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宮腔鏡電切術

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1 宮腔鏡電切術 -簡介

一、經宮頸子宮內膜切除術(TCRE)
對保守性激素治療和D&C無反應的難治性子宮出血,以往的處理方法是子宮切除,美國紐約州健康部門統計每年作35,000例子宮切除術,其中10%-15%是因月經異常施術,並無明顯的器質性病變。雖然子宮切除是根除癥狀的方法,但手術侵入腹腔,需住院數日,活動明顯受限,並可能罹患病率。自20世紀80年代起,經宮頸子宮內膜切除術(transcervical resection of endometrium, TCRE;transcervical hysteroscopic endometrial ablation, EA)合理地替代了子宮切除術。

2 宮腔鏡電切術 -適應證


久治無效的異常子宮出血,排除惡性疾患。
子宮8~9周妊娠大小,宮腔10~12cm。
粘膜下肌瘤4~5cm。請見下圖。
無生育要求。

3 宮腔鏡電切術 -禁忌證


.宮頸瘢痕,不能充分擴張者。
子宮屈度過大,宮腔鏡不能進入宮底者。
生殖道感染的急性期。
心、肝、腎功能衰竭的急性期。
對本術旨在解除癥狀,而非根治措施無良好心理承受力者。

4 宮腔鏡電切術 -手術步驟


切除子宮內膜按一定的程序進行,首先用垂直電切環切割宮底部,此處最難切,又易穿孔,因此必須小心從事。
處理完宮底,即用90°切割環,先將電切環推出鏡鞘伸至遠處,然後按切除深淺或長短距離要求,由遠及近地作平行方向切割,先行帶鞘回拉順行切除,然後緩慢放鬆手柄彈簧,電切環移入鏡鞘內,再放開踏腳,將組織完全切割下來。對於初學者,切割環的移動限制在2.5cm以內,自9點開始反時針方向系統切割子宮內膜,首先切凈上1/3,之後中1/3,如做全部子宮內膜切除,則切除下1/3直至宮頸管。技術十分嫻熟時,亦可用帶鞘回拉法順行切割,即通過移動電切鏡增加切割的長度,自宮底部開始到子宮峽部,每次將切除的組織條立即帶出。
切除的深度取決於子宮內膜的厚度,目的是切至內膜下2~3mm的淺肌層,此深度足以切凈除擴展極深者外的全層子宮內膜,又不致切到較大的血管。將切除的子宮內膜肌條送作組織病理學檢查。
宮腔排空后,放回電切鏡,加大宮內壓,檢查盲區和盲點有無殘留內膜,降低宮內壓,有無大的出血點,前者需切除,後者用切割環或滾球電極電凝。
全部切除包括全部宮腔和上端宮頸管。部分切除是宮腔上2/3全層厚度內膜的切除,留下未處理的內膜邊緣,寬度近1cm,位於子宮峽部。常規行部分切除者怕全部切除引起宮頸狹窄,如宮腔內還有功能性內膜,則可繼發宮腔積血,臨床所見積血多在底部,而非峽部,因此,除希望術后仍有月經外,無必要行部分切除。
TCRE手術時切割環的高頻電熱作用,切割后的子宮內壁受熱脫水,皺縮,子宮內壁由線狀強回聲變為3~4mm寬的強回聲光帶,當切割深度達肌層時,約在切割后15~40min,強回聲光帶逐漸消失。功能失調性子宮出血的患者,當切割深度僅限於粘膜層時,形成的強回聲光帶迅速消失。術中觀察強回聲光帶是否完整是防止漏切的重要指征。觀察強回聲光帶的持續時間是提示切割深度的超聲指征。密切監視切割器的位置,防止電切環緊頂或穿出宮壁。當強回聲光帶的外緣達肌層深部時,提示術者停止局部切割,可有效地預防子宮穿孔。
4. 術后注意事項
術后診斷腺肌病者需用藥物治療,如內美通、丹那唑、GnRH-a類藥物三個月,用丹那唑、內美通者用藥一個月後需化驗肝功能,若有異常停服。
術后2個月有少量出血,排液均為正常現象,若過多可隨診。
術后第3個月如有出血則為月經。
術后第1、3個月到門診複查,以後每半年複查一次。
本術有一定避孕效果,但和所有節育措施一樣,有很少的失敗率,故有異常情況請速來診。不屬於計劃生育範圍。
術后禁房事2個月。
5. TCRE術的評價
縱觀五年來各國報道,TCRE和EA術成功的定義是治療后月經量較少到正常量、少量、點滴量甚至無月經。其成功率約90%~95%,隨著時間的延長,複發或因症切除子宮者略有增加。複發者除外子宮內膜癌后,可行第2或第3次手術,最終90%的病例可避免子宮切除。TCRE只要病例選擇恰當,成功率幾乎100%,臨床滿意率每年輕微下降,再次手術率為6.6%。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)


1976年Neuwirth和Amin首次報道應用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術,如今宮腔鏡切除粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤在婦科已發展為成熟的手術。與子宮切除和經腹剔除肌瘤相比,宮腔鏡切除粘膜下肌瘤具有許多優點,首先是此術不開腹,明顯縮短了術后恢復的時間,小的肌瘤可以在門診進行;其次是子宮無切口,極大地減少了日後剖宮產機率;最後是手術的預后可以與傳統的開腹手術相媲美。
1.適應證
有癥狀的粘膜下肌瘤,內突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。
月經過多或異常出血。
子宮限於10周妊娠大小,宮腔限於12cm。
粘膜下或內突壁間肌瘤的大小,一般限於5cm以內。
子宮無癌變。
深埋於肌層內的粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤有時需作兩次以上手術始能完成。脫垂於陰道的粘膜下肌瘤,其大小或蒂的粗細不限。
2. 禁忌證
宮頸瘢痕,不能充分擴張者。
子宮屈度過大,宮腔鏡不能進入宮底者。
生殖道感染的急性期。
心、肝、腎功能衰竭的急性期。
對術后出血癥狀緩解,但肌瘤可以再發無良好心理承受力者。
3. 術前準備
術前藥物預處理 達菲林3.75mg肌注,1次/28天,連用3-6個月。最後一次用藥后3-6周內手術
肌瘤未脫出於宮頸管者,手術前晚行宮頸擴創術。消炎痛栓100mg塞肛,30min後置宮頸擴張棒或海藻棒。
4. 手術時期的選擇及麻醉同TCRE。
5. 手術步驟
首先進行宮腔鏡檢查,在B超介入下仔細檢查宮腔內肌瘤的部位和根蒂部狀態。再根據肌瘤類別進行手術。先用環形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管,可減少術中出血,再伸出電切環置於需切除組織的遠側,啟動踏腳,在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧,切割組織,電切環移入鏡鞘內,再放開踏腳,取出組織。對於2cm以下的小肌瘤,重複此操作,分次片狀切割瘤體,使肌瘤體積縮小,肌瘤即可完全切除。對較大的肌瘤可採取切割、鉗夾、擰轉、牽拉、娩出的五部手法取出。術中給縮宮素靜脈點滴,以及手術操作可增加粘膜下肌瘤的突出程度,甚至使一些壁間肌瘤向宮腔內突出,變成粘膜下肌瘤而有可能切除。
對於有蒂粘膜下肌瘤,首先切割縮小甚至切斷瘤蒂部,然後鉗夾取出。如肌瘤較大或因表面光滑無法鉗夾取出,需切割瘤體,縮小體積。注意最好於瘤體上切割凹槽,以便於鉗夾。
對於無蒂粘膜下肌瘤,需在超聲波的嚴密監視下,用9mm的環形電極沿著肌瘤底部的被膜逐步切開。可利用鏡體的先端,一邊壓迫肌瘤,一邊鈍性剝離肌層。切除到一定程度時,即可用肌瘤鉗抓住肌瘤,一邊觀看超聲波圖像,一邊擰轉,牽拉使肌瘤脫離子宮壁,重複鉗夾和切割操作,切除肌瘤。對於突出度<20%的肌瘤,開始切割后,肌瘤可向子宮腔內突出,而能完全切除。如果不能完全切除時,可用9mm電切鏡將已突出於腔內的肌瘤,及肌層內殘留的肌瘤切除5mm以上。手術后2~3個月宮腔鏡複查,可再次行TCRM術,將又突出於子宮腔內的肌瘤完全切除。
對於多發粘膜下及壁間肌瘤,一次儘可能多的切除肌瘤,術終放置宮內節育器,兩月後取出。
宮頸肌瘤均有包膜,從宮頸管脫出者,可用環形電極切斷瘤蒂完整取出或切開包膜完整擰出。埋入宮頸組織間的肌瘤,只要能捫清其輪廓,用環形電極從包埋組織最薄處進刀,切抵肌瘤后,適當延長切口,自包膜內將肌瘤完整剝出。肌瘤取出后瘤床一般不出血,如瘤床較大或宮頸外形不整,可用可吸收腸線縫合。宮頸管內的無蒂性粘膜下肌瘤,因宮頸管壁已經變得很薄,極易造成穿孔。
直徑6cm以上的大肌瘤,術前需用GnRH-a預處理。
注意手術時間應限制在1小時內,灌流液吸收量在2000ml內,避免TURP綜合症的發生。
術后檢視宮腔,電凝出血點止血,出血較多可於宮腔內放置氣囊導尿管壓迫止血,注生理鹽水15-40ml,4~6小時取出。同時用宮縮劑、止血劑等。
6. TCRM術的評價
已出版的文獻均肯定了TCRM術的有效性,短期隨訪的結果,無論單純切除肌瘤,還是同時去除了子宮內膜,90%以上的過量出血得到控制。術后肌瘤殘留若無嚴重出血和劇痛者,3個月後隨訪,約50%消退或脫落,必要時」補切除「。TCRM的遠期隨訪中,單純切除粘膜下肌瘤者22.3%出現異常子宮出血,16.1%需進一步手術。相反地,切除粘膜下肌瘤同時去除子宮內膜者,22.5%出現異常子宮出血,但僅8.1%需進一步手術。術后肌瘤複發率約7.5%,如病人無生育要求,最確切的治療方法,應考慮子宮切除。2000年Romer等報道TCRM>3cm和/或肌壁間肌瘤或有繼發貧血者,都適合術前應用GnRH-a,應用的目的不僅是為了使子宮內膜薄化,也為了縮小肌瘤體積,減少肌瘤血管。未用GnRH-a的肌瘤切除失敗率高,尤其是大的肌壁間肌瘤。
TCRM術後生育問題,各家報告不一,難以進行比較。March,Valle,Hallez相繼報道宮腔鏡電切或激光切除粘膜下肌瘤術后的分娩率大於50%。鑒於一些病人TCRM后肌瘤會再發,Neuwirth指出以妊娠為目的的病人,應在術后6~8周內試行妊娠,因為肌瘤的再生長是不可預測的。Bernard等報道術後分娩率與粘膜下肌瘤的體積,位置無關,無壁間肌瘤者術後分娩率高,且手術至分娩的時間較有壁間肌瘤者明顯縮短。Giatras 等認為對不育婦女,TCRM是替代經腹剔除粘膜下肌瘤和促進妊娠的有效方法。1999年Varasteh等的報道認為TCRM術增進生育能力,雖然作大的肌瘤會去除大面積子宮內膜,其對生育的好處大於危險。 宮腔鏡子宮內膜息肉摘除術


子宮內膜息肉是異常子宮出血和不育症的常見原因。通常的治療方法是盲目的刮宮術,但常遇到無法去除的問題。
TCRP是在直視下進行操作,可「有的放矢」的鉗抓和從根蒂部切除息肉。對無蒂息肉,常使用環形電極切除,並且不損傷周圍正常內膜。無論使用何種方法,必須確保完整切除根蒂,以免日後複發。
1. 適應證
切除有癥狀的子宮內膜息肉,除外息肉惡性變。
2. 禁忌證
宮頸瘢痕,不能充分擴張者。
子宮屈度過大,宮腔鏡不能進入宮底者。
生殖道感染的急性期。
心、肝、腎功能衰竭的急性期。
3. 術前準備
手術前晚行宮頸擴創術。消炎痛栓100mg塞肛,30min後置宮頸插擴張棒或海藻棒。術晨禁食,不排尿,以便於術中B超監視。
4. 手術時期的選擇及麻醉
同TCRE,TCRP手術時間短,可靜脈麻醉。若預計手術時間較長,可連續硬膜外麻醉。
5. 手術步驟
首先進行宮腔鏡檢查,明確息肉數目、大小、根蒂部位。
對於多發息肉也可切割部分息肉後用負壓吸引器吸取內膜及息肉,被覆在息肉表面的內膜被吸去,只剩下息肉的間質組織,體積及橫徑明顯縮小,根蒂顯露,便於切割。
切除組織表面有粗大血管時,應先電凝血管,再切割組織。
術后檢視宮腔,電凝出血點止血,出血較多可於宮腔內放置氣囊導尿管壓迫止血,給抗生素,排空宮腔殘留物,同時用宮縮劑、止血劑。
放置氣囊導尿管4~6小時應取出。
6. TCRP術的評價
TCRP術是唯一能夠看清息肉蒂,自其根部切除的方法,並能對宮內佔位性病變進行鑒別診斷。 Reslova等研究245例TCRP術后內膜息肉複發的高危因素,認為TCRP是治療子宮內膜息肉可供選擇的一種方法,切除基底層可預防其持續存在及複發。Herman報告270例宮腔鏡手術,隨訪4年,TCRP 術僅4.6%需二次手術。Bacsko和Major報告1,900例宮腔鏡檢查中發現163例子宮內膜息肉,第一次D&C只發現了22%,第二次發現6.6%,163例全部宮腔鏡切除,手術指征55%為子宮出血,25%有異常超聲圖像,15%不孕。術中2例子宮穿孔。切除組織病理學檢查結果令人驚訝,因為22例為增生期子宮內膜,17例子宮內膜增生,子宮肌瘤和無激素反應各5例,子宮內膜炎、子宮腺肌病、萎縮性子宮內膜和癌前病變各1例,他們認為雖然宮腔鏡檢查結果假陽性率高,如欲達到微創手術和保留器官的目的,TCRP術是有價值的。近年Varasteh等報道23例不孕婦女宮腔鏡檢查發現有子宮內膜息肉,患者年齡<45歲,不孕>12個月,術后隨訪>18個月,TCRP術后妊娠與活胎率明顯高於不孕而宮腔鏡檢查提示宮腔正常者,結論認為TCRP術可增進有子宮內膜息肉不孕症患者的生育力。 宮腔鏡子宮縱隔切除術


子宮縱隔是非常常見的子宮畸形,Zabak等回顧分析提示子宮縱隔的生殖預后最差,早期流產率高,反覆流產和過期流產發生率增加,生殖失敗和產科併發症增加。子宮縱隔似乎並非不孕的因素,而在原因不明的繼發不孕症中顯著增高。如今宮腔鏡手術已經替代了傳統的開腹手術,被譽為治療子宮縱隔的標準術式。宮腔鏡子宮成型術改善了子宮縱隔的產科預后,其優點為操作容易,病率低,避免了子宮切除的不良後果,例如粘連。TCRS術的適應證是有自然流產史兩次以上,術后減少到15%。不孕婦女還需要腹腔鏡診斷,以評估子宮縱隔的類型與處理並存的盆腔病變。
1. 適應證
有癥狀的子宮完全縱隔、不完全縱隔和不全雙角子宮。
2. 術前準備
手術應在月經乾淨后3~7天施術,手術一般在腹腔鏡明確診斷和監護下進行。術前一日下午4點口服液體石蠟30ml,術前晚餐進半流食,晚7點放置宮頸擴張棒,術晨禁食水。手術當日應預防應用抗生素。
3. 手術步驟
有條件者先行腹腔鏡檢查,了解患者子宮位置,大小,宮底凹陷情況,併除外雙子宮,雙角子宮、單角子宮和殘角子宮,如為雙子宮、雙角子宮、單角子宮和殘角子宮則不再繼續進行宮腔鏡手術。
術者在B超監護下向膀胱內注入適量的液體以便獲得清晰的子宮B超圖像,助手將灌流液導管、像頭、電纜線表面用75%酒精擦拭兩遍后,安裝在宮腔電切鏡的手柄上。
切除子宮不全縱隔先觀察縱隔形狀,位置,子宮內膜較厚視野不清時,可先吸宮薄化子宮內膜。應用環形電極切割縱隔,切割時先將電切環放到縱隔的一側,在B超監護下橫行切向對側,下一刀再由對側切回。應注意穿透深度及電極的方向,左右對等進行切割,注意觀察宮腔的對稱性,避免一側切除過深,導致子宮腔變形。切至縱隔基底部時,必須十分注意,切勿切割過深,傷及子宮底,必要時以針狀電極劃開縱隔與前後宮壁交界處,以最大限度恢復宮腔正常形狀,如有出血,可進行選擇性的電凝止血。
切除子宮完全縱隔完全性子宮縱隔只需切除宮體部分的縱隔,術時可在一側宮腔內放置一根4mm的Hegar擴宮器,或用球囊放入一側宮腔,由對側宮腔的內口上方對向Hegar 擴宮器或球囊,切通縱隔,然後取出擴宮器或球囊繼續手術,後續步驟與切除子宮不全縱隔相同。
切除雙宮頸並子宮完全縱隔手術方法與宮腔電切鏡切除子宮完全縱隔基本相同,手術不破壞子宮的雙宮頸結構,注意保留宮頸內口上方0.5cm~1.0cm內的組織。
術終將物鏡退至子宮頸內口處,觀察子宮腔的對稱性,放置IUD。
4. 注意事項:
宮腔內放置的IUD於術后兩月後取出,同時行宮腔鏡檢查以了解宮腔內情況,必要時再次補切殘存縱隔。
術后應用人工周期治療3個月。
5. TCRS術的評價
宮腔鏡治療有癥狀子宮縱隔的效果等於或優於傳統的開腹子宮成形術,患者不經歷開腹術和子宮切開術,減少了盆腔粘連和相應的疼痛,無體力活動受限,並減少了費用。Fedele等的經驗TCRS術后4周即可妊娠,且並不需要行選擇性剖宮產。TCRS術后妊娠有子宮破裂的危險,Creainin和Chen報告1例TCRS術時宮底穿孔,術后雙胎妊娠,剖宮產時見宮底部有7cm的缺損。Howe報告1例29歲婦女,TCRS術時有小的宮底穿孔,妊娠33周子宮破裂,新生兒死亡,母親罹患病率。Gabriele等報道1例在複雜的TCRS術后妊娠,用前列腺素E2引產子宮破裂,急診剖宮產。2年後B超檢查見在相當原剖宮產子宮撕裂處有子宮肌壁病損。認為複雜的TCRS術后①妊娠不宜用PGE2引產,②超聲能探查子宮壁的病變。Assaf認為TCRS術的關鍵問題是醫生的技術和術中的照顧,精湛和小心的手術術后妊娠率很高。
子宮縱隔伴有宮腔疾患者可同時治療,手術時先治療宮腔疾患,然後再進行子宮縱隔切除,這樣可以獲得一個更良好的宮腔對稱視覺效果。有時也可以先行切除子宮縱隔以形成單一宮腔,然後再切除宮腔內病變。
關於術前藥物預處理的問題,Romer報道術前用GnRHa與未用者比較,手術時間、灌流液差值、併發症、術后解剖學結局和妊娠率均無差異。故認為一般不需要GnRHa預處理,手術必須在周期的增生期進行。
腔鏡是手術治療有癥狀子宮縱隔的良好監護手段,並可檢查輸卵管及腹膜病變。B超也可用於監護,由於術者在切割縱隔過程中子宮不斷移動,將B超的掃查探頭放於宮腔鏡或電切鏡同一平面,並於術中連續追蹤手術鏡比較困難,找到適合觀察子宮壁和子宮縱隔的平面也不容易,但在腹腔鏡禁忌或不宜採用時,術中B超監護可加強TCRS術的安全性。超聲監護還可發現卵巢明顯增大或卵巢囊腫,但與腹腔鏡比較,它不具備同時檢查盆腔結構和處理盆腔病變的優點。
Grimbizis等認為TCRS術可用以治療有癥狀的患者,同時也可對無癥狀作為預防性手術,以改善成功妊娠的機會。宮腔鏡宮腔粘連切除術


宮腔粘連由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起,創傷經常發生在產後或流產後1~4周因過量出血需刮宮者。在此易感期,任何創傷都可引起子宮內膜基底層的脫落,導致子宮壁互相粘著,形成永久性的粘連,子宮腔變形和對稱性消失。罕見情況下,腹部子宮成型或肌瘤剔除術縫合錯位,術后可引起宮腔粘連。IUA可能引起痛經,干擾正常生育和月經模式,其治療方法為手術分離或切除粘連。過去通常採用盲視法,如刮宮、探針和擴張棒分離宮腔粘連等,如此盲目的宮腔粘連分離,不僅不能獲得滿意的臨床效果,術后妊娠結果也令人失望。也有通過子宮切開術,在直視下進行粘連分離,這些方法術後效果不佳,現多已摒棄。宮腔鏡宮腔粘連切除術TCRA是在直視下有針對性的分離或切除宮腔粘連,使患者術后恢復正常月經周期,改善與提高妊娠及分娩結果,因而已成為治療宮腔粘連的標準方法。
1. 適應證
有癥狀的宮腔粘連患者。
2. 手術步驟
有條件者腹腔鏡監護,了解患者子宮位置,大小,如發現盆腔粘連情況,則一併行腹腔鏡盆腔粘連松解術。
術者在B超監護下向膀胱內注入適量的液體以便獲得清晰的子宮B超圖像。
置入宮腔電切鏡,先觀察粘連形狀,位置,對膜樣粘連只需用診斷性宮腔鏡的尖端推壓進行分離,不一定需要擴張宮頸,此法適用於新鮮粘連或陳舊的宮頸內口粘連。對波及宮底和宮腔兩側壁的陳舊、複雜粘連,則需要在宮腔鏡下用微型剪、電切環切除之。對於宮腔形狀基本正常的橫向或縱向粘連帶,可在B超監護下以電切環直接切除之,必要時可逆行切除粘連帶,從而恢復子宮腔正常的形狀。當宮腔全部閉鎖或宮腔形狀嚴重失常時,應自宮頸內口處進行分離,直至打開一個新的宮腔。手術的目的在於最大限度恢復宮腔正常形狀,可先用針狀電極作子宮腔切開術,再在B超監護下以適宜置入的7mm或8mm電切鏡順行或逆行切除粘連組織,逐步擴大宮腔,直至宮底,並遊離出宮角部;也可用前傾式環形電極直接分離或切除粘連。如有出血,可進行選擇性的電凝止血。若存在廣泛粘連,要警惕子宮穿孔。術終將鏡體退至子宮內口處,觀察子宮腔的對稱性。
對於宮腔粘連致宮壁瘢痕化,使宮腔狹小,無月經者,可用針狀電極沿子宮長軸劃開4~5條,使宮腔擴大,在術后激素治療下,恢復月經周期。
必要時在腹腔鏡監護,宮腔注入美藍溶液,作輸卵管染色通暢試驗。
術後宮腔放置IUD。
3. 術后注意事項
宮腔內放置的IUD於術后兩月後取出,同時行宮腔鏡檢查以了解宮腔內情況,必要時再次手術治療。
術后應用人工周期治療3個月。
4. TCRA術的評價
一般TCRA術后90%可恢復正常月經,其生殖預后不取決於患者的月經情況和粘連的組織學類型,而是。與粘連的廣泛程度,宮腔閉鎖的範圍和粘連的類型密切相關。Valle和Sciarra切除43例輕的膜樣粘連,預后良好,35例足月妊娠;97例中度纖維肌肉組織粘連,64例足月妊娠;47例重度結締組織粘連,15例足月妊娠;總月經恢復率為90%,足月妊娠率79.7%,明顯高於以往盲目操作的效果。Baggish收集40份報道資料,1000多例宮腔粘連患者中,未經宮腔鏡治療的術后妊娠率約50%,其中僅半數妊娠至足月;而宮腔鏡治療的患者術后妊娠率達到75%,而且妊娠失敗率低,分娩併發症極少。Pabuccu等觀察40例因宮腔粘連導致反覆妊娠失敗和不孕的患者,宮腔鏡切除后,輕度和中度粘連均治癒,而一開始即為嚴重粘連者,術后60%再次形成粘連,術后81%恢復正常月經,16例不孕婦女術后10例妊娠,6例獲活嬰,認為TCRA是安全和有效的改善月經,治療不孕方法,治療前粘連的嚴重程度與其生殖預后密切相關。Sademisch告誡不能用盲目的方法分離宮腔粘連,因有子宮穿孔和假道形成的危險。
Capella-Allouc等報道31例永久性嚴重粘連行宮腔鏡粘連松解術,所有病例治療后至少顯露1側輸卵管開口,16例經歷1次手術,7例2次,7例3次,1例4次。16例術前無月經者,術后都恢復了月經。28例平均隨訪31個月,12例妊娠15次,其妊娠結局如下:2例妊娠早期過期流產,3例中期妊娠流產,1例因多發胎兒畸形中期引產,9例獲活嬰。術后妊娠率42.8%,活嬰分娩率32.1%。在9例活嬰中,1例因胎盤粘連剖宮產子宮切除,1例因嚴重出血和胎盤粘連行下腹動脈結紮。認為嚴重宮腔粘連綜合征宮腔鏡手術治療可有效地重建宮腔,有42.8%的妊娠率。然而,這些妊娠有出血和胎盤異常種植的危險。宮腔鏡宮腔內異物取出術


宮腔內常見異物 包括IUD、胚物、胎骨、存留的縫線等,宮腔鏡檢查可發現異物,精確定位,將異物取出。
1. IUD
1) 以下情況均需藉助宮腔鏡取出或B超介入下宮腔鏡取出。
IUD尾絲拉斷,宮頸、宮腔狹窄或粘連。
盲視取出困難疑IUD嵌頓,僅取出分IUD而部分IUD斷片宮內殘留。
可逆性輸卵管節育器深嵌於宮角或殘留時。
絕經期婦女,絕經時間越長,生殖器官萎縮越嚴重,取IUD的困難程度越大,也易致感染。
2) 取出方法
宮腔治療鏡配有鱷魚嘴鉗、異物鉗等,可在直視下夾取異物,如力度不夠,或有嵌頓,則需換手術宮腔鏡,用開放式半環形電切環套入不鏽鋼圈絲之間鉤出。
如IUD嵌頓入宮壁內,穿過肌瘤或套於肌瘤上,則用電切環切開嵌頓環周圍的肌壁或切除肌瘤后取出之,或在B超定位下夾出。
嵌頓深者同時腹腔鏡檢查,以確定IUD是否已經穿齣子宮漿膜層。
可逆性輸卵管節育器的彈簧及尾絲常深嵌於輸卵管開口及子宮角內,一旦尾絲拉斷,取出極為困難,需用21Fr手術宮腔鏡,配關閉型電極,伸入宮角取出,或在其側方放入取環鉤或長彎血管鉗,在電切鏡的直視下鉤出或夾出之。
2. 胚物殘留
過期流產、不全流產、粘連胎盤、植入胎盤等胚物存留在宮腔內可引起宮腔粘連,閉經或不規則出血,診刮可能刮不凈殘留的胚物或因粘連探不到胚物;宮腔鏡診斷並定位活檢證實為胚物殘留後,可在B超介導下用電切環將胚物刮出或切除,取出的組織送病理學檢查。此法處理胚物殘留操作容易,手術時間短,定位準確,可完全取出殘留胚物,明顯優於常規診刮。
3. 殘留胎骨
流產後胎骨殘留是罕見的併發症,做大月份人工流產時,有時會發生胎骨殘留,常造成出血或繼發不孕,有時可佔據宮腔的大部分,HSG無所發現,B超可見宮腔內有強回聲光點,宮腔鏡可以直接觀察到殘留的胎骨。在腹部超聲介導下,用宮腔鏡的活檢鉗或環型電極將胎骨取出。新鮮的胎骨殘留較易用宮腔鏡取出。嵌頓於肌層的胎骨殘片不能完全取出,因未取凈嵌頓胎骨的患者術後有可能妊娠,不必強求取凈嵌入肌壁的胎骨,以免夾取時致子宮穿孔。
4. 存留的縫合線
剖宮產或子宮體切除手術中用不吸收絲線縫合時,有時宮腔鏡檢查可於宮頸內口處看到殘留的絲線頭或絲線結,此異物可能引起子宮內膜出血或炎症,宮腔鏡下可用鱷魚嘴鉗鉗抓取出,或用環形電極將殘留的絲線頭或絲線結帶入鏡鞘內夾出。
TCRF術的評價
宮腔鏡直視下取出宮腔異物成功率高。取宮腔異物時均需精確定位,取出時注意防止子宮穿孔,故手術應在B超和腹腔鏡的監護下進行。腹腔鏡超聲檢查的解析度高於B超聲,有助於精確了解子宮的形態、大小,辨認病變及切割範圍,對TCRF患者可準確定位微小病灶,發現或排除侵入宮壁的病變和嵌入宮壁的異物。宮腔鏡宮頸電切術


宮頸病變包括宮頸肥大、糜爛、息肉、納囊、舊裂,宮頸管息肉樣增生,宮頸內膜炎、CIN等,均可施術。
1. 術前準備:
受術者必須有近期的宮頸細胞學和宮頸組織病理學檢查結果。
TCRC在月經乾淨后近期施術,術晨禁食。
宮頸炎急性炎症期,一般局部應用藥物治療2~4周,控制急性炎症后施術。
2. 手術步驟:
患者取截石位,常規0.25%~0.5%碘伏消毒外陰、陰道,鋪巾。在患者臀部或大腿部貼好電刀負極板,打開電箱開關,將電切調至60w,電凝調至40w。
將膨宮液管、像頭、電纜線表面用75%酒精擦拭兩遍后,安裝在電刀手柄上。
碘伏棉棒消毒宮頸管,檢查宮頸病變,結合術前CCT或TCT結果,以及宮頸活檢結果,決定切除範圍,對於CIN患者,宮頸塗2.5%碘酊,判斷宮頸病變的危險部位,切割下組織與其他組織分開送病理,必要時分點送檢。
一般切割範圍超過正常組織1mm,切割理想深度為7mm,若同時存在頸管息肉樣增生或息肉,應在宮腔鏡直視下切割。對於CIN2、CIN3病變直徑≥2.5cm,應採用冷刀錐切。
將電切環全部推出,切割前唇時,以陰道窺器後葉為支點,切割后唇時,常無確切支點。
切割通常自6點開始,順時針方向進行,先啟動踏腳,並在手中感覺到有切割作用時,再移動切割的手柄或彈簧,順勢將組織按需要切除的深度切下,電切環移入鏡鞘內,再放開踏腳,將組織完全切割下來。由內向外,「弧形切割」,切割速度不應過快,否則所使用的凝切混合電流中的電凝作用不能很好發揮功能,引起出血。原則上盡量在直視下用環形電極電凝出血點止血,創面滲血可用滾球電極電凝止血。遇糜爛重,充血的宮頸,可先用滾球電極電凝宮頸后,換環形電極切割,以減少出血。有時表面光滑的上皮下存在多發納囊,切割可適當外延,破壞納囊,使治療更徹底。
切割後宮頸呈「淺壇狀」或「蘑菇頭」狀。
3. 術后注意事項:
術后1-3日可能有些下腹痛,建議術后休息二周,少活動。
術后2-3周陰道分泌物為血性,為痂皮脫落出血。
術后創面滲出,陰道分泌物增多,約持續4周左右。
一般術后8周創面完全癒合,此前禁房事。
出血多於月經量時,應做陰道檢查,如創面有活動性出血,可在創面局部放置碘仿紗條壓迫止血,最長可放置1周后取出。若仍不能止血,宮腔鏡直視下電凝止血。同時給予止血藥、並予抗生素預防感染。
4. TCRC術的評價
治療宮頸病變的手術方法很多,如冷凍、微波、火燙、電灼、電熨、波姆光、激光、LEEP刀等,除LEEP刀外,以上各法僅能治療宮頸陰道段的淺表病變,且無組織送檢。LEEP刀可隨選用刀頭的形狀不同而切除較多組織,但因不能深入宮頸管,不能發現和切除宮頸管的息肉和息肉樣增生。故上述所有方法均有漏治或未治癒的病例。TCRC的鏡體可進入宮頸管,在直視下發現並徹底切除病變,切除組織送檢。術後宮頸癒合、攣縮,移行帶回縮,宮頸光滑,兼有良好的整形作用。TCRC是其他方法未能治癒的宮頸良性病變的補充或終末治療方法。
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