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室上性心動過速

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室上性心動過速,簡稱室上速。主要包括陣發性室上速、自律性房性心動過速和非陣發性交界性心動過速。陣發性室上速是一種陣發性快速而規則的異位心律。其特點是突然發作突然停止。發作時,病人感覺心跳得非常快,好像要跳出來似的,很難受。發作時心率每分鐘150~250次,持續數秒、數分鐘或數小時,數日。有時當醫生趕到,病人已終止發作了。心慌可能是唯一的表現,但如果有冠心病或其他心臟病史,就可能出現頭暈、乏力、呼吸困難、心絞痛、暈厥、心電圖檢查有心肌缺血的改變。多數情況下,房室旁道的存在,或房室結功能上的傳導性和不應性的差異是其發生的基礎。

1 室上性心動過速 -病因

室上性心動過速室上性心動過速

室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征,房室結雙通道佔30%,其它包括冠心病、原發性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等。室上性陣發性心動過速常伴有各種器質性心臟病,冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形心臟手術以及Q-T間期延長綜合征。誘因包括運動過度、疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

2 室上性心動過速 -發病機理

1、折返性SVT,可分為以下幾種類型:
(1)房室結折返性心動過速(atrioventricularnodereentrytachycardia,AVNRT)是有房室結具有快慢兩條或多條傳導通路引起的折返而發生心動過速的。

室上性心動過速室上性心動過速發病機制

(2)房室折返性心動過速(atrioventricularreentrytachycardia,AVRT)是由於房室之間除有正常的傳導通路之外,還存在旁道(accessorypathways),從而形成折返。根據旁道的不同該型還可分為以下幾型:
①典型預激綜合征(Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W綜合征)是有位於房室溝的Kent束參與的折返環引起的心動過速。其中有90%的為由房室結順傳,而由旁道逆傳,有10%的為相反的反向,出現寬大的QRS波。
②隱匿性預激綜合征(concealedpreexcitation):是指房室旁道只有逆傳功能而無前傳功能。
③短PR綜合征:是由連接竇房結與房室束遠端的旁道即James束參與的折返環引起的心動過速。由於竇房結的激動越過房室結的下端與房室束相連,故PR間期短。
④異型預激綜合征:是由連接房室結或房室束與心室的旁道即Mahaim束參與的折返環引起的心動過速。但近年來電生理研究發現,在右房側壁與右束支之間有一旁道,稱房束支,亦屬於此種類型。
⑤持久性交接性心動過速(permanentjunctionalreciprocatingtachycardia,PJRT):是近年來發現在室間隔右後部與心房下部冠狀竇附近存在有遞減性逆向傳導的隱匿旁道而引起的心動過速。多為順傳型折返,激動在旁道逆傳非常緩慢,RP間期明顯延長,又稱長RP心動過速,多呈持續性發作,故又稱持久性交接性心動過速。
(3)竇房結折返性心動過速(sinusnodereentrytachycardia,snrt)激動在竇房結或竇房結與心房連接處折返形成心動過速。其在兒童中非常少見,發作時類似於竇性心動過速,但具有突發突止的特點。應用β受體阻止劑非常有效終止發作。
(4)房內折返性心動過速(IART):是房內傳導束或心房肌縱向功能分為兩條途徑,構成房內折返途徑。異位的P波易見,頻率110-170次/分。
室上性心動過速室上性心動過速
2、自律性增高性室上性心動過速,可分為以下幾型:
(1)房性異位性心動過速(artialectopictachycardia,AET):是由於心房潛在的異位節律點自律性增高所致。(2)交接性異位心動過速(junctionalectopictachycardia,JET):房室交接區異位起播點自律性增高,頻率超過交接區自身固有頻率而形成。
(3)非陣發性房室交接性心動過速:交接區內起搏點自律性增高所致,又稱交接性自律性心動過速,較為少見。

3、并行心律性室上性心動過速:心臟內存在與主導節律點並存的異位節律點,當其外出阻滯消失和自身固有頻率高於主導節律的頻率時,異位搏動即可連續出現形成并行心律性心動過速。

4、其他類型的室上性心動過速:
(1)慢性房性心動過速:產生機製為激動為在房內折返,也可能為房性異位灶,較少見。
(2)紊亂性房性心律:又稱多源性房性心動過速(multifocalatrialtachycardia)發病機制可能為心房內多個異位節律點自律性增高,或由於心房肌生理性或病理性的不應期不均衡致激動在心房內形成微折返。很少見。
(3)短陣性室上性心動過速:指早搏連續出現三次以上或短陣發作持續20秒以上。其發病機制同早搏,依起源不同分為房性及交接性。

3 室上性心動過速 -臨床表現

1、室上性心動過速常見於無器質性心臟病

室上性心動過速胸悶
者,亦可見於風心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進、心肌病及預激綜合征者。伴有房室傳導阻滯的陣發性室上性心動過速多見於洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時。

2、發作特徵為突然發作與突然終止,心率常在160~250/min,室上性者心律絕對規則,而室性者可有輕度不齊,刺激迷走神經的機械方法和藥物對室上性者常可奏效。

3、多數有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等,持續發作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛,心肌梗死。扭轉型室性心動過速常呈短陣反覆發作,可引起反覆暈厥或抽搐。

4 室上性心動過速 -輔助檢查

心電圖
1、QRS波群正常,心律規整,P'波形態異常,P'-R>0.12秒者為房性;有逆行的P'波或P'-R<0.12秒者為房室交接處性。多數情況下因心率過快,P'波與T波融合,無法辨認,故統稱為陣發性室上性心動過速。當伴有預激綜合征、心室內差異傳導、或束支傳導阻滯,則QRS波群寬大畸形。
   

室上性心動過速室上性心動過速心電圖

2、伴有房室傳導阻滯的陣發性室上性心動過速,其心電圖表現:①P波為房性或房室交接處性P'波,心房率在100~230/min,有明顯的不整。②不同程度的房室傳導阻滯:室律規整時,房室傳導比例在2:1~4:1;室律不規整時,房室傳導比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室傳導阻滯。

5 室上性心動過速 -診斷

室上性心動過速常常表現為,突然發作心率增快至每分鐘150-250次,可能持續數秒數小時或數日。心悸可能是唯一的癥狀,但如有心臟病基礎或心率超過每分鐘200次,可能表現無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。室性陣發性心動過速可出現呼吸困難,心絞痛、低血壓、少尿和昏厥其診斷主要靠以下幾點:

1、室上性心動過速常見於無器質性心臟病者,亦可見於風心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進、心肌病及預激綜合征者。伴有房室傳導阻滯的陣發性室上性心動過速多見於洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時。

2、發作特徵為突然發作與突然終止,心率常在160~250/min,室上性者心律絕對規則,而室性者可有輕度不齊,刺激迷走神經的機械方法和藥物對室上性者常可奏效。

3、多數有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等,持續發作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛,心肌梗死。扭轉型室性心動過速常呈短陣反覆發作,可引起反覆暈厥或抽搐。

4、心電圖

⑴QRS波群正常,心律規整,P'波形態異常,P'-R>0.12秒者為房性;有逆行的P'波或P'-R<0.12秒者為房室交接處性。多數情況下因心率過快,P'波與T波融合,無法辨認,故統稱為陣發性室上性心動過速。當伴有預激綜合征、心室內差異傳導、或束支傳導阻滯,則QRS波群寬大畸形。

⑵伴有房室傳導阻滯的陣發性室上性心動過速,其心電圖表現:
①P波為房性或房室交接處性P'波,心房率在100~230/min,有明顯的不整。
②不同程度的房室傳導阻滯:室律規整時,房室傳導比例在2:1~4:1;室律不規整時,房室傳導比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室傳導阻滯。

6 室上性心動過速 -鑒別診斷

室上性心動過速室上性心動過速的鑒別診斷
1、竇性心動過速:一般心率很少超過150次/分且受呼吸運動及體位影響心電圖可見竇性P波出現可助鑒別。
2、房撲及房顫:心電圖可助鑒別。
3、陣發性室性心動過速:
(1)連續3次以上快速的室性早搏,QRS波群畸形時間≥0.12秒頻率規則或略不規則。
(2)竇性P波與QRS無關,呈房室分離P波頻率較慢埋於QRS波群內故不易發現。
(3)有時見心室奪獲和心室融合波,心室奪獲的QRS波群形態接近正常,偶有1:1室房逆行傳導,QRS波群後有P`波併兼有不同程度的室房傳導阻滯,壓迫頸動脈竇心率不變。常見於冠心病特別是急性心肌梗塞等有器質性損傷心臟病患者。心電圖可有室性心動過速特徵性改變可助鑒別。
4、陣發性房性心動過速:
(1)持續3次以上快速而規則的心搏其P波形態異常。
(2)P-R間期>0.12s。
(3)QRS波群形態與竇性相同。
(4)心房率每分鐘160-220次。
(5)有時P波重疊於前一心搏的T波中,而難以認出可伴有一或二度房室傳導阻滯。
5、陣發性交界區性心動過速:
(1)連續3次或3次以上房室交界區過早搏,動頻率每分鐘160-250次,節律規則。
(2)P`波和QRS波群形態具有前述房室交界處性早搏的特徵,P`波可在QRS波群前中或后,呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向傳導阻滯。同時或不同時都可出現房室分離。

7 室上性心動過速 -治療

1、發作期的治療:
(1)刺激迷走神經方法;潛水反射、刺激咽部、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等令其終止發作。
(2)升壓葯:苯腎上腺素或甲氧胺,收縮壓≯20.8~23.4kPa為度,一旦心動過速終止,則停用藥。
(3)洋地黃類葯。

室上性心動過速室上性心動過速

(4)心得安:嚴重房室傳導阻滯,哮喘及心衰者禁用。
(5)異搏定:該葯起效快,5分內轉復率92~96%。副作用為血壓下降,心臟驟停、房室傳導阻滯。應備有10%葡萄糖酸鈣,以拮抗其嚴重不良反應,小嬰兒慎用。
(6)心律平:該葯起效快,轉復率高,較安全。
(7)ATP:開始劑量宜小,尤其是年長兒。
(8)食道調搏和電擊復律。
2、根治方法:上述治療只是暫時的,一旦停用抗心律失常藥物,則可再發心動過速,可用下述方法。
(1)射頻消融術:經導管射頻消融術相對安全,對心臟的損傷較小。一般說來,6歲以上的兒童可接受此治療技術,是目前根治陣發性室上速相對安全而有效的方法。
(2)外科治療:
手術指征:常規抗心律失常葯治療效果差;房顫伴快速心室反應者;需進行心臟手術者。

8 室上性心動過速 -預防

1、應避免發作的誘因誘因包括運動、過度疲勞、情緒激動妊娠、飲酒或吸煙過多等。

2、應注意此病在沒有根治前不能從事特殊職業如駕駛、潛水等,以免突然發病時出意外情況。

9 室上性心動過速 -相關詞條

心肌梗塞預激綜合征心律失常心房撲動心室撲動
主動脈瓣狹窄心絞痛限制型心肌病心臟驟停擴張型心肌病
感染性心內膜炎心力衰竭陣發性室上性心動過速高血壓病毒性心肌炎
主動脈瓣關閉不全肺水腫原發性醛固酮增多症皮質醇增多症腦出血

10 室上性心動過速 -參考資料

1、http://jbk.39.net/keshi/neike/xxgnk/diff/49023.html

2、http://jbk.39.net/keshi/neike/xxgnk/cause/49023.html

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