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室性心律失常

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室性心律失常指起源於心室的心律紊亂,是常見的心律失常,包括室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)等。室速,尤其是合併器質性心臟病的室速通常是可導致室顫、猝死等嚴重後果的心律失常,要及時明確診斷,判斷室速的原因、誘因及對預后的影響並及時處理。老年人群中室性心律失常的發生情況,就象器質性心臟病一樣隨年齡而增加。

1 室性心律失常 -疾病分型與描述

  (一)室性早搏(室早)

  老年人室早的發生率為70%—80%。室早數目隨增齡而增加,但複雜性室早並不相應增多,較高級別室早(Lown分級)的老年人心電圖異常檢出率較高。常伴心肌肥厚、梗死等異常表現。室性早搏作不同情況下具有完全不同的臨床意義和預后,與有無器質性心臟病、心臟病種類和心功能狀況等有關。

  (二)室性心動過速(室速)

  室性心動過速(ventricular tachycardia)簡稱室速,常見於AMI、室壁瘤、心衰、電解質紊亂及藥物中毒等情況。尖端扭轉型室速是由於心室復極離散度增大引起多環路折返或折返不規則所致。多見於低鉀、奎尼丁、胺碘酮、三環類抗抑鬱葯中毒。

  (三)心室撲動與心室顫動 心室撲動與顫動(ventricular flutter and ventricular fibrillation)常見於缺血性心臟病。此外,抗心律失常藥物,特別是引起QT間期延長與尖端扭轉的藥物,嚴重缺氧、缺血、預激綜合征合併房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動與顫動為致命性心律失常。

2 室性心律失常 -臨床表現

  一、室性早搏(室早)

  室性期前收縮常無與之直接相關的癥狀;每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發程度不直接相關。患者可感到心悸,類似電梯快速升降的失重感或代償間歇後有力的心臟搏動。

  聽診時,室性期前收縮后出現較長的停歇,室性期前收縮之第二心音強度減弱,僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波。

  心電圖的特徵如下:

  1.提前發生的QRS波群,時限通常超過0.12秒、寬大畸形,ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。

  2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期(稱為配對間期)恆定。

  3.室性期前收縮很少能逆傳心房,提前激動竇房結,故竇房結衝動發放節律未受干擾,室性期前收縮后出現完全性代償間歇,即包含室性期前收縮在內前後兩個下傳的竇性搏動之間期,等於兩個竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間,不產生室性期前收縮后停頓,稱為間位性室性期前收縮。

  4.室性期前收縮的類型 室性期前收縮可孤立或規律出現。二聯律是指每個竇性搏動後跟隨一個室性期前收縮;三聯律是每兩個正常搏動后出現一個室性期前收縮;如此類推。連續發生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。同一導聯內,室性期前收縮形態相同者,為單形性室性期前收縮;形態不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

  5.室性并行心律(ventricular parasySTole) 心室的異位起搏點規律地自行發放衝動,並能防止竇房結衝動人侵。其心電圖表現為:①異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恆定;②長的兩個異位搏動之間距,是最短的兩個異位搏動間期的整倍數;③當主導心律(如竇性心律)的衝動下傳與心室異位起搏點的衝動幾乎同時抵達心室,可產生室性融合波,其形態介於以上兩種QRS波群形態之間。

  二、室性心動過速(室速)

  室速的臨床癥狀輕重視發作時心室率、持續時間、基礎心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續性室速(發作時間短於30秒,能自行終止)的患者通常無癥狀(圖3-3-24)。持續性室速(發作時間超過30秒,需藥物或電復律始能終止)常伴有明顯血流動力學障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。 聽診心律輕度不規則,第一、二心音分裂,收縮期血壓可隨心搏變化。如發生完全性室房分離,第一心音強度經常變化,頸靜脈間歇出現巨大a波。當心室搏動逆傳並持續奪獲心房,心房與心室幾乎同時發生收縮,頸靜脈呈現規律而巨大的a波。

  三、心室撲動與心室顫動

  臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

  伴隨急性心肌梗死發生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發性心室顫動,預后較佳,搶救存活率較高,複發率很低。相反,非伴隨急性心肌梗死的心室顫動,一年內複發率高達20%~30%。

  心室撲動與顫動的治療參閱本篇第四章「心臟驟停與心臟性猝死」。

3 室性心律失常 -治療方案

  對室早患者應在病因治療基礎上,使用利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等藥物,減少室早的級別和數目,以降低猝死的危險性,對於良性室早,無正者通常不須抗心律失常藥物治療,有癥狀且影響生活和工作者可選用副作用較小的抗心律失常葯如美西律、β受體阻滯劑、目的在於減輕癥狀而不是完全消除室早。對室速患者治療除針對病因(補鉀、停葯)外,首選25%硫酸鎂1-2g靜注,奏效後繼以1mg/min靜滴,連用12-48/h。異丙腎上腺素曾作為首選藥物(0.5mg/500ml靜滴),因用量過大可導致室顫現已少用,若藥物治療無效,可用食管心房調搏或歷史心內膜起搏,通常起搏頻率為100/min,多能控制室速。室速發作時伴低血壓、昏厥者,應立即進行電擊非律繼以利多卡因靜滴維持。如發作時無血液動力學改變,立即靜注利多卡因50-75mg,2min后無效再用50mg,繼以1-4mg/min靜滴維持。利多卡因無效可用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮、溴苄胺等藥物治療。

4 室性心律失常 -疾病護理措施

  (一)一般護理 

  1.休息。病人心律失常發作引起心悸、胸悶、頭暈等癥狀時應保證病人充足的休息和睡眠,休息時避免左側卧位,以防左側卧位時感覺到心臟搏動而加重不適。

  2.飲食。給予富含纖維素的食物,以防便秘;避免飽餐及攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。

  (二)病情觀察。連接心電監護儀,連續監測心率、心律變化,及早發現危險徵兆。及時測量生命體征,測脈搏時間為1分鐘,同時聽心率。病人出現頻發多源性室性期前收縮、RonT室性期前收縮、室性心動過速、二度II型及三度房室傳導阻滯時,及時通知醫生並配合處理。監測電解質變化,尤其是血鉀。

  (三)搶救。配合準備搶救儀器(如除顫器、心電圖機、心電監護儀、臨時心臟起搏器等)及各種抗心律失常藥物和其他搶救藥品,做好搶救準備。

  (四)用藥。護理應用抗心律失常藥物時,密切觀察藥物的效果及不良反應,防止毒副反應的發生。

  (五)介入治療的護理。向病人介紹介入治療如心導管射頻消融術或心臟起搏器安置術的目的及方法,以消除病人的緊張心理,使病人主動配合治療。並做好介入治療的相應護理。

5 室性心律失常 -用藥安全

  1、生活中隨時準備一個氧氣瓶;

  2、戒煙、戒酒非常重要。

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