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泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。癥狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急,癥狀較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。小兒時期反覆感染者,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

1 小兒尿感 -概述


  

小兒尿感小兒尿感

泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。癥狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急,癥狀較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。小兒時期反覆感染者,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

2 小兒尿感 -病因


  1,小兒易於發生尿感的原因
  (1)生理特點:因嬰兒使用尿布,尿道口常受糞便污染,加上局部防衛能力差,易引起上行感染,女孩尿道短更是如此,小嬰兒機體抗菌能力差,易患菌血症可導致下行感染。
  (2)先天畸形及尿路梗阻:前者較成人多見如腎盂輸尿管連接處狹窄,腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發感染,此外還可由神經性膀胱,結石、腫瘤等引起梗阻,在圈套醫療中心伴尿道畸形者可佔總尿路感染的25%~50%。
  (3)膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流):嬰幼兒期常見,國外介紹患泌尿系感染10歲以下小兒中,35%~60%有尿返流,但國內報道例數很少,還有待進一步觀察,在正常情況下、輸尿管有一段是在膀胱壁內走行,當膀胱內尿液充盈及排尿時,膀胱壁壓迫此段尿管使其關閉,尿液不能返流、在嬰幼兒時期、由於膀胱壁內走行的輸尿管短,很多小兒排尿時關閉不完全而致返流,細菌隨反流上行引起感染,尿返流的危害在於導致反流性腎病及腎臟瘢痕形成,多發生在5歲以下小兒,返流的程度與腎臟瘢痕成正比,輕度返流可隨年齡增長而消失,但重度返流多需手術矯治,因此、對泌尿系感染患兒查明有無返流對明確診斷指導治療均有重要意義。
  2、致病菌 80%~90%由腸道桿菌致病,在首發的原發性尿感病例中,最常見的是大腸桿菌,其次為變形桿菌,克雷白桿菌及副大腸桿菌等,少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等,偶由病毒、支原體或真菌引起,人急性腎盂腎炎的兒童分離出的大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株,且認為P傘(P-fimbriae)的粘著性是微生物上行的原因,治療不徹底或伴尿路結構異常者,細菌易產生耐藥性,可致反覆感染、遷延不愈、轉為慢性、有時由於抗生素的作用,細菌產生變變異,細胞膜破裂、不能保持原有狀態,但在腎臟髓質高滲環境中仍可繼續生存,如停葯過早、細菌恢復原狀仍可致病,且此菌在一般培養基中不生長,只在高滲性、有營養的培養基才生長,故對慢性腎盂腎炎經治療臨床癥狀不見好轉,而尿培養反覆陰性者,應同時作高滲培養,明確病原。
  3、感染途徑①上行感染多見於女孩;②血行感染多發生在新生兒及小嬰兒,常見於膿皰病、肺炎、敗血症病程中;③少數可由淋巴通路及鄰接器官或組織直接波及所致;④尿路器械檢查也可馬為感染途徑。

3 小兒尿感 -臨床診斷


  典型病例根據癥狀及實驗室檢查可確診,年長兒癥狀與成人相似,局部排尿癥狀明顯,故較易診斷、但嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯,極易誤診、應對原因不明發熱病兒反覆查尿,爭取在用抗菌藥物治療前進行尿培養,細菌計數及藥物敏感試驗。
  凡已確認為本病者,應進一步明確是初次感染還是複發,是上尿路還是下尿路感染,是否存在尿路結構異常,小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀,腎功能及尿常規檢查進行鑒別,
  臨床表現:
  1,急忙尿路感染是指病程在6個月內者,癥狀因年齡及感染累及部位而異,年長兒與成人相似,年齡越小全身癥狀越明顯,局部排尿刺激癥狀多較輕或易被忽視。
  (1)新生兒期:多由血行感染所致,癥狀輕重不等、以全身癥狀為主,如發熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現,多數小兒可有生長發育停滯,體重增長緩慢、部分病兒可有抽風,嗜睡、有時可見黃疸、但一般局部排尿癥狀多不明顯,因此要提高對本病的警惕,對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄,血培養以明確診斷。
  (2)嬰幼兒期:仍以全身癥狀為主,如發熱、輕咳、反覆腹瀉等、尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯,排尿時哭鬧、悄頻或有頑固性尿布疹應想到本病,偶可出現黃疸。
  (3)兒童期:下尿路感染時多僅表現為尿頻,尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,有時可有終末血尿及遺尿,而全身癥狀多不明顯,但上尿路感染時全身癥狀多較明顯,表現為發熱、寒戰、全身不適、可伴腰痛及腎區扣擊痛,同時可伴有排尿刺激癥狀,部分病人可有血尿,但蛋白尿及水腫多不明顯,一般不影響腎功能,如治療不徹底或反覆發作或有尿路梗阻,畸形等其它因素者可轉為慢性。
  2、慢性尿路感染指病程6個月以上,病情遷延者、癥狀輕重不等、可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損),反覆發作可表現為間歇性發熱,腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等、局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現,膿尿及細胞尿可有或不明顯,病兒多合併悄返流或先天性尿路結構異常,B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕,如能早期矯治可減少腎損害。

4 小兒尿感 -檢查化驗項

  1,尿標本收集外陰清洗后再用1:1000瓣潔爾滅沖洗,留中段尿送檢、因其簡便易行、是目前最常用的留尿方法,小嬰兒可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿,但如30分鐘未留到尿流需再次消毒,導尿有帶入細菌的危險,一般盡量不用、恥骨上膀胱穿刺因其在完全無菌條件下進行,結果可靠、對中段尿或導悄結果可疑者可採用,本法簡便安全、術后24小時內有血尿者僅為0.6%.
  2,尿常規清潔中段尿沉渣中白細胞>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染,如白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大,后二者更可說明腎臟受累,但僅檢出白細胞乾尚不足以診斷上尿路感染。
  3、尿培養及菌落計數是診斷本病的重要依據,正常膀胱中雖無菌,但排尿時可有雜菌污染,健康小兒中段尿培養60%~70%可有細菌生長,導尿培養者38%可有菌,但菌落較少、因此只根據有無細菌生長作診斷依據往往發生錯誤,必須同時作菌落計數,菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感,1~10萬/ml為可是疑,少於1萬/ml多系污染女孩如二次尿培養菌落均在10萬/ml以上,且為同一種細菌更可確定診斷,男孩如尿標本無污染,菌落在1萬/ml以上,即應考慮菌尿的診斷,採取新鮮尿液對培養很重要,如不能即時培養,應隨即放在4℃冰箱內。
  4、尿液直接塗片找菌用一滴混勻的新鮮尿,置玻片上烘乾、用美藍或革蘭氏染色,若在油鏡下每個神都能找到一個以上細胞,表明尿內細菌在10萬/ml以上,此法簡單迅速、有一定可靠性、對診斷有意義。
  5、菌尿輔助檢查常用者有亞硝酸鹽還原試驗,可作為本病過篩檢查,陽性率可達80%~90%,此法簡便、可靠、無假陽性、但如尿中缺乏硝酸鹽;大量利尿或使用抗生素時可為陰性。

5 小兒尿感 -併發症

  1,腎積膿腎積膿又稱膿腎(pyonephrosis),是指化膿性感染引起腎實質廣泛的破壞形成膿腔,它多併發於感染性腎積水,腎結石及腎盂腎炎,尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發生,臨床表現主要為慢性膿尿及全身消耗癥狀,如易疲乏、無力、體重減輕、營養不良、貧血以及發熱等,有時由於腎盂輸尿管連接部極度狹窄以至完全閉塞,在後期可以沒有泌尿系癥狀,而主要表現為腰部腫物,但仔細詢問可以查出過去有泌尿系感染的病史,靜脈腎盂造影顯示患側腎功能喪失,超聲波檢查可查出囊性腫物,應用抗生素及輸血等治療改進一般情況后,可以進行腎切除術,由於腎周圍組織嚴重粘連及瘢痕化,一般的腎切除術有時會遇到很大困難而需化包膜下腎切除術。
  2、腎周炎腎周炎(perinnephritis)又稱腎周膿腫,在兒科雖不多見,但各年齡均可發病,感染的部位在腎周圍的脂肪組織,多為單側性、病原菌常為金黃色葡萄球菌,由它處病灶通過血流,淋巴而達腎周圍,尤以皮膚感染常為原發病灶,亦可由腎實質感染直接播及腎周圍組織,癥狀輕征不一、重者起病即有高熱,寒戰、噁心、嘔吐、腰痛及上腹痛、有時疼痛可牽及腹壁或下肢,病變刺激腰大肌,引起腰大肌痙攣而使髖關節屈曲,因而下肢不能伸直,血白細胞增高、而尿常規檢查往往正常,當本病與腎盂炎同時存在時,還會有尿頻及膿尿等癥狀。
  B型超聲波檢查對診斷幫助較大,X線檢查雖不能決定診斷,但有很大幫助、腎和腰大肌影像不清,脊柱向患側彎曲,在呼吸時作腎盂造影可見腎臟固定不動,治療主要為抗菌藥物配合局部熱敷或葯敷及液體補充等,如有膿形成、經穿刺證實后可切開引流。

6 小兒尿感 -治療方法

  本病治療關鍵在於積極控制感染,防止複發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常,防止腎功能損害。
  1、一般治療急性感染時應卧床休息,多飲水、勤排尿、減少細菌在膀胱內停留時間,女孩應注意外陰部清潔,積極治療蟯蟲。
  2、抗菌療法應早期積極應用抗菌物治療,藥物選擇一般根據:①感染部位:對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物,而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺;②尿培養及藥物敏感結果;③腎損害少的藥物,急性初次感染經以下藥物治療,癥狀多於2~3天內好轉,菌尿消失、如治療2~3天癥狀仍不見好轉或菌尿持續存在,多表明細菌對該葯可能耐葯,應及早調整、必要時可兩種藥物聯合應用。
  (1)磺胺葯:因其對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用,尿中溶解度高、不易產生耐藥性,價格便宜常為初次感染首選藥物,常用製劑為磺胺甲基異惡唑(SME),多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco),其劑量為50mg/(kg·d)分2次服,一般療程為1~2周,為防止在尿中形成結晶應多飲水,腎功能不全時慎用。
  (2)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):對大腸桿菌引起的尿感,因其尿排出率高,療效顯著、適用於各種類型尿感,用量30~50mg/(kg·d),分3~4次口服,副作用少、可用輕度胃部不適,幼兒慎用。
  (3)呋喃坦啶:抑菌範圍廣,對大腸桿菌效果顯著,不易產生耐藥性,劑量為8~10mg/(kg·d),分3次口服、易致胃腸反應、農宜在飯後服用,亦可配合TMP使用,對頑固性感染需3~4個月連接治療時更宜選用呋喃坦啶。
  (4)氟哌酸;為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物,對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用,劑量5~10mg/(kg·d),分3~4次口服,因其抗菌作用較強,長期應用可導致菌群失調,使用時應注意、一般不用於幼兒。
  (5)氨基苄青霉素,先鋒黴素:均為廣譜抗生素,有較好抑菌作用,常用於尿感的治療,卡那黴素、慶大黴素雖有較好抑菌作用,但因其腎霉性較大,且對聽力也有不良影響,使用時應慎重。
  3、療程問題急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感,一般10天療程可使絕大多數病人感染得到控制,如不伴發熱者5天療程可能已足夠,痊癒后應定期隨訪年或更長,因為多數再發是再感染所致,因此不主張對所有病人均採用長程療法,具體建議如下:①對不經常再發者,再發后按急性處理;②反覆再發者,急性癥狀控制后可用SMZco,呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3~1/4)每晚睡前服用1次,療程可持續3~6個月,對反覆多次感染或腎實質已有不同損害者,療程可處長至1~2年,為防止耐葯菌株產生,可採用聯合用藥或輪替用藥,即每種藥物用2~3周後輪換使用,以提高療效。
  4、積極治療尿路結構異常小兒尿路感染約半數可伴有各種誘因,特別在慢性或反覆再發的尿感多同時伴有尿路結構異常,必須積極查找、儘早治療、防止腎實質損害。

7 小兒尿感 -預防


  預防小兒尿路系統感染,主要應注意以下幾點:
  (1)每天清洗外陰,勤換內褲、不可用洗腳的水清洗外陰部。
  (2)嬰兒每天大便后應清洗肛門;尿布清洗后要用開水燙,有條件的最好煮沸消毒,嬰兒用的毛巾與臉盆應和大人的分開。
  (3)徹底治療蟯蟲症。
  (4)莫讓小兒憋尿,因尿液在膀胱內時間過長,一方面容易使細菌繁殖;另一方面使膀胱長期充盈,會降低膀胱肌肉的收縮能力,而使尿液不易排空,兩者都是引起尿路感染的原因。
   (5)儘可能縮短小兒穿開檔褲的時間。
  (6)發現小兒有泌尿系統先天畸形,應及時外科手術治療。
  (7)增強小兒抵抗力,減少各種感染機會。

8 小兒尿感 -注意事項


  1,腎小球腎炎急性腎炎初期可有輕微尿路刺激癥狀,尿常規檢查中紅細胞增多,有少數白細胞、但多有管型及蛋白尿,且多伴浮腫及高血壓,尿培養陰性有助鑒別。
  2、腎結核多見於年長兒,有結核接觸史及結核感染中毒癥狀,結核菌素試驗陽性,如病變累及膀胱可出現血尿,膿尿及尿路刺激癥狀,尿液中可查到結核桿菌,靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。

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