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小兒嗜血流感桿菌肺炎

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1 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -概述

嗜血流感桿菌肺炎(hemophilusinfluenzalpneumonia)健康搜索是由嗜血流感桿菌所引起。多見於4歲以下嬰幼兒,偶見於新生兒及成人,常併發於流感病毒或葡萄球菌感染的病人。癥狀、體征及X線檢查結果與其他細菌性肺炎不易鑒別。

2 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -流行病學

流感嗜血桿菌之所以被如此命名,健康搜索是因為曾誤認為它健康搜索是1889年流感大流行的原因。根據社區獲得性肺炎的大多數研究,它是細菌性肺炎較為常見的病因。臨床以b型(Hib)致病力最強,近95%的重症嗜血流感桿菌感染是由b型引起嗜血流感桿菌所致疾病呈世界性分佈。Hib主要感染5歲以下兒童,尤其2個月~2歲的嬰兒,統計資料表明,40%的患者小於1歲健康搜索,60%~70%的Hib疾病發生在18月齡以前,90%的發生在5歲以前。Hib不僅是中國小兒化膿性腦膜炎的首要原因,而且是小兒肺炎的主要病因之一。全世界每年有超過300萬的兒童感染髮病,70萬兒童死亡,其中近5萬兒童死於Hib腦膜炎,50萬以上兒童死於Hib肺炎。在5歲以下兒童中,近1/3~1/2的細菌性腦膜炎、近1/4的幼兒肺炎由Hib感染引起。Hib感染的發病率與年齡呈反比,5歲以後發病率明顯下降鶒,成人發病率僅佔1.5%自小兒分離的菌種79%~83%是b型菌株鶒,來自成人的菌株90%~95%是無莢膜菌株。在小兒急性細菌性肺炎中,流感嗜血桿菌的檢出率達36.8%,其次為肺炎鏈球菌,為26.3%。從地理分佈來說在世界某些地區,Hib感染具有地方流行趨勢,以印第安人和愛斯基摩人發病率最高,而美國黑人Hib感染顯著高於白人據統計在發展中國家5歲以下兒童中,每年死於肺炎者約400萬~500萬,其中相當一部分病人的致病原是流感嗜血桿菌。

3 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -病因

嗜血流感桿菌為革蘭陰性短小桿菌,分為莢膜型和非莢膜型兩種。非莢膜型菌株一般不致病莢膜型菌株含莢膜多糖抗原具有型特異性健康搜索。應用型特異性免疫血清可將莢膜型菌株分為a~f6型以b型致病力最強臨床近95%的重症嗜血流感桿菌感染是由b型引起。年齡越小,感染Hib危險性越大,其發病率越高。Hib主要通過空氣飛沫或接觸分泌物傳染,新生兒可通過母親產道感染。感染多呈散發,常年都有發病,但通常是秋季開始上升,冬季達到高峰由它所致感染中,以呼吸道感染居多。遺傳因素可能有較重要的作用。另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性無脾症、早產、營養不良等均可導致Hib感染的危險性增加。近年來因為大量廣譜抗生素的應用白血病或其他惡性淋巴瘤患兒長期應用免疫抑製藥,以及氣管插管的增多等因素,使Hib感染有增加趨勢。

4 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -發病機制

最易受侵犯者為嬰幼兒、老年人、免疫功能低下者(腫瘤、糖尿病病人等)。這些人常常發生流感嗜血桿菌性肺炎、敗血症等全身感染。1.致病機理 流感嗜血桿菌通過其絲狀菌毛黏附於口腔及鼻咽部上皮細胞,分泌IgA蛋白酶,防止SIgA對其作用。流感嗜血桿菌產生內毒素的類脂A成分(脂多聚糖LOS)、糖蛋白相關因子或稱為低分子葡萄糖肽,可抑制上皮細胞纖毛運動使流感嗜血桿菌不被排出氣道。b型菌株的莢膜多糖有抗吞噬作用,使Hib逃避宿主吞噬細胞的清除作用。再通過絲狀菌毛或黏附因子與呼吸道上皮細胞腺結合。流感嗜血桿菌定植后穿入呼吸道上皮細胞屏障,可在局部生長繁殖並向鄰近組織擴展,引起呼吸道疾病也可侵入血流引起敗血症引起全身病變,可通過血行侵入中樞神經系統,引起腦膜炎。2.免疫反應 莢膜抗原的殺菌抗體、補體、吞噬細胞及中性粒細胞在抗感染免疫中起著重要作用(1)抗體:局部SIgA在阻止流感嗜血桿菌黏附於呼吸道黏膜中起重要作用抗Hib莢膜多糖的殺菌抗體、抗LOS抗體及抗OMP抗體與細菌結合其Fc段與吞噬細胞結合,對吞噬細胞的吞噬殺菌作用起調理作用。流感嗜血桿菌感染后誘生的抗莢膜殺菌抗體水平,在<2歲兒童低下,在年長兒則較高。高水平的抗LOS抗體、抗OMP抗體有助於防止Hib疾病複發(2)補體:Hib有激活補體經典途徑與替代途徑的作用。補體通過調理作用促進吞噬細胞的殺菌作用。在感染的早期以替代途徑活化為主在感染的後期則依賴於經典途徑的作用在先天性補體成分缺乏症的小兒,如C2、C3、C4或C3b滅活因子缺乏症的小兒,對流感嗜血桿菌感染的易感性增高。(3)吞噬細胞:中性粒細胞與單核巨噬細胞共同作用,清除流感嗜血桿菌。在體內主要是由單核-巨噬細胞系統起作用。在脾切除的小兒,對流感嗜血桿菌感染的易感性增高。 ;

5 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -實驗室檢查

1.血象 白細胞計數可減少,也可增至(20~70)×109/L,多數在(1.5~2)×109/L,伴有淋巴細胞的相對或絕對升高。2.病原學檢查 實驗室檢查中最重要的健康搜索是病原學檢查可取血咽分泌物、痰腦脊液、胸腔積液心包液、關節液、氣管吸出物等標本進行塗片找細菌或用含有Levinthol原液的特殊Hi培養基進行培養,可應用Hib抗血清、α-f多價抗血清進行進一步分型。其中痰液檢查是最常用的方法一般需連續2次或2次以上的痰培養結果流感嗜血桿菌肺炎的確診,有賴於痰培養。如同時血或胸腔積液培養陽性則更有意義。嬰兒不易將痰咳出,可採用消毒導管吸出支氣管分泌物作培養血培養對診斷很重要,通過血培養結果不僅可以了解有無菌血症的存在,而且還可以估計預后。據報告健康搜索,嗜血流感桿菌血培養陽性率為60%,胸腔積液檢查或肺穿刺液的病原學檢查也有診斷價值另外,乳膠微量凝集(LPA)和對流免疫電泳技術(CIE)均已用於嗜血流感桿菌的抗原檢測有助於嗜血流感桿菌肺炎的快速診斷3.細菌抗原檢查 由於流感嗜血桿菌為上呼吸道常見菌群診斷呼吸道Hib感染時不宜用鼻咽部標本進行抗原檢測可用鼻竇穿刺液、氣管支氣管抽取液、支氣管肺泡灌洗液進行檢查,這些標本取材較困難,一般常用血及尿液標本進行檢查即可。(1)莢膜抗原:Hib在生長期間分泌b型多糖莢膜。可應用ELISA方法、乳膠顆粒凝集試驗、協同凝集試驗對流免疫電泳等方法測定血清、腦脊液、尿液、心包液、關節液等標本中b型多糖莢膜抗原在Hib腦膜炎,腦脊液中莢膜抗原陽性率90%。(2)外膜蛋白(OMP)抗原:應用雙抗體夾心的ELISA方法測定Hib的OMP抗原,用兩種針對不同抗原決定簇的單克隆抗體(包被抗體與酶標抗體)應用可提高檢查的敏感性4.血清學檢測 可應用ELISA等方法測定b型多糖莢膜抗體。可用放射免疫方法測定抗Hib多糖(Hib-PRP)抗體。也可用間接ELISA方法測定Hib的特異性抗OMP的IgG、IgM在感染急性期,抗OMP-IgM水平高於同年齡平均值2個標準差或雙份血清抗體升高3~4倍以上可診斷為Hib感染鶒。5.分子生物學檢查 應用DNA分子雜交技術、PCR方法測定臨床標本中流感嗜血桿菌DNA特異性片段,特異性及敏感性較高。

6 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -其它輔助檢查

X線胸片可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實變改變下葉肺部多受累,也可呈瀰漫性支氣管肺炎或毛細支氣管炎改變。常伴有胸腔積液,約20%發生膿胸。肺炎吸收后可形成肺大皰。 >丙酮酸 >免疫球蛋白G >免疫球蛋白M >淋巴細胞 >白細胞計數 >紅細胞血色指數 >網織血小板 >胸腔積液檢查 >腦脊液 >脫氧核糖核酸染色 臨床表現: 起病較緩病程為亞急性。起病前常有上呼吸道感染史,繼之出現發熱、咳嗽咳痰呼吸困難、發紺等癥狀。另外臨床常表現為痙攣性咳嗽及較重的全身中毒癥狀體檢可見支氣管肺炎或肺實變體征,可聞管狀呼吸音及濕啰音等。易併發膿胸、腦膜炎、敗血症、心包炎等。病程長達數周之久,嚴重者出現心力衰竭或心包填塞表現。X線胸片可呈支氣管肺炎大葉性肺炎或肺段實變改變。約20%發生膿胸肺炎吸收后可形成肺大皰。

7 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -診斷

根據臨床特點癥狀和體徵結合周圍血象和胸部X線檢查,進行細菌培養和病毒分離,或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯免疫吸附檢測法、血凝抑制試驗等,可確定病因診斷。流感嗜血桿菌肺炎的確診,有賴於痰培養。與其他病原引起的小兒肺炎相鑒別,如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等;病毒為病原體的肺炎,主要有RSV、腺病毒、副流感病毒甲型和乙型流感病毒等。主要依賴實驗室檢查結果鑒別。

8 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -治療

1.抗生素治療 因流感嗜血桿菌屬革蘭陰性桿菌,故對青霉素不敏感,首選氨苄西林(氨苄青霉素)與慶大黴素或與氯黴素合用,劑量為氨苄西林(氨苄青霉素)每天100~200mg/kg,氯黴素新生兒每天15mg/kg,年長兒每天30~50mg/kg,慶大黴素首次劑量為每天2.5mg/kg,以後為每天5mg/kg,療程為10~14天肌注或靜脈給葯,以靜脈給葯為佳。當細菌對氨苄西林(氨苄青霉素)耐葯時,可改用頭孢菌素類,如頭孢塞肟鈉,50~150mg/(kg·d),靜脈點滴。尚可選用頭孢克洛、頭孢呋辛、環丙沙星、多西環素克拉黴素氨苄西林等。2.免疫療法 可用Hib外膜蛋白單克隆抗體、細菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙種球蛋白等。3.一般治療對症治療 參見肺炎鏈球菌肺炎。一般得到及時診治,預后良好,但Hib可以引起兒童嚴重的感染,如腦膜炎敗血症重症肺炎,是導致小兒死亡的主要原因。Hib腦膜炎即使得到適當的治療,仍會有3%~25%的患兒死亡,而倖存者中有30%~50%會留下終身殘疾後遺症,如耳聾、學習障礙和運動障礙等鶒。

9 小兒嗜血流感桿菌肺炎 -預防

秋冬季節要注意預防流感嗜血桿菌的侵襲,特別是兒童和年老體弱者。在感冒流行期間,要少去人群密集的地方,注意防寒保暖,保持室內空氣通暢。1.嗜血流感桿菌疫苗 接種疫苗是預防感染的主要措施鶒。其中b型流感嗜血桿菌莢膜多糖疫苗是應用最廣泛的一種新型耦聯疫苗。世界衛生組織已確認這一疫苗的預防效果及安全性,並主張在全球範圍內的嬰兒群體中廣泛應用Hib莢膜多糖疫苗(PRP)已在美國批准使用,並證實對2歲以上小兒安全有效應注意的鶒是幼嬰體內合成抗PRP抗體的能力很不完善初染嗜血流感桿菌痊癒后還可能第2次甚至第3次發生再感染。此外各種Hib莢膜多糖蛋白疫苗如PRP百日咳桿菌疫苗PRP白喉破傷風百日咳聯合疫苗(PRP-DTP)PRP-白喉類毒素聯合疫苗等正處於實驗及評價中。研製目的是為了提高機體的抗體反應性2.抗生素 有作者主張與Hib感染患者有接觸者服用利福平可起預防作用健康搜索。劑量為每天20mg/kg,連用4天。也可肌注丙種球蛋白或應用細菌多糖免疫球蛋白(BPIG)可產生對b型菌株感染的有效保護對所有侵入性Hib感染的小兒,也均應在完成抗生素治療之前或之後服用利福平健康搜索,因為應用抗生素治療后並不能肯定地將鼻咽部的細菌完全清除。

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