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小兒囊性纖維性變

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1 小兒囊性纖維性變 -概述

  囊性纖維性變(cystic fibrosis,CF)又稱黏滯病或黏液黏稠病(mucovisicidosis),是兒童和成人的一種全身外分泌腺功能紊亂的常染色體隱性遺傳病。本病可累及多系統,主要侵犯呼吸道和消化道,其中,發病率和死亡率最高的是肺部病變,可佔大約95%。CF是一種與黏稠的黏液分泌、吸收不良及感染等多種合併症相關的慢性隱襲進行性疾病。

2 小兒囊性纖維性變 -病因

(一)發病原因

  囊性纖維化是常染色體隱性遺傳性疾病,約佔總數70病人致病基因位於第7對染色體長臂上,一般大於250kb的DNA,該基因為由1480個氨基酸組成的囊性纖維化透膜調節因子的編碼基因。其中一段有缺失而造成在△F508位置上的苯丙氨酸缺失。實際上已知約100多種基因突變可以導致CF的表型。目前已經可以探測雜合子並對△F508缺失的個體進行產前診斷。這種疾病主要累及上皮組織,影響分泌和吸收功能。其中CFTR蛋白主要與氯離子轉輸有關,臨床上99%的這種病人汗液中氯離子濃度升高,但也有—些學者認為CFTR是一種直接或間接與氯離子通透有關分子。關於如何用不正常的氯離子轉輸去解釋CF的臨床癥狀,目前尚不太清楚。

(二)發病機制

  20世紀80年代的研究證實了CF病人的呼吸道上皮內外的負電位差比正常人大,同樣的現象也見於汗腺管上皮。隨後的研究發現CFTR功能是在環磷酸腺苷 (cAMP) 的刺激下,轉運分泌氯離子。而在CF病人,缺乏這種功能。 CF病人呼吸道分泌大量異常稠厚的分泌物,並因此導致反覆呼吸道感染和不可逆性肺損害。CFTR的作用是調節cAMP對上皮細胞氯離子通道的作用,影響氣道表面液體的量和成分。CFTR的缺陷改變了氣道表面和黏膜下腺體的生理功能,使鈉離子重吸收增加,隨之而來的是水分泌減少,纖毛外液體吸收增加,這些可導致分泌物脫水,乾燥的分泌物變得更黏而有彈性,很難被黏液纖毛或其他機制清除。這些分泌物滯留並阻塞氣道,最初阻塞小氣道,引起毛細支氣管炎,而致小氣道氣流受阻。同樣的病理生理變化也發生在胰腺和膽道,造成蛋白性分泌物乾燥並阻塞管道。由於汗腺導管的功能是吸收氯離子,而不分泌氯離子,所以,汗液分泌到皮膚表面后,鹽分不能從等滲的汗液中被回收;因而皮膚表面的氯和鈉的濃度升高。 CF病人慢性呼吸道感染局限在支氣管內。感染最初是由於吸入的細菌不能被及時地清除而造成的,繼而導致細菌長期定植,氣道壁發生炎症反應。也有人提出,CFTR的異常使病人在首次感染之前就存在一種炎癥狀態,首次感染后炎症反應加重。慢性的毛細支氣管炎和支氣管炎是最初的肺部表現,但是數月或數年後,會演變成細支氣管擴張和支氣管擴張。隨著肺部病變的加重,感染可能會延伸至支氣管周圍肺實質。一些炎症產物,包括蛋白酶,造成氣道黏液分泌過多,成為慢性氣道疾病的特點。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌在氣道定植的發生率較高,因為CF的氣道上皮細胞或者氣道表面的液體為這些微生物提供了一個良好的黏附環境。而且,CF病人氣道上皮本身的防禦功能就有損傷。營養缺乏,包括脂肪酸缺乏,是呼吸道感染的易感因素。10%~15%胰腺還存在基本功能的CF病人,他們的汗液中氯的含量偏低,綠膿感染髮生得較晚,肺功能惡化較慢。但是,營養狀況只起部分作用,胰腺功能的存在並不能除外發生肺部疾病的可能性。

3 小兒囊性纖維性變 -癥狀

  三大臨床特點為瀰漫性慢性阻塞性肺病,胰腺功能不全及汗液中鈉、氯濃度較正常高3~5倍。可在新生兒期起病,約半數患兒在1歲前診斷,約80%在5歲內診斷。首發癥狀多為大便不成形、次數增多及體重不增,或為咳嗽伴嘔吐。美國1995年對20096例CF病人的臨床特點進行總結,見表1。

1.呼吸道表現

  90%以上患兒有上下呼吸道反覆慢性感染,包括慢性支氣管炎、肺不張及反覆肺炎。可伴膿胸、慢性鼻竇炎及支氣管擴張。感染病菌以銅綠假單胞菌和金葡菌多見,死亡病例病理檢查培養陽性率高達90%以上。咳嗽是最常見的癥狀,起初為乾咳,逐漸伴有痰聲。年齡大的病人可有晨起及活動后咳嗽加重,黏痰多為膿性。一些病人可長期沒有癥狀或只表現為長期的急性呼吸道感染。另外也有人表現為生后1周內即出現的慢性咳嗽或反覆肺炎。毛細支氣管炎常伴有喘息,1歲以內最常見,可出現咳嗽、持續或陣發性喘鳴音及呼吸快速。肺病變進展或反覆加重時,咳嗽持續,痰多、黏稠不易咳出;出現活動不耐受,氣短以及生長發育落後。由於反覆感染髮熱,睡眠不安及食慾減退,患兒日益消瘦。最終可發生肺源性心臟病,因呼吸衰竭引起死亡。

  鼻黏膜炎症、水腫以及鼻息肉可造成鼻塞和流涕。急性鼻竇炎不常見,鼻息肉常見於5~20歲的患者。

  查體可見桶狀胸、削肩、肋間及鎖骨上凹陷、杵狀指(趾)、唇及指甲發紺、呼吸急促。聽診有喘鳴音及干、濕啰音。由於近年來患兒存活率提高及存活年齡增長,氣胸及咯血較過去多見。咯血系支氣管肺動脈分流形成動脈瘤破裂所致。

  X線檢查特點為支氣管阻塞、炎症及其一系列並發現象。早期肺氣腫及瀰漫性肺不張、「手指樣」分叉狀陰影,往往出現肺炎病灶及小膿腫。支氣管擴張表現為散在性小囊狀影。晚期出現肺動脈高壓和肺心病,並可反覆發生氣胸。

  肺活量減少,呼氣中段流速降低,以後見潮氣量減少,每分通氣量減少,殘氣量及功能殘氣量增加,肺順應性下降,氣道阻力加大,肺泡-動脈氧分壓差增高,動脈PO2降低及CO2瀦留。重者或晚期常見呼吸衰竭、肺心病及右心衰竭。

2.消化道表現

  新生兒CF中,15%~20%發生胎糞性腸梗阻和腹膜炎,表現為腹脹、嘔吐和胎便排出延遲。X線可見擴張的腸管、液平面及結節影,中下腹可見毛玻璃影。胰腺功能不全癥狀可見於80%患兒。患兒食慾很好,雖然攝取足量的奶及輔食,體重仍不增長,且常因飢餓而哭鬧。大便次數多,量大,呈顯著脂肪瀉,有臭味。四肢消瘦與脹大的腹呈鮮明對比。常反覆直腸脫垂。新生兒CF患兒可出現淤膽性黃疸伴肝功能低下,年長患兒可發生肝硬化、門脈高壓及脾功能亢進。可發生致命性胃腸道出血,胰腺外分泌不足及吸收不良的繼發現象如低蛋白血症、水腫、營養不良性貧血、生長發育遲緩、脂溶性維生素缺乏症、低脂血症及低膽固醇血症。

3.其他

  只有2%~3%的病人出現有癥狀的膽管硬化,表現為黃疸、腹水、食管靜脈曲張引起嘔血以及脾功能亢進。除了胰腺外分泌腺功能不足外,還可以有高血糖、糖尿、多尿及體重減輕。性腺發育延遲,平均延遲2年。大約95%的男性因Wolffian管不發育而有無精子症。腹股溝疝、陰囊積水及睾丸未降的發生率高於正常人。女性可有宮頸炎。幼兒可因出汗失鹽過多,皮膚上出現「鹽霜」 或皮膚有異味。這種病兒可表現為低氯性鹼中毒。

  CF的診斷標準為:

  1.家族史。

  2.典型肺部病變(慢性阻塞性肺疾患)。

  3.胰功能不全。

  4.兩次汗試驗陽性[汗氯>60mmol/L(60mEq/L)]、胰腺功能異常、脂肪吸收不良,下氣道分泌物的細菌培養分離。

  上述至少有2項存在即可診為囊性纖維性變,但汗試驗陽性為確診所必需。新的診斷標準如基因突變的檢測及鼻黏膜細胞電位差測定等。

4 小兒囊性纖維性變 -檢查

1.血氣分析

  肺泡-動脈氧分壓差增高,動脈PO2降低及CO2瀦留。

2.汗氯試驗

  患者汗液氯化鈉增加。汗液收集方法採用毛果芸香鹼(匹羅卡品)離子透入法最為準確。刺激汗腺后收集汗液(至少需0.1~0.5m1)。然後以滴定法測氯,以火焰光度計測鈉及鉀。如可排除腎上腺功能不全,汗氯值<40mmol/L(40mEq/L)為正常;50~60mmol/L(50~60mEq/L)時為可疑;60mmol/L(60mEq/L)或以上時可確診此病,為確診所必需。汗氯>60mmol/ L(60mEq/L)為陽性,需兩次汗氯試驗陽性。

3.胰腺功能異常

  十二指腸液量少而稠厚,pH降低,碳酸氫離子低下,胰蛋白酶缺乏或僅少量,胰蛋白酶試驗陰性,糜蛋白酶、胰脂酶及澱粉酶均低下。

4.脂肪吸收不良

  可用下列方法檢查:

  (1)在口服碘油后檢查尿內是否含碘:如未含碘說明脂肪吸收不良。

  (2)胡蘿蔔素或維生素A的吸收不良:若口服大量維生素A之後,屢次測定胡蘿蔔素或維生素A,能確定這種病態。

  (3)血清膽固醇含量:一般比普通人低,也說明脂肪吸收不良。

5.其他的檢查

  對下氣道分泌物的細菌培養分離;基因突變的檢測可於產前檢測及新生兒期篩查監測。

  1.X線檢查

  (1)胸片:特點為支氣管阻塞、炎症及其一系列並發現象。早期徵象為兩肺普遍性肺氣腫及瀰漫性肺不張。肺不張為小葉性或大葉性,後者在小嬰兒多見,尤以右上葉更為多見。黏液栓塞的徵象表現為「手指樣」分叉狀陰影,自肺門區向外伸展,多見於肺上葉。反覆感染時往往出現多數肺炎病灶及小膿腫,可一直伸到肺外周部位。支氣管擴張表現為散在性小囊狀影。肺門淋巴結常腫大。晚期出現肺動脈高壓和肺心病,並可反覆發生氣胸。

  (2)腹部平片:可見擴張的腸管、液平面及結節影,中下腹可見毛玻璃影。

  2.CT檢查 可見支氣管壁增厚、黏液栓塞、局部的含氣過多以及早期支氣管擴張。

  3.肺功能 早期肺功能的異常可見肺活量減少,呼氣中段流速降低,反映小氣道阻塞。以後見潮氣量減少,每分通氣量減少,殘氣量及功能殘氣量增加,肺順應性下降,氣道阻力加大。

  4.鼻黏膜細胞電位差測定。

5 小兒囊性纖維性變 -治療

  治療治療方案應比較完善,與監測密切結合,做到及早、積極干預。建議住院一段時間確診,做相應的基本檢查、治療,去除肺部病變並對病人進行教育。

1.肺部病變的治療

  目的是清除氣道分泌物並控制感染。可採用超聲霧化和支氣管肺灌洗術注入藥物,如乙醯半胱氨酸和抗生素,吸入支氣管擴張葯,胸部物理療法及體位引流;也可用支氣管鏡吸引和灌洗,特別是有肺不張和黏液阻塞時;必要時可使用適當的抗生素治療。囊性纖維性肺病變的患者易繼發銅綠假單胞菌感染,可用多價銅綠假單胞菌菌苗進行預防。可用重組去氧核糖核酸酶(DNA酶)霧化吸入使分泌物稀薄,防止黏液栓形成和減少感染。另外還要進行肺部併發症的治療:如肺不張、咯血、氣胸、過敏性麴黴菌病、肥大性肺性骨關節病以及呼吸衰竭、右心衰竭等。

2.消化道病變的治療

  (1)飲食療法: ①應供應高熱量膳食,比由年齡計算而得的熱量高出30%~50%。 ②蛋白質應增多,一般每天為6~8g/kg。 ③脂肪量應略低。 ④食譜應含單純性糖如果糖、葡萄糖及蔗糖而不含澱粉,熟香蕉可以早用。 ⑤應給多種維生素,特別是大量維生素A每天1萬U,足量複合維生素B及維生素E每天100~200U;2歲以下嬰兒及患兒有凝血酶原時間延長者應用維生素K。 ⑥為了補足氯化物丟失,應在膳食內補充食鹽。

  (2)藥物療法:服胰腺素製劑每天2~5g,其劑量根據身長及體重增加是否滿意,可因人而異。療效滿意時表現為腹脹減輕,消化吸收功能好轉,大便次數減少、成形和惡臭減輕,食慾正常以及體重增加。對重症或急性發作者宜給予吸氧。

  (3)消化道併發症的治療:包括胎糞性腸梗阻、遠端腸管梗阻綜合征及其他原因引起的腹痛、胃食管反流、直腸脫垂、肝臟疾病、胰腺炎、高血糖的治療等。

3.基因治療

  最近國外研究將能表達CFTR的正常基因導入氣道以治療CF,目前仍在臨床試驗階段,到真正用於治療尚需時日。

4.其他

  包括鼻息肉、失鹽及低氯性鹼中毒的治療等。

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