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小兒竇性心動過緩

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1 小兒竇性心動過緩 -概述

  竇性心動過緩(sinus bradycardia),是指竇房結髮出激動的頻率低於正常的範圍,為小兒常見心律失常,但多無癥狀,確切發病率不詳。

  嬰兒心率每分鐘在100次以下,1~6歲每分鐘80次以下,6歲以上每分鐘在60次以下即可認為竇性心動過緩。嚴重過緩常出現交界性逸搏。竇性心動過緩可見於健康小兒,運動員,也可見於克汀病、傷寒、阻塞性黃疸病等。在顱內壓增高的疾病,如腦出血、腦腫瘤及結核性腦膜炎以及應用毛地黃、利血平時,心率也可緩慢。持久性心動過緩可為病態竇房結綜合征之早期癥狀,應密切觀察。

2 小兒竇性心動過緩 -發病原因

1.迷走神經張力過高

  多見於正常兒童,為迷走神經張力過高所致,主要表現在睡眠、屏氣、胃顯著擴張時。經常從事運動的年長兒童也可表現竇性心動過緩。咽部敏感的小兒用壓舌板檢查咽部時亦可出現竇性心動過緩。

2.病理情況

  少數見於病理情況,心臟疾病如風濕性心肌炎和病毒性心肌炎,腦缺氧和顱內壓增高,傷寒、流感等傳染性疾病,黏液性水腫、甲狀腺功能減低及高血鉀等病症均可引起竇性心動過緩,應用β受體阻滯葯、洋地黃、奎尼丁、嗎啡等藥物可引起竇性心動過緩。

3.心臟病手術后

  特別是心房手術后,易引起竇性心動過緩。

3 小兒竇性心動過緩 -發病機制

1.心律失常的分類及產生機制

  心律失常按其發生原因主要可分為三大類:

  (1)激動形成失常:可分為兩類:竇性心律失常及異位心律。竇性心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、遊走心律及竇性靜止。異位心律指激動發自竇房結以外的異位起搏點。如竇房結自律性降低或激動傳導受阻,次級起搏點發出激動,防止心臟停搏,稱為被動異位心律,發生1~2次者稱逸搏,3次以上者為逸搏心律。如次級起搏點的自律性增高,發出激動的頻率超過竇房結的頻率,搶先一步在竇房結之前發出激動,稱為主動性異位心律,發生1~2次者稱為過早搏動,連續3次以上者稱心動過速,其頻率更快而有規律者稱撲動,更迅速而無規律者稱顫動。異位心律根據起搏點的不同,可分為房性、交界性及室性。

  (2)激動傳導失常:由於生理不應期所引起的傳導失常稱為干擾,最常發生在房室交界區,如果連續多次激動都在房室交界區發生干擾稱為干擾性房室分離。病理性傳導阻滯可發生在竇房結與心房之間、心房內、交界區及心室內,分別稱為竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯及束支傳導阻滯。當激動通過房室旁路使部分心室先激動,稱為預激綜合征,此屬於傳導途徑異常。

  (3)激動形成和傳導失常並存:如并行心律,異位心律伴外傳阻滯等。小兒心律失常中以竇性心律失常最為常見其中以竇性心動過速居首位,其次為竇性心律不齊,僅此兩項占心律失常心電圖的78.6%,兩者多數為生理現象。北京兒童醫院心電圖室1969~1974年檢出心律失常1039份共有各種心律失常1196例(不包括竇性心動過速及竇性心律不齊),比較各種心律失常發病的百分比(表1),可見過早搏動(期前收縮)的發病最高,其中室性最多,房室傳導阻滯次之,以一度多見。小兒心律失常發病數與成人不同之處,主要是心房顫動較成人顯著減少,只佔0.6%,而成人心房顫動僅次於室性期前收縮,居第2位。 當心肌發生病變,如損傷、缺血、缺氧等,使竇房結受到抑制,則其下方的自律細胞被迫發放衝動,這是一種保護性機制,可產生逸搏或逸搏心律。

2.激動傳導失常

  心臟的激動若不能按正常的速度和順序到達各部位則為傳導失常,又可分為生理性和病理性。前者指激動在傳導過程中適逢傳導系統的絕對不應期或相對不應期,在遇到絕對不應期時激動不能下傳,遇到相對不應期時傳導變慢,也稱干擾。干擾最常發生的部位是房室交界區,如果連續3次以上在房室交界處發生干擾,則稱干擾性房室分離。病理性傳導失常是由於傳導系統的器質性改變,不應期病理性延長所產生的傳導障礙,亦稱病理性傳導阻滯。大部分緩慢心律失常即由此所產生。

3.激動起源失常伴傳導失常

  屬於此類的有并行心律、反覆心律、異位心律合併傳出阻滯等。并行心律(parasystole)是指心臟內除竇性起搏點外,還存在著另一個經常活動著的異位起搏點;異位起搏點的周圍有傳入性阻滯的保護,使竇性衝動呈完全性傳入阻滯,它能按本身的頻率發生激動而不受正常竇性激動的影響,為此兩個起搏點並列發出激動。在異位起搏點無傳出阻滯的情況下,只要周圍心肌不處於不應期,即可外傳,便形成一次異位性期前收縮,亦可形成并行心律性心動過速。

4 小兒竇性心動過緩 -癥狀

  正常兒童出現竇性心動過緩一般無臨床表現,多在體檢或因其他原因就診做心電圖或24h心電圖時發現。對於病理性原因致竇性心動過緩,心率明顯緩慢時,可出現精神差、倦怠,年長兒可訴頭昏、胸悶。顯著心率減慢時可出現暈厥,甚至抽搐。聽診時心率慢,常伴心律不齊,心音可正常。 根據臨床表現和心電圖或動態心電圖特點,竇性心動過緩的診斷無困難。

5 小兒竇性心動過緩 -檢查

  一般常規檢查無異常,如併發於某些疾病之後,實驗室檢查隨原發疾病不同而異。 常規做胸片、超聲心動圖檢查,其他視臨床需要選擇。心電圖特點:

1.常規心電圖(清醒和休息狀態)

  (1)竇性P波,Ⅰ、Ⅱ為直立波,aVR導聯倒置。

  (2)心率緩慢:<1歲<110次/min;1~3歲<90次/min;3~5歲<80次/min;5~10歲<70次/min;10歲以上<60次/min。

2.動態心電圖 特點(睡眠時):

  <1歲<80次/min;2~6歲<60次/min;7~11歲<45次/min;12歲以上<40次/min;運動員可<30次/min。

6 小兒竇性心動過緩 -治療

  治療對於正常兒童出現竇性心動過緩可不予治療,但需臨床隨診。有明確病因者,需積極治療原發病,對於心動過緩伴癥狀或心率<40次/min(嬰兒<60次/min)者應予治療。

1.異丙腎上腺素

  主要用於急性期治療,0.5~1mg加入10%葡萄糖液500ml中,根據心率和癥狀調整滴入速度,以無自常癥狀或心率:兒童>40次/min,嬰幼兒>60次/min者為標準,不宜將心率提高到正常範圍,以免加重心肌損害。

2.阿托品

  可靜脈滴注亦可口服,靜脈推注0.01~0.03mg/kg,心率控制如上,常用於癥狀較輕或慢性患者,口服每次0.01~0.03mg/kg,3次/d。維持正常或稍低於正常心率範圍。

3.山莨菪鹼

  用於癥狀較輕者,靜脈推注用,劑量每次0.3~0.5mg/kg。余同上。

4.嚴重竇性心動過緩者

  若上述治療無效或不能改善者,需安裝起搏器,防止發生心功能不全。

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