標籤:手術室導尿術臨床操作

導尿術(catheterization),常用於尿瀦留,留尿作細菌培養,準確記錄尿量,了解少尿或無尿原因,測定殘餘尿量、膀胱容量及膀胱測壓,注入造影劑,膀胱沖洗,探測尿道有無狹窄及盆腔器官術前準備等。

1目的

導尿術的目的:
1、直接從膀胱導出不受污染的尿標本,作細菌培養,測量膀胱容量、壓力及檢查殘餘尿量,鑒別尿閉及尿瀦留,以助診斷。
2、為尿瀦留病員放出尿液,以減輕痛苦。
3、盆腔內器官手術前,為病員導尿,以排空膀胱,避免手術中誤傷。
4、昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時,保留導尿管以保持局部乾燥,清潔。某些泌尿系統疾病手術后,為促使膀胱功能的恢復及切口的癒合,常需做留置導尿術。
5、搶救休克或垂危病員,正確記錄尿量、比重,以觀察腎功能。

2適應證

1:各種下尿路梗阻所致尿瀦留。
2:危重病人搶救。
3:膀胱疾病診斷與治療。
4:進行尿道或膀胱造影。
5:留取未受污染的尿標本做細菌培養。
6:產科手術前的常規導尿。
7:膀胱內藥物灌注或膀胱沖洗。
8:探查尿道有無狹窄,了解少尿或無尿原因。

3物品準備

1:無菌導尿包:內有治療碗1個,尿管2根,小葯杯一個,血管鉗2把,石蠟油棉球1個,標本瓶1個,洞巾1塊,紗布數塊,20ml注射器1個(內有生理鹽水20ml)
2:外陰初步消毒用物:無菌治療碗一個(內盛消毒液棉球10餘個,血管鉗1把),清潔手套1隻。
3:其他:無菌持物鉗,無菌手套,消毒溶液(碘伏),中單,便盆。

4操作流程

1、攜用物至床旁,向病員說明導尿目的,以取得合作。
2、能自理者囑病員清洗外陰,不能起床者,護士協助洗凈。
3、操作者站在病員右側,病員取仰卧位,屈髖屈膝,雙腿略向外展,脫去對側褲腿,蓋在近側腿上,對側大腿用蓋被遮蓋,露出會陰。
4、將小橡膠單及治療巾墊於病人臀下,彎盤置於近會陰處,換藥碗與彎盤放於病員兩腿之間,用一無菌紗布「8」字形纏繞左手拇指、食指,右手持止血鉗夾0.1%新潔爾滅棉球擦洗外陰(陰阜及大陰唇),再以左手拇、食指分開大陰唇,擦洗小陰唇及尿道口,自外向內,由上而下,每個棉球限用一次,擦洗尿道口時,在尿道口輕輕旋轉向下擦洗,共擦洗兩次,第二次的棉球向下擦洗至肛門,將污棉球放於彎盤內,取下左手指紗布置於換藥碗內,撤去換藥碗,彎盤置於床尾。
5、取下無菌導尿包置於病員兩腿之間,打開導尿包,倒0.1%新潔爾滅於裝干棉球小杯內戴無菌手套,鋪孔巾,使孔巾與導尿包包布形成一無菌區。
6、取一彎盤置於病員左側孔巾口旁,用石蠟油棉球潤滑導尿管前端後放於孔巾口旁的彎盤內,以左手分開並固定小陰唇,右手用止血鉗夾新潔爾滅棉球自上而下,由內向外分別消毒尿道口(在尿道口輕輕旋轉消毒後向下擦洗,共兩次)及小陰唇,每個棉球限用一次。擦洗完畢將止血鉗丟於污彎盤內。
7、用另一止血鉗持導尿管對準尿道口累累插入尿道約4-6厘米,見尿液流出,再插入1厘米左右,鬆開左手,固定導尿管,將尿液引入無菌盤內。
8、若需做尿培養,用無菌標本瓶接取,蓋好瓶蓋。
9、導尿畢,拔出導尿管,脫去手套,放於彎盤內,撤下孔巾,擦洗外陰,協助病員穿褲。整理床鋪,清理用物,作好記錄後送驗標本。

5方法

1.患者仰卧,兩腿屈膝外展,臀下墊油布或中單。患者先用肥皂液清洗外陰;男患者翻開包皮清洗。
2.以2%紅汞或0.1%新潔爾滅或0.1%洗必泰溶液由內向外環形消毒尿道口及外陰部。爾後外陰部蓋無菌洞巾,男性則用消毒巾裹住陰莖,露出尿道口。
3.術者戴無菌手套站於患者右側,以左手拇、示二指挾持陰莖,女性則分開小陰唇露出尿道口,右手將塗有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道,導尿管外端用止血鉗夾閉,將其開口置於消毒彎盤中。男性約進入15—20cm,女性約入6—8cm,鬆開止血鉗,尿液即可流出。
4.需作細菌培養者,留取中段尿於無菌試管中送檢。
5.術後將導尿管夾閉後再徐徐拔出,以免管內尿液流出污染衣物。如需留置導尿時,則以膠布固定尿管,以防脫出,外端以止血鉗夾閉,管口以無菌紗布包好,以防尿液逸出和污染;或接上留尿無菌塑料袋,掛於床側。

6注意事項

1.嚴格無菌操作,預防尿路感染。
2.插入尿管動作要輕柔,以免損傷尿道粘膜,若插入時有阻擋感可更換方向再插見有尿液流出時再插入2cm,勿過深或過淺,尤忌反覆抽動尿管。
3.選擇導尿管的粗細要適宜,對小兒或疑有尿道狹窄者,尿管宜細。
4.對膀胱過度充盈者,排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。
對膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人,第一次導尿量不可超過1000ml,以防大量放尿,導致腹腔內壓突然降低,大量血液滯留於腹腔血管內,造成血壓下降,產生虛脫,亦可因膀胱突然減壓,導致膀胱粘膜急劇充血,引起尿血。
5.測定殘餘尿時,囑患者先自行排尿,然後導尿。殘餘尿量一般為5—10m,如超過100m1,則應留置導尿。
6.留置導尿時,應經常檢查尿管固定情況,有否脫出,必要時以無茵藥液每日沖洗膀胱一次;每隔5—7日更換尿管一次,再次插入前應讓尿道鬆弛數小時,再重新插入。
7、膀胱過度充盈患者導尿時速度不能過快,否則可以產生休克或膀胱出血,些時應緩慢分次的放出尿液,每次約150-200ml,反覆多次,逐漸交膀胱放空。

7導尿術的歷史

晉朝最古老的中醫導尿術記載
李時珍《本草綱目》草部第18卷「王瓜」條引晉葛洪《肘後方》曰:「小便不通,土瓜根搗汁,入少水解之,筒吹入下部」「大便不通,上方吹入肛門內,二便不通,前後吹之取通。」這是目前所能見到的最早的關於導尿術應用的中醫文獻,儘管文中「吹人下部」並未言明是吹入前陰,但據後文「前後吹之取通」,可以確定其「下部」實即前陰(尿道口),而筒正是導尿工具。該法用導管將粘稠的液體吹入尿道,藉助液體的擴張作用,使液體倒灌進入膀胱,從而在膀胱與尿道之間構成一個液體通道,引出尿液,從而達到導尿的目的,本文暫將這種導尿法稱為口吹--液體倒灌式。儘管文獻中並未說明作為導尿工具的「筒」究竟為何物,也未說明應插入尿道多深,並且這種方法在操作上也存在不少困難,成功率有限,但它足以證明當時的醫家已確實在臨床上應用了導尿術。
南北朝時期,陳延之的著作中再次引述了這種導尿術,據日·丹波康賴《醫心方》卷12以及丹波元堅《雜病廣要》「關格」所引:「小品療小便不通及關格方:取生土瓜根,搗取汁以少水解之筒中,吹內下部即通。」可見這一方法一直被醫家所沿用
唐朝導尿術新術式的出現
由於口吹--液體倒灌式導尿術自身的局限,使其臨床應用受到一定程度限制,但隨著中醫醫療實踐的不斷深入和發展,到唐朝出現了兩種新的導尿方式,使中醫導尿術得以豐富。
首先,孫思邀記述了蔥管一口吹式導尿術,據《備急千金要方》記載:「凡尿不在胞中,為胞屈僻,津液不通,以蔥葉除尖頭,納陰莖孔中深三寸,微用口吹之,胞脹,津液大通便愈。」這段文字詳細記載了導尿術的適應症,導尿工具以及導尿管插入尿道的深度和具體操作辦法,在早期文獻中無疑是最精細的描述,該法的原理在於通過蔥管的傳導,藉助氣體的張力,使尿道擴張,迫使氣體進入膀朧造成「胞脹」,進而開啟膀朧括約肌,利用尿瀦留時膀朧本身的壓力將尿液排出體外。該法的優點在於操作較簡單,易於掌握,對尿道損傷小,術后感染機會少,是比較理想的導尿方法。
稍晚,王燾《外台秘要》卷27引述了張文仲《救急方》所記載的蔥管--藥物--口吹式導尿法:「救急主小便不通方:取印成鹽七顆,禱篩作末,用青蔥葉尖盛鹽末,開便孔內葉小頭於中,吹之令鹽末入孔即通,非常之效。該法與前法不同之處在於在蔥管中加入了鹽末,作為操作者主觀上可能以為是鹽末的利尿作用,但從客觀上講,其作用原理仍是利用氣體的擴張作用,與前法無異。由於操作者主觀上寄希望於藥物,因此在操作過程中,其著眼點在於將藥物吹入尿道,而忽略了將氣體吹入膀恍的要點,因此其成功率較低。
長期以來,人們大都認為孫思邀是中國甚至是世界上第一個運用導尿術的醫家。但研究表明,早在孫氏之前,葛洪與陳延之已應用了導尿術,因此在中國醫學史上,孫思邀不是最早應用該技術的醫家。近來有人認為《小品方》記載了「世界上最早的沖洗、導尿及灌腸通便術。」其說法也是不確切的。確切地講,自晉至唐出現的三種導尿術彼此之間並無繼承發展關係,葛洪、孫思邈、張文仲三人均各自獨立地發現並運用了導尿術。因此,從醫學史意義上講,三者均各自具有首創性,只是從時間上看,葛洪更早些。所以自晉至唐這段時間是中醫導尿術的開創期,這時期的導尿術以口吹式為標誌,導尿工具以蔥管為主。
元朝對早期導尿術的改進
早期導尿術儘管有其優點,但其自身的不足也很明顯。首先,蔥管過於軟、脆,給操作過程造成一定困難;其次,古代醫家多為男性,口吹式對女性病人不太適宜。對此後世醫家作了有益的改進。如明·揚拱《醫方摘要》治尿閉「用土狗一個炙研,入冰片麝香少許,翎管吹入莖內。」即用翎管代替蔥管,在應用藥物上也更趨複雜,然而在改進導尿術上貢獻最大的當數元代醫家羅天益,他在《衛生寶鑒》卷17「胞痹門」中記載:「薪有一妓,病轉脬,小便不通,腹脹如鼓,數月垂死,一醫用豬脬吹脹,以翎管安上,放在小便出裡頭,捻胖氣吹入,即大尿而愈。」該記載不但用翎管代替了蔥管,而且用豬膀胱吹氣代替人口直接吹氣,對女性病人也很適宜,而且操作過程更為考究,豬膀、翎管與患者膀胱三者構成一個封閉體系,將氣體捻入患者膀胱后,除了利用患者膀胱的壓力外,導尿工具還兼有負壓吸引作用,因此方法上更趨先進,成功率也大為提高。以翎管及間接吹氣法為標誌的新式導尿術的出現為特徵,元代為中醫導尿術的發展期。
明朝導尿術的廣泛應用及理論上的認可
隨著醫療實踐的不斷深入,導尿術以其簡便捷效漸為廣大醫者所接受,到了明朝該術已得到空前廣泛的應用,這首先表現在當時大量的醫學文獻均記載了導尿術。如李時珍《本草綱目》、王肯堂《證治準繩》、朱橚《普濟方》、孫一奎《赤水玄珠》、張景岳《景岳全書》等,在這些當時頗具影響的權威著作中均以不同方式記載了各種導尿術,其中《本草綱目》更為突出,它幾乎引述了所有古代文獻中關於導尿術的描述。如卷三「癃淋·外治」條下:「蔥管插入三寸,吹之取通」,顯然是孫思邈法;「炒鹽吹入孔內」,顯然是張文仲法;「螻蛄焙末吹入孔內」,顯然是揚拱法;「豬脬、吹氣法」則顯然是羅天益法。其次明代導尿術的廣泛運用還表現在李時珍等人在臨床上的自覺應用,李氏雲:「蔥管吹鹽入玉莖內,治小便不通及轉脬危急者極有捷效,余常用治數人得驗。」
羅天益雖然記述了先進的導尿術,但其文獻描述的只是一個病案,屬偶然發現,因此該法的推廣有待於得到理論上的肯定。即將之納入中醫治療學範疇,也許是大量運用導尿術給人以選擇和比較的機會。因此在明代,改進后的導尿術得到理論上的認可,如《赤水玄珠》卷15「小便不通門·雜方」載,「用豬尿胞一個.底頭出個小竅,用翎筒通過,放在竅內,根底細線系定,翎筒口子細杖子堵定,上用蠟封尿胞口頭,吹滿氣七分,系定了,再用手捻定翎筒根頭,放了黃蠟,堵塞其翎筒放在小便頭,放開翎管根頭手,其氣通入里,自然小便下,神效。同時《證治準繩》也有與此完全相同的論述。這種描述已不是病案式記載,而是較為抽象的理論性描述,至此新式導尿術已得到理論界認可,成為治療尿瀦留的常規方法之一。因此,明代是導尿術運用發展史上的成熟期,其主要表現在於新式導尿術的廣泛運用並且得到理論認可。

8延伸閱讀

中國第一個使用導尿術的人是誰?
有大量的網頁均稱唐代名醫孫思邈是世界上第一個使用導尿術的醫家,不少科普文章也有類似的說法,但事實上這個說法非常不嚴謹。
首先,孫思邈絕不是世界上第一個發明導尿術的人,因為從國外已有的史料來看,古印度在公元前1000年就開始採用金屬導尿管導尿,古希臘的 Erasistos(公元前310-250)曾經使用過s型導尿管導尿,顯然,他們比唐代的孫思邈要早很多。其次,孫思邈是不是中國第一個使用導尿術的人呢?回答也是否定的。
孫思邈與導尿術的關係主要來自以下記述:據《備急千金要方》記載:「凡尿不在胞中,為胞屈辟,津液不通,以蔥葉除尖頭,納陰莖孔中深三寸,微用口吹之,胞脹,津液大通,便愈。」 這段文字詳細記載了導尿術的適應症,導尿工具以及導尿管插入尿道的深度和具體操作辦法。該法的原理在於通過蔥管的傳導,藉助氣體的張力,使尿道擴張,迫使氣體進入膀胱造成「胞脹」,進而開啟膀胱括約肌,利用尿瀦留時膀胱本身的壓力將尿液排出體外。該法的優點在於操作較簡單,易於掌握,對尿道損傷小,感染機會少,是比較理想的導尿方法。但需要說明的是――這一方法並不是孫思邈第一個使用的。
《備急千金要方》是孫思邈的主要醫學著作之一,但書的內容大多並非孫氏原創,而是孫氏博採眾書、編輯整理而來。其中這段關於導尿的文字也是轉載別人的文獻。據唐代的另一部醫學巨著《外台秘要》卷二十七引《古今錄驗》曰:「張苗……又說:不得小便者為胞轉,或為寒熱氣所迫,胞屈辟不得充張,津液不入其中為尿,及在胞中尿不出方:當以蔥葉除尖頭,納入莖孔中吹之,初漸,漸以極大,吹之令氣入胞中,津液入,便愈也。」可見孫思邈所記述的這段文字其實是出自另一位醫家――張苗。
張苗生平失考,但從有關史料的記載來看,他與魏晉時期的曹翕曾經有過交流,因此可以肯定是三國至西晉時期的醫學名家。從現有的文獻來看,張苗才是中國第一個使用導尿術的人。
中國並不是世界上第一個使用導尿術的國家,這個事實多少有點讓人沮喪,但應該說,中國的導尿術還是非常有特色的,它使用的工具並不是金屬制的導尿管而是純天然的蔥管,這種導尿術構思精巧,對人體無損傷,充分體現了古代中國人的智慧。
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