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哮喘是一種嚴重危害小兒身體健康的常見慢性呼吸道疾病,其發病率高,常表現為反覆發作的慢性病程,嚴重影響了患兒的學習、生活及活動,影響兒童青少年的生長發育。哮喘小兒男女比例為1.738∶1。起病或急或緩,嬰幼兒哮喘發病前往往有1~2天的上呼吸道過敏的癥狀,包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現並逐漸出現咳嗽、喘息。小兒起病往往較突然,常以陣咳開始,繼而出現喘息、呼吸困難等。

1 小兒哮喘 -疾病描述

小兒哮喘癥狀
哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病,其發病率高,常表現為反覆發作的慢性病程,嚴重影響了患兒的學習、生活及活動,影響兒童青少年的生長發育。不少小兒哮喘患者由於治療不及時或治療不當最終發展為成人哮喘而遷延不愈,肺功能受損,部分患者甚至完全喪失體力活動能力。嚴重哮喘發作,若未得到及時有效治療,可以致命。有關哮喘的定義、病因學、發病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等,兒童與成人基本上相似,但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘兒童正處於智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長發育過程,尤其在免疫學和病理生理學等方面,兒童哮喘有其特殊的方面。應充分理解兒童哮喘的特點,充分利用其不斷發展及演變的動態特點,予以積極早期治療,從而防止兒童哮喘發展為成人哮喘。

2 小兒哮喘 -癥狀體征

小兒哮喘病因
起病或急或緩,嬰幼兒哮喘發病前往往有1~2天的上呼吸道過敏的癥狀,包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現並逐漸出現咳嗽、喘息。年長兒起病往往較突然,常以陣咳開始,繼而出現喘息、呼吸困難等。

1.急性發作時癥狀與體征哮喘急性發作時的主要癥狀有咳嗽、咳痰或痰鳴、喘息、呼吸困難、胸悶等。典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。輕度發作時多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。嚴重發作時患兒煩躁不安,端坐呼吸,聳肩喘息,面色蒼白,鼻翼扇動,口唇及指甲青紫,全身冒冷汗,說話時字詞不能連續。「三凹征」明顯,胸腹反常運動,胸廓膨隆,叩診呈過清音,呼氣延長,多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音。如氣道阻塞嚴重,呼吸音可明顯減弱,喘鳴音反而減弱甚至消失。心率增快,可出現頸靜脈怒張、奇脈等體征,嚴重病例可併發心力衰竭從而出現肺底廣泛中、小水泡音,肝臟腫大及水腫等。哮喘急性發作癥狀可經數小時至數天,用支氣管擴張葯治療緩解或自行緩解。

小兒哮喘小兒哮喘

2.發作間歇期癥狀及體征間歇期多數患兒癥狀和體征全部消失。部分病人有自覺胸悶不適,肺部聽診呼吸音減弱,但常無哮鳴音。哮喘的發病特徵包括:

①發作性:當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重;

②時間節律性:常在夜間及凌晨發作或加重;

③季節性:常在秋冬季節發作或加重;

④可逆性:平喘葯通常能夠緩解癥狀,可有明顯的緩解期。認識這些特徵,有利於哮喘的診斷與鑒別診斷。

3 小兒哮喘 -病理生理

小兒哮喘病理
多數認為哮喘與變態反應、氣道炎症、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關。有關哮喘的定義、病因學、發病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等,兒童與成人基本上相似,但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘兒童正處於智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長發育過程,尤其在免疫學和病理生理學等方面,兒童哮喘有其特殊的方面。

世界各地哮喘的發病率在0.1%~32%之間,差異接近300倍,其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環境、種族、工業化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。

4 小兒哮喘 -診斷檢查

小兒哮喘檢查
診斷:

詳細詢問病史(包括發病誘因、發病的次數、每次發作的持續時間、發作的時間規律及季節性、既往治療措施及對治療反應等)了解本人及家族的過敏史,結合患兒發作時呼氣性呼吸困難,肺部聽診呼氣相延長,聞及呼氣相哮鳴音,診斷並不困難。肺通氣功能檢查、氣道反應性測定或支氣管擴張試驗有助於哮喘的診斷及嚴重程度判斷,但年幼兒童難以配合,故受一定限制,此外皮膚變應原試驗也可輔助診斷。

1.兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協作組1998年制定的試行方案)

(1)嬰幼兒哮喘診斷標準:
①年齡<3歲,哮喘發作≥3次。
②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音,呼氣相延長。
③具有特應性體質,如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。
④父母有哮喘病等過敏性史。
⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發作2次,並具有第②、⑤條,診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎,如同時具有第③和(或)第④條時,可考慮給予哮喘治療性診斷。

(2)兒童哮喘診斷標準:

①年齡≥3歲,喘息呈反覆發作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。
②發作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音,呼氣相延長。
③支氣管擴張劑有明顯療效。
④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者,可作以下任何一項支氣管擴張試驗:

①用β2受體激動葯的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);

②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg,每次最大量不超過0.3ml。在作以上任何一項試驗后15min,如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少,或FEV1改善≥15%,支氣管擴張試驗陽性,可作哮喘診斷。

小兒哮喘小兒哮喘
(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準:

①咳嗽持續或反覆發作>1個月,常在夜間和(或)清晨發作,痰少,與聞到刺激性氣味、氣候改變、運動等有關。
②臨床無感染徵象,或經較長期抗生素治療無效。
③有個人過敏史或家族過敏史,變應原皮試陽性可輔助診斷。
④存在氣道高反應性(支氣管激發試驗陽性),支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。
⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質激素治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)。

2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期:哮喘病程可分為急性發作期及緩解期。哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生或加重,常有呼吸困難和喘鳴,伴有呼氣流量降低。緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發作前水平,並維持4周以上。
哮喘病情的評價:哮喘患者的病情評價應分為2個部分:

(1)非急性發作期病情的總評價:許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發作,但在相當長的時間內總是不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、咳嗽、胸悶),因此需要依據就診前一段時間的發作頻率、嚴重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。當患者已經處於規範化分級治療期間,哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷。該分級方法反映了哮喘患者對採用的治療方案的反應情況,即反映了病情控制情況,以此對選用的治療方案適時進行調整(升級或降級)。

(2)哮喘急性發作時嚴重程度的評價:對哮喘急性發作病情嚴重程度作出正確評估,是給予及時有效治療的基礎。對重症哮喘的認識,是避免哮喘引起死亡的關鍵。

實驗室檢查:

1.支氣管激發試驗檢查患者的氣道反應性。目前臨床上採用非特異性激發試驗,以吸入組胺、醋甲膽鹼、高滲鹽水等方式激發,通常以使FEV1下降20%的累積吸入激發劑量(PD20FEV1)或濃度(PC20FEV1)來表示。

2.支氣管擴張試驗可逆性氣道阻塞是哮喘的特徵之一,支氣管擴張試驗是評價氣道阻塞可逆程度的檢查。用定量氣霧劑(MDI)吸入沙丁胺醇200μg或特布他林500μg,或使用電動或氧動霧化器霧化吸入沙丁胺醇或特布他林水溶液,劑量為0.15mg/kg,用生理鹽水稀釋至3m1。吸入β2受體激動葯后15minEFV1(PEF)增加15%以上為陽性,適用於發作期,FEV1<70%正常預計值的患者。

3.最大呼氣流量(PEF)變異率監測包括日變異率及周變異率監測。PEF變異率=(PEF最大值-PEF最小值)/〔(PEF最大值 PEF最小值)1/2〕×100%。計算日變異率要求測定清晨6~8時及晚上6~8時PEF;計算周變異率要求測定每天清晨及晚上PEF變異率≥20%是支持哮喘的有力證據。

其他輔助檢查:

肺通氣功能、血氣分析、胸部X線等有助於了解哮喘嚴重程度及有否合併肺不張、氣胸或縱隔氣腫等併發症的存在。皮膚變應原試驗及血清總IgE及特異性IgE檢測也有輔助診斷意義。

5 小兒哮喘 -鑒別診斷

小兒哮喘病毒分子
由於哮喘的臨床表現並非哮喘特有,所以在建立診斷的同時,需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

1.心源性哮喘心源性哮喘常見於左心衰竭,發作時的癥狀與哮喘相似,但心源性哮喘多有風濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。陣發咳嗽,常咳出粉紅色泡沫痰,兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音,左心界擴大,心率增快,心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時,可見心臟增大,肺淤血征,心臟B超和心功能檢查有助於鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2受體激動葯或注射小劑量氨茶鹼緩解癥狀後進一步檢查,忌用腎上腺素或嗎啡,以免造成危險。

2.肺結核可表現為反覆咳嗽、咳痰、氣促等,如氣道內膜結核可出現明顯氣喘,需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點為:TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗陽性;支氣管激發試驗陰性或PEF變異率<15%;痰塗片找到抗酸桿菌,痰TB-PCR陽性,胸片、胸部CT檢查,必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。

3.毛細支氣管炎多為呼吸道合胞病毒引起,多見於3歲以下尤其6個月以下嬰幼兒。既往無反覆發作史,本次起病急,先有上呼吸道感染癥狀,逐漸出現喘憋、呼氣性呼吸困難。主要體征:呼氣延長,呼氣相喘鳴音及細濕啰音。胸片:瀰漫性肺氣腫及斑片狀陰影。吸入β2受體激動葯及全身使用激素療效不確切。病毒病原學檢測可確診。

4.肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的肺部炎症,主要臨床表現為刺激性乾咳,一般沒有明顯呼吸困難,癥狀可延續2~3個月,主要與CVA鑒別。主要鑒別點:既往無反覆咳嗽、氣喘病史,本次常以鼻塞、流涕、發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病,然後咳嗽遷延不愈。胸片可見斑片狀或雲霧狀陰影,可為遊走性。冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性。大環內酯類抗生素治療有效。

小兒哮喘小兒哮喘
5.氣道異物既往無反覆咳喘史,本次發病前常有進食過程中嗆咳或明確異物吸入史,體檢常有呼吸音不對稱,病側呼吸音減弱、觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征。胸片、胸部CT可協助診斷。纖支鏡檢查可明確診斷並同時作異物取出術。

6.胃-食管反流(GOR)GOR是由於胃內容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發作性或持續性咳嗽,GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流癥狀如胃灼熱、上腹飽脹感等,但75%病人可無典型反流表現,僅表現為慢性咳嗽,支氣管激發試驗陰性或PEF變異率<15%,抗哮喘治療效果不佳。24h食管pH值監測顯示食管電極的Demeester積分≥14.72,反流與咳嗽的癥狀相關概率(symptomassociatedprobability)≥95%,抗反流治療有效可助診斷。

7.鼻后滴漏綜合征(PNDs)可表現為發作性或持續性咳嗽,是慢性咳嗽的常見原因之一,應與CVA鑒別。PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史,有鼻后滴流和(或)咽後壁黏液附著感,檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀,鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平,經治療(如鼻吸入糖皮質激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。

8.嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)目前有關EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現尚未明確,其主要臨床表現為慢性咳嗽,胸部X線檢查無特殊發現,肺通氣功能檢查正常,支氣管激發試驗陰性,PEF變異率正常。誘導痰中嗜酸性粒細胞>3%,口服或吸入皮質激素治療有效可助診斷。

9.過敏性肺泡炎是由於吸入有機粉塵等變應原所致的肺肉芽腫性炎症性疾病,可表現為反覆發作的咳嗽、呼吸困難等,胸部X線檢查無特異性,主要表現為雙下肺浸潤性改變,肺彌散功能下降,支氣管激發試驗或舒張試驗陰性,PEF變異率正常,無嗜酸性粒細胞及IgE增加。特殊環境或職業接觸史,血清中相應變應原特異性抗體陽性可助診斷。

10.瀰漫性細支氣管炎是一種主要累及呼吸性細支氣管的瀰漫性疾病,可由於吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質微粒等)、感染、藥物等引起,部分病人為特發性。臨床上表現為咳嗽、咳痰、喘息、氣促,癥狀常較持續,雙肺廣泛哮鳴音及捻發音。支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率<15%,平喘治療效果不確切。

11.癔症(歇斯底里)是大腦皮質暫時性功能失調所致的一種功能性疾病。常具有「歇斯底里」性格(情感強烈多變、自我中心、表現欲強烈、幻想力豐富、言行舉止誇張往往具有戲劇色彩),女性多見。臨床表現多樣,包括精神和(或)軀體方面癥狀,突發突止,可表現為發作性「氣促」或「氣喘」常於受精神刺激后發病,家人的過分關心或過度緊張可使癥狀誘發或加重,發作時肺部無異常體征,胸片等檢查無異常,支氣管激發試驗陰性或PEF變異率<15%,可經暗示治療緩解。

6 小兒哮喘 -治療方案

小兒哮喘藥物治療
儘管哮喘的病因及發病機制尚未完全闡明,但只要按照GINA和中國哮喘防治指南的治療方案規範地長期治療,絕大多數患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制,減少複發乃至不發作,能與正常兒童一樣生活、學習和活動。

1.哮喘治療的目標

(1)儘可能控制哮喘癥狀,包括夜間癥狀。
(2)使哮喘發作次數減少,甚至不發作。
(3)維持肺功能正常或接近正常。
(4)β2受體激動藥用量減至最少,乃至不用。
(5)藥物的副作用減至最少,甚至沒有。
(6)能參加正常的活動,包括體育鍛煉。
(7)預防發展為不可逆氣道阻塞。
(8)預防哮喘引起死亡。
上述治療目標的意義在於強調:①應該積極地治療,爭取完全控制癥狀。②保護和維持儘可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目標,關鍵是制定合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。

2.急性發作的治療

(1)治療目的:①儘快緩解氣道阻塞;②糾正低氧血症;③維持合適的通氣量;④恢復肺功能,達到完全緩解;⑤預防進一步惡化或再次發作;⑥防止併發症;⑦建立系統長期的治療方案,爭取達到長期穩定。

(2)治療措施:

①一般措施:
A.糾正低氧血症:嚴重的低氧血症可導致多器官功能損害,甚至死亡。應儘快吸氧(鼻管或面罩),通常需要吸入比較高的氧流量(3~8L/min)才能糾正低氧血症,使血氧飽和度達到95%以上。
B.注意液體補充,避免痰液黏稠。但補液量不宜過多,以免誘發急性肺水腫。
C.監測血鉀濃度:糖皮質激素及β2受體激動葯均可引起低鉀血症,故用藥過程中應監測血鉀濃度,根據血鉀水平予以補鉀。

②迅速緩解氣道痙攣:

A.β2受體激動葯:首選霧化吸入作為第一線治療。

a.常用藥物:0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液。

b.劑量:每次150μg/kg,每次最高劑量為5mg,加生理鹽水至總容量為3ml。

小兒哮喘專家指點
c.給藥方法:用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅動(有低氧血症者強調用氧氣驅動)進行霧化吸入。

d.注意事項:吸入頻度及間隔時間取決於發作的嚴重程度及對初始治療的反應,重度及危重發作者目前主張高劑量、短時間間隔霧化吸入短效β2受體激動葯(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時間間隔是指開始治療1~2h可每20分鐘霧化吸入一次,甚至持續霧化吸入),好轉后逐漸延長間隔時間,視病情需要改為每1~6小時一次。在無條件進行霧化治療時,可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲霧罐吸入,對於輕度及中度發作,沙丁胺醇氣霧劑劑量為2~4噴/次,而重度及危重發作時,通常需要加大劑量,兒童可用至每公斤體重1噴,最大劑量為每次10噴。靜脈注射β2受體激動葯的支氣管擴張作用並不優於吸入藥物,且易產生手顫、心率增快、心率失常等不良反應,故不宜常規使用,僅用於:哮喘嚴重發作,已出現呼吸淺弱,甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經霧化吸入足量β2受體激動葯加抗膽鹼能藥物及全身使用皮質激素未能控制喘息癥狀者。靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1~0.2μg/(kg?min)。在無上述藥物的醫療單位,可使用腎上腺素0.01~0.02mg/kg皮下注射,但有明顯的心率增快,血壓升高等不良反應,而且維持作用時間短(<1h)。

B.抗膽鹼能藥物:吸入抗膽鹼能藥物的支氣管擴張作用不如β2受體激動葯,且起效慢,故不推薦單獨使用。但在吸入β2受體激動葯的同時,聯用抗膽鹼能藥物可增強支氣管擴張作用並延長作用時間,通常不會增加不良反應。
a.常用藥物:0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液。

b.劑量:兒童每次5~10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好,故可按<4歲每次0.5ml,>4歲每次1ml粗略計算)。

c.給藥方法:加入β2受體激動葯中同時霧化吸入,每4~6小時1次。

d.注意事項:對重度及危重哮喘發作開始治療時如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動葯,則前3次均聯用異丙托溴銨(溴化異丙托品),能取得更佳的臨床效果。輕度哮喘急性發作一般僅需單獨吸入β2受體激動葯,而中重度發作建議常規聯用β2受體激動葯加抗膽鹼能藥物。

C.茶鹼:茶鹼在哮喘急性發作中的作用一直有爭議。目前認為,在吸入足量β2受體激動葯的基礎上再用茶鹼不能增加支氣管擴張效果,卻有增加副作用的危險,通常在急診室治療的前4h不推薦使用。但對於因重度及危重哮喘發作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶鹼。

a.常用藥物:氨茶鹼。
b.劑量:5mg/kg,最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射時間不得少20min),繼之以0.5~1mg/(kg?h)的速度靜脈滴注維持,每天劑量控制在10~15mg/kg以內。
c.注意事項:靜脈使用茶鹼前必須強調詳細詢問用藥史,避免因重複使用而引起茶鹼中毒。有條件的單位應該進行血茶鹼濃度監測,指導臨床用藥劑量的調整。
D.糖皮質激素:哮喘急性發作時全身使用激素的指征:中-重度哮喘發作;對吸入β2受體激動葯反應不佳;已長期口服激素的基礎上仍出現病情惡化;既往有因哮喘急性發作而導致呼吸衰竭或需口服激素的病史。

小兒哮喘小兒哮喘
a.常用藥物:琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍。
b.劑量:琥珀酸氫化可的松4mg/kg,每6~8小時1次或甲潑尼龍1~
1.5mg/kg,每6~8小時1次靜脈滴注或注射。
c.注意事項:地塞米松因其半衰期長,對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強,故不宜選用。激素的使用有利於癥狀的緩解和肺功能的恢復,一般在使用后3~6h開始有明顯的平喘效果。應該連續使用至肺功能恢復到正常或個人最佳狀態,而且PEF波動率正常后(通常在1周內)才開始減量停葯。在減量停葯過程中給予足量的吸入激素長期規律吸入。延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險因素。因此,對於有全身使用激素指征者強調及時、足量使用。

③人工通氣:人工通氣是搶救嚴重哮喘發作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公認的插管通氣的指征。參考的插管通氣指征:呼吸停止;血流動力學不穩定;進行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志改變;極度疲勞。綜合判斷和動態觀察治療后的變化更有利於準確判斷插管的合理時機。在綜合判斷時要注意下列因素:

A.神志狀態:極度疲勞狀態、嗜睡、意識模糊,甚至呼吸減慢,節律不規則時,應立即進行人工通氣。切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣。

B.治療后的反應:嚴重哮喘發作經積極系統治療后病情進一步加重,應及早插管通氣。

C.嚴重呼吸困難:如果主要表現為呼吸費力,而無明顯疲勞或衰竭狀態,可以在積極使用平喘藥物的同時,試用無創鼻(面)罩正壓通氣,可以延緩衰竭的發生,為平喘藥物發揮作用爭取時間。但應用無創正壓通氣後有加重跡象者,應儘快插管。

D.發作的形式:快速起病的嚴重喘息,通常可通過積極的平喘治療而緩解;慢性反覆喘息和長期應用平喘藥物的基礎上的急性加重,對平喘藥物反應較差,緩解也比較緩慢,所以宜儘早插管。

④其他的治療及注意事項

A.抗生素並非治療哮喘急性發作的直接措施,僅用於有發熱、黃膿痰等提示合併感染的病人;
B.糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡,合併代謝性酸中毒時,應適當補鹼;
C.綜合治療:包括氣道護理、胃黏膜保護等;
D.吸入黏液溶解劑對治療哮喘發作無明顯效果,在重症發作中還可加重咳嗽或氣流受限;
E.在哮喘急性發作時,無機械通氣條件下禁用鎮靜劑。

3.推薦的程序化、規範化治療方案

(1)小兒哮喘急性發作時家庭程序化、規範化治療方案。
(3)無潛在生命危險兒童哮喘急性發作的處理程序。

7 小兒哮喘 -生物磁療對小兒哮喘的治療


磁療原理:磁性是物質的屬性之一。人體也具有一定的磁性,現已發現人腦、心臟、皮膚和其他器官的電流活動都產生有磁場, 磁療(magnetotherapy),以磁場作用於人體治療疾病的方法。磁場影響人體電流分佈、荷電微粒的運動、膜系統的通透性和生物高分子的磁矩取向等,使組織細胞的生理、生化過程改變,產生鎮痛、消腫、促進血液及淋巴循環等作用。阻斷肺部疾病的發展,恢復氣管和肺部功能,同時磁療是利用人造磁場(外加磁場)施加於人體的經絡、穴位和病變部位疏通經絡、活血化瘀、促進血液循環降低毛細血管的通透性,促使炎症的吸收和消散從而很好的治療肺部和氣管的炎症。它是一種簡單有效的科學方法,也包括口服和外用的磁性藥物。 目前國內常用哮喘治療帶體利用釹鐵硼高科技生物磁場及納米遠紅外線的雙重作用起到消炎鎮痛的作用,具有作用速度快、安全、方便使用的優勢。

8 小兒哮喘 -預后及預防

小兒哮喘預防措施
預后:

影響小兒哮喘預后的因素很多,主要包括病人年齡、遺傳因素、病史長短治療是否及時等,但是更重要的是哮喘嚴重程度,是評價該病預后最重要指標。

預防:

哮喘的臨床特點是反覆發作,積極主動的預防比治療更重要。多數重症哮喘發作是可以預防的。預防的措施包括:

1.避免發作的誘發因素認識和避免誘因對預防發作有積極的意義。儘管部分患者的急性發作找不到明確的誘發因素,但對於每一次發作,都應該詢問有可能的誘因,如:變應原、藥物、病毒感染、不規範或不依從治療等。

2.制定合理的治療方案為了避免或減少急性發作,治療上要注意:①急性發作期或開始治療時,應有強化治療階段,使哮喘癥狀儘快控制和肺功能儘快恢復到最佳狀態,逐漸過渡到穩定期的治療,這樣有利於病情的長期穩定。②建立長期治療方案,長期規律應用吸入激素是第一線的基礎治療。對於中重度患者,除增加吸入抗炎藥物的劑量外,宜聯合吸入長效β2受體激動葯、口服小劑量茶鹼、白三烯調節劑等藥物。聯合用藥時能明顯提高療效,並可減少單葯的劑量,從而減少不良反應。

3.選擇最佳吸入方法,並定期檢查吸入方法的正確性和長期用藥的依從性吸入方法有定量氣霧劑(MDI)、乾粉吸入劑和以壓縮氧氣或空氣為動力的霧化吸入。臨床醫生應根據病人的年齡、哮喘病情嚴重程度及家庭經濟條件等選擇合適的吸入裝置。霧化吸入效果最確切,適用於各年齡段的兒童,但具有費用高、攜帶不方便及每次吸入時間較長等不足。嬰幼兒因不能正確掌握其吸入方法,家庭經濟條件允許者可首選該種吸入方法。MDI在臨床上最常用,MDI的使用需要病人掌握較為複雜的吸入技術,需要醫務人員認真指導和定時檢查使用方法,才能保證療效。兒童常難以掌握正確的吸入方法,故使用MDI吸入藥物時建議常規加用儲霧罐,可保證吸入效果並可減少霧滴在口咽部沉積引起局部不良反應。乾粉吸入劑僅適用於5歲以上經指導后能掌握正確使用方法的兒童。在隨診過程中,應定期檢查患兒吸入方法,確保吸入方法的正確性。另外,在慢性病的長期治療中,依從性是重要的問題,尤其是兒童及老年患者,不按照醫囑用藥者超過30%。在每次隨診中詢問實際用藥情況和解釋長期治療(尤其是吸入激素)的重要性,是提高依從性的關鍵。

4.病人的教育和管理哮喘患者的教育和管理是提高療效、減少複發、提高患者生活質量的重要措施。根據不同的對象和具體情況,採用適當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育,提高積極治療的主動性,提高用藥的依從性,才能保證療效。

5.其他預防措施對於明顯過敏體質的患者,可試用特異性免疫治療(脫敏療法),部分病人有明顯改善病情的作用。有報道採用卡介苗多糖核酸治療有助於減少發作。

9 小兒哮喘 -流行病學

小兒哮喘流行病學
哮喘發病率的地區差異性很大,發達國家高於發展中國家城市高於農村。世界各地哮喘的發病率在0.1%~32%之間,差異接近300倍,其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環境、種族、工業化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。中國2000年流調結果顯示,0~14歲兒童哮喘患病率為1.97%,較1990年(1%)約增加1倍。哮喘起病年齡多數在3歲內,佔70%。哮喘兒童男女比例為1.738∶1,有顯著統計學差異。49.54%哮喘患兒有嬰幼兒濕疹史,有蕁麻疹及過敏性鼻炎病史者分別為18.84%和43.18%。一級親屬中有哮喘史佔17.28%,其他過敏史佔30.73%。




10 小兒哮喘 -哮喘防治教育

1.哮喘的本質、發病機制。   

2.避免觸發、誘發哮喘發作的各種因素的方法。   

3.哮喘加重的先兆、癥狀規律及相應家庭自我處理方法。   

4.自我監測,掌握PEF的測定方法,記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平,選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有「兒童哮喘控制測試(C-ACT)」和「哮喘控制問卷(ACQ)」等。   

5.了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策。   

6.哮喘發作的徵象、應急措施和急診指征。   

7.心理因素在兒童哮喘發病中的作用。

11 小兒哮喘 -哮喘管理

1.建立醫生與患者及家屬間的夥伴關係:以醫院專科門診為基礎,建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯誼會等組織,與患者及家屬建立夥伴關係,讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好的依從性,堅持治療,有問題及時溝通。   

2.確定並減少與危險因素接觸:許多危險因素可引起哮喘急性加重,被稱為「觸發因素」,包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原,儘可能避免或減少接觸危險因素,以預防哮喘發病和癥狀加重。減少患者對危險因素的接觸,可改善哮喘控制並減少治療藥物需求量。   

3.建立哮喘專科病歷:建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃,定期(1~3個月)隨訪。隨訪內容包括檢查哮喘日記,檢查吸葯技術是否正確,監測肺功能。評估哮喘控制情況,維持用藥情況,指導治療。 哮喘急性發作的醫院治療流程圖
4.評估、治療和監測哮喘:通過評估、治療和監測來達到並維持哮喘控制。大多數患者通過醫患共同制定的藥物干預策略,能夠達到這一目標。患者的初始治療以患者哮喘的嚴重度為依據,治療方案的調整以患者的哮喘控制水平為依據,包括準確評估哮喘控制、持續治療以達到哮喘控制,以及定期監測哮喘控制這樣一個持續循環過程。 哮喘控制評估的客觀手段是肺功能及PEF的測定。有條件可以每3個月做1次肺功能測定,5歲以上的患者有條件可以每天堅持測PEF,並記錄在哮喘日記中。一些經過臨床驗證的哮喘控制評估工具如C-ACT和ACQ可用於評估哮喘控制水平。作為肺功能的補充,既適用於醫生、也適用於患者自我評估哮喘控制,患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法,並可增進醫患雙向交流,提供連續評估的客觀指標,有利於長期監測。 在哮喘長期管理治療過程中,儘可能採用客觀的評估哮喘控制的方法,連續監測,提供可重複的評估指標,從而調整治療方案,確定維持哮喘控制所需的最低治療級別,維持哮喘控制,降低醫療成本。 
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【小心小兒哮喘治療的誤區】
【摘要】冬春季節是呼吸系統疾病多發的季節,尤其是有患哮喘病嬰幼兒的家長,又會緊張起來,生怕寶寶哮喘發作。哮喘可發生在任何年齡階段,但是大多數患者開始發病年齡在5歲之前,小兒患者中3歲以前發病的佔50%。因此,積極防治小兒時期哮喘對防治成人哮喘有著重要意義。

    哮喘是屬於變態反應性疾病的一種,變態變化,又稱超敏反應或過敏反應,大多數哮喘都屬於這一類型,它主要是由於機體接觸某種抗原物質,如塵埃,蟎,花粉,病毒,細菌,黴素等產生的一種抗體,這種抗體吸附在氣管表面,當再次接觸這種物質中,機體所產生的異常或過強的免疫反應,便會引起哮喘發作,此外還有少數屬於內源性哮喘,是由於機體副交感神經興奮或交感神經與受體興奮下引起的哮喘。

    哮喘的主要癥狀是:咳嗽,氣急,喘憋,呼吸困難,嚴重時可出現「三凹征」,其表現為胸胃上窩,肋骨間隙及劍突下,在吸氣時凹陷,如不及時處理,可出現缺氧,口唇紫紺,面色蒼白,青紫等嚴重癥狀。哮喘病反覆發作,有時會危及生命。

誤區一:古代分一期治療,現代分二期治療

     哮喘在古代雖然分為哮和喘兩種病名,但都是針對喘息癥狀發作時來說的,也只是在發作的時候進行治療。現代中醫有了發展,把哮喘分成發作期和 緩解期兩個時期,在治療上發作期以祛邪為主,緩解期則扶正固本。王教授則把哮喘分為三個時期治療,即發作期、緩解期和穩定期。穩定期是患兒喘息緩解以後,沒有臨床癥狀的時期。多出了一個穩定期意義重大,小兒發作緩解以後繼續治療,培元固本,爭取「去根」,力爭不再發作,最起碼減少發作次數。穩定期的治療一般 2~3個月,有些頑固性病例要持續6個月左右。這種分三期治療的方法,大大提高了小兒哮喘的治癒率。

誤區二:重葯輕防

    在些家長片面地追求使用藥物來控制哮喘的發作,而對哮喘發作的預防方面重視不夠。患兒發病時急急火火地治療,不喘之後認為好了,就不再管了,平常吃飯穿衣也不加以注意。王教授提出防治並重的原則,並且在哮喘的預防方面有獨到的方法,他主張採用趣味遊戲的辦法比如做呼吸操、游泳、在水中遊戲等候來增強小兒體質,提高小兒的免疫力,預防哮喘的發作。

誤區三:過分強調冬病夏治

    「冬病夏治」是中醫治療哮喘的特色療法。哮喘多在氣候寒冷的秋冬季節發作,在炎熱的夏季則較為少見。中醫認為夏季少發是因為「正氣盛」,在此時 「借正去邪」,採用在「三伏天」穴位貼敷或中藥內服的方法以求減少冬季哮喘的發作。王教授認為這種治療方法並不是不好,但他更主張一鼓作氣,在發作時治療,治了好,好了還要治,「宜將勝勇追窮寇」,力求最好的效果,這也就是他所強調的分期中的穩定期治療。

誤區四:有病有根無苗

    一般中醫認為哮喘發作即為病,其病因為根,苗為何物呢?這其中涉及到哮喘的診斷,西醫診斷哮喘要有比較嚴格的年齡和發作次數的限制,許多有喘息癥狀的小兒達不到哮喘的診斷標準,被診斷為喘息性支氣管炎或是毛細支氣管炎。特別是毛細支氣管炎,是小嬰兒特有的疾病,獨立於哮喘之外,但是有相當一部分病例會發展為小兒哮喘。王教授把小嬰兒的毛細支氣管炎定為哮喘的苗,列為重點觀察對象,並且按照中醫的「喘」來辨證論治。

誤區五:重癥狀輕體質

    西醫治療哮喘有一套十分規範的治療方法,按照哮喘的發病程度分級分階段治療,這是對的,但這種治療方法卻忽視了每一個患兒具有不同體質的問題。王教授更注重個體化治療,根據不同患兒的體質強弱,體形胖瘦用藥。辨病和辨證相結合,既注重共性,也不忽視個性。

誤區六:不分年齡,統一治療

    西醫一旦診斷為哮喘,治療原則統一,中醫也只是根據患兒的體質辨證為熱、寒、痰等證用藥。王教授則把具有「喘息」表現的患兒分為三個年齡段進行治療。嬰兒哮喘,類同西醫上的毛細支氣管炎,辨證為毒,認為解毒是根本,止哮是關鍵,使用中藥七葉一枝花,苦參等藥物解毒,配以宣肺平喘;幼兒哮喘,類同西醫的喘息性支氣管炎,多是痰作祟,中藥方中注意使用化痰藥物。而兒童哮喘則以風為主,方葯中加入除風止哮的地龍,全蠍,僵蠶等。

誤區七:治治看,沒有完整的治療計劃

    哮喘發作期的治療是一個短期的過程,但哮喘的治療卻是一個長期的過程,不論是西醫治療還是中醫治療都是如此。這裡還是要談到穩定期的治療,對於哮喘的治癒十分關鍵。但有些家長沒有耐心,哮喘發作緩解以後就不正規服藥了,認為孩子不是好好的嗎,吃藥幹什麼,也有些是因為迫於經濟原因不能長期治療,這都會對患兒的預后大有害處,長此以往,這部分患兒發生肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病的危險性很大,對患兒以後的生活、工作造成很大的影響。這裡呼籲哮喘患兒的家長不要把眼光聚焦在發作期的治療上,而要著眼於哮喘的整體、長期治療上,爭取患兒早日康復。

誤區八:哮喘不用治,長大就好

    現代醫學的理論,有一部分哮喘的患兒隨著年齡的增大,免疫力的增強,哮喘發作次數減少,癥狀減輕,甚至痊癒,國外一些醫療機構做的較大規模的調查結果的確是這樣。但是哮喘反覆發作,勢必會對呼吸系統造成損害,也對小兒的生長發育起到一定的影響。即使是癥狀輕的患兒未經治療而自愈,等到這部分患兒年老以後如何還未可知。因此,王教授認為哮喘必須治療,應分為以上三期規範治療,盡量在患兒18歲以前治癒,因為成人哮喘治癒的可能性幾乎為零。
 

12 小兒哮喘 -小兒哮喘如何護理?

1.體育鍛煉。

許多小兒支氣管哮喘的病人,由於擔心受涼、感寒后哮喘發作,心理上處於緊張狀態,而對體育鍛煉有所顧慮,結果體質下降,反而發病增多。其實,體育鍛煉對本病患者大有好處,病人可以根據自己的體質情況適當選擇運動方式。例如:從夏天起堅持冷水洗臉、洗腳甚至洗擦全身;每天堅持慢跑。

2.呼吸調整。

(1)經常唱歌:人在唱歌時,只能採用腹式呼吸。腹式呼吸能增大肺活量,減輕肺部壓力。並且,唱歌還能振奮精神,激發體內潛力,使人從靜止狀態轉入活動狀態,同時心跳加快,肌肉緊張,有利於控制咳嗽。

(2)做呼吸操:做呼吸操可以加強支氣管功能,保持呼吸道通暢,增強抗病力,防止感染。方法是:採用平卧或站立位,兩手放在上腹部,然後有意識地做腹式深呼吸;吸氣時腹部隆起,呼氣時腹部下陷;呼氣時間比吸氣時間長l一2倍,吸氣用鼻,呼氣用口;呼氣時口唇緊縮作吹口哨的樣子。同時可用兩手按壓上腹部,加強呼氣力量,gF除肺中殘留的廢氣。每次20一30分鐘,每天l一2次。

3.避免誘發因素。

深圳遠東婦兒科醫院專家指出,小兒支氣管哮喘的發作,與致敏原有密切關係,發作過後,應細心尋找和分析誘發困素,儘可能加以避免。誘發因素主要是兩個方面,一是過敏物質,如花粉、粉塵、皮毛、牛奶、雞蛋、魚、蝦、螃蟹、油漆、藥物等,每個病人有不同的致敏原,有的是一兩種,有的多達幾十種;另一個是身體和精神狀態,如情緒不好、過度勞累、懷孕、月經前期等,甚至看到曾經引起哮喘的物質,就能引起精神刺激,反射性地發生哮喘。

13 小兒哮喘 -相關詞條

維生素D缺乏病維生素C缺乏症維生素A缺乏病維生素E缺乏病
維生素B2缺乏症心臟破裂煙酸缺乏症出血性疾病

14 小兒哮喘 -參考資料

1 http://www.yongyao.net/jbhtml/etxc.htm

2 《中國醫藥大全》

3 《呼吸道疾病》

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