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1 小兒結核 -疾病簡介

小兒結核病結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個器官都可累及,但以肺結核病為最多見。30年來由於推廣了卡介苗接種及應用抗結核藥物治療,結核病流行情況大為好轉,但由於、人口眾多結核病仍為目前中國常見病。目前,世界結核病流行的兩個問題是:艾滋病與結核病在感染及發病上相互間的不良影響和多種耐葯結核菌感染,值得注意。

2 小兒結核 -疾病癥狀


(1)結核過敏表現 如皰疹性結膜炎, 結節性紅斑瘰癧樣面容、結核性風濕病(Poncet『s關節炎)等
(2)發熱起病急者可伴高熱熱型波動甚大常為嚴重的進行性結核的表現如粟粒型結核乾酪性肺炎等。但大多數病兒表現為不規則低熱以午後為著每日體溫波動常超過1℃。發熱明顯但全身癥狀相對不重,為結核病的特點 (3)神經系統癥狀如精神不振、煩躁哭鬧、睡眠不安以及盜汗顏面潮紅等植物神經功能障礙癥狀
(4)慢性中毒癥狀 如食欲不振、消瘦疲乏無力性情改變發育遲緩等。
(5)呼吸道癥狀除腫大淋巴結壓迫支氣管可引起陣發性咳嗽甚至呼吸困難、以及胸腔大量積液可引起相應癥狀及體征處一般呼吸道癥狀不多。可無或甚少陽性體征表現呼吸道癥狀、體征與X線改變不一致為其特點
(6)全身淋巴結腫大早期結核中毒癥狀有不同程度的全身淋巴結腫大但淋巴結質軟慢性結核中毒症時腫大的淋巴結質硬可供診斷參考

3 小兒結核 -疾病起因


結核病的病原菌由koch在1882年從病人的痰中發現,形如桿狀故稱結核桿菌,因屬於分枝桿菌屬,又稱結核分支杆菌(mycobacteriumtuberculosis)。
一、傳染途徑:
(1)呼吸道傳染:是主要的傳染途徑。吸入帶菌的飛沫或塵埃后可引起感染,產生肺部原發病灶。
(2)消化道傳染:多因飲用未消毒的污染牛型結核桿菌的牛奶或污染人型結核桿菌的其他食物而得病。多產生咽部或腸道原發病灶。
(3)其他傳染:經皮膚傳染極少見。先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染,多於出生后不久發生粟粒性結核病。母親產前多患有全身性結核,主要為粟粒性結核病,或生殖器結核。

4 小兒結核 -疾病檢查


欲早期正確診斷,必須全面掌握臨床表現化驗數據,X線檢查和結核菌素試驗等資料並進行具體分析:
1.病史除現病史既往史和BCG接種史外,應特別注意家庭病史。肯定的結核病接觸史對診斷頗有幫助,又應注意發病前急性傳染病史,特別是麻疹百日咳等常為導致結核發病的誘因。此外需詢問過去有無結核過敏,表現如結節性紅斑皰疹性結膜炎和結核菌素陽性反應等。
2.臨床癥狀兒童患者主要表現為低熱和結核中毒癥狀呼吸系統癥狀,多不明顯如出現咳嗽多痰咯血或呼吸困難等,多為病情已經嚴重的表現。
3.體格檢查肺部物理征不明顯與肺內病變不成比例,只有在病灶範圍廣泛瀰漫或有空洞時才有相應的體征。淺表淋巴結輕度或中等度腫大肝脾可輕度腫大,此外應注意有無高度過敏表現,如結節性紅斑泡疹性結膜炎和瘰癧性面容等。
4.X線檢查X線檢查能指出結核病的範圍性質類型和病灶活動或進展情況。重複檢查可以有助於結核與非結核疾患的鑒別,也可以作為治療過程中療效的判斷指標。初染病灶往往因範圍較小吸收較快而不容易發現,且易被肋骨胸骨心臟等陰影所遮蓋。初染病灶癒合后多遺留有鈣化點側位或斜位攝片及斷層攝片,可以確定病灶或淋巴結的正確位置和範圍,證實空洞的有無和支氣管有無受壓狹窄等。在診斷肺門附近的病灶時,如發現圓形點狀陰影應與正常的支氣管或血管橫斷影像,鑒別如發現縱隔旁三角形或半圓形陰影應與腫大的胸腺影辨別。
5結核桿菌素試驗(結素試驗)受結核桿菌感染后4~8周,身體對於結核蛋白產生過敏狀態此時如作結核桿菌素試驗(結核桿菌素包括舊結核桿菌素OT和提純蛋白物質PPD)。局部可發生反應表示受試者已受結核菌感染現已知,結素反應屬於變態反應第Ⅳ型或稱遲髮型變態反應。其發生機理是小兒初染結核桿菌后T淋巴細胞被致敏並大量增生,致敏的淋巴細胞具有抗體樣受體,當再次接觸抗原即注射結核菌素后可產生許多淋巴因子,使單核細胞和淋巴細胞積聚在真皮的血管周圍,再加上血管滲透性增高,在注射局部形成硬腫,為陽性反應。通常所用的是舊結核菌素(OT)或提純蛋白物質(PPD國內已廣泛供應)。舊結核菌素用含有0.3%石炭酸的生理鹽水稀釋,如下:第1號1∶100,第2號1∶1000,第3號1∶10000;即每0.1ml中分別含舊結核菌素1mg0.1mg和0.01mg(這個劑量等於一個「結核菌素單位」)。PPD第1次試驗液為每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg,第2次試驗液為每0.1mgl中含5IU=PPD0.0001mg。必要時作最大強度PPD(250IU=PPD0.005mg),如仍為陰性則可除外結核感染。  6.血液檢查急性期時白細胞可增高到(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),伴有中性多形核粒細胞增高,淋巴細胞減少和單核細胞增多(單核與淋巴細胞的比值增高)。中性白細胞核左移和出現中毒性顆粒,好轉時白細胞數目恢復正常,淋巴細胞增加,嗜酸性白細胞增多,紅細胞沉降率多,加速綜合臨床表現及X線檢查可協助判斷結核病活動性。
6.周圍淋巴結穿刺液塗片檢查淋巴結穿刺液塗片檢查可發現特異性結核改變,如結核結節和乾酪性壞死有助於結核的診斷及鑒別診斷。

5 小兒結核 -疾病鑒別


1. 咯血  咯血是肺結核最常見的併發症,發生率為20%~90%。咯血量可多少不等,大咯血者常併發吸入性肺炎,肺不張,結核支氣管,播散失血性休克,甚至窒息等嚴重合併症。結核咯血多因存在滲出性或空洞性病變,或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形扭曲和擴張所致。絕大多數情況下咯血常表明結核病灶有活動進展,因此合併咯血的結核病人均應及時到醫院就診,進行正規抗結核治療。對於中大量咯血者,應同時積極止血治療,保持氣道通暢防止窒息和失血性休克發生。
2. 自發性氣胸  肺結核病人自發性氣胸發生率約為1.4%。病人常有突發胸痛咳嗽呼吸困難和紫紺等表現,氣胸多見於下列情況:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結核引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。對單純性氣胸且臨床無明顯癥狀者,可採取卧床休息高流量氧療等保守療法。對張力性交通性氣胸及單純性氣胸2周以上未癒合者,常需進行胸腔閉式引流若經持續閉式引流。1周以上破口仍未癒合者或合併有胸腔積液膿胸者,則應採用間斷負壓吸引或持續恆定負壓吸引。
3. 慢性肺源性心臟病  重症肺結核患者由於肺組織廣泛破壞,導致肺通氣和換氣功能障礙晚期,可併發肺動脈高壓和肺心病,病人常出現發紺心悸氣促雙下肢浮腫等表現。因慢性肺心病的治療難度較大,因此應積極控制肺結核病變,防止病情的進一步惡化,延緩心臟受累,對肺結核已經併發肺心病的病人一定要及時住院治療。
4. 繼發肺部感染  肺結核空洞(尤其纖維空洞)胸膜肥厚結核纖維病變,引起支氣管擴張肺不張及支氣管結核致氣道阻塞,是造成肺結核繼發其他細菌感染的病理基礎。感染病原菌以G—桿菌多見,且由於長期使用抗生素可繼發真菌感染,因此常表現為混合性感染。繼發感染時應針對不同病原菌採用相應抗生素或抗真菌藥物治療。

6 小兒結核 -疾病預防


結核病的易感者主要為小兒,小兒結核病的傳染源主要是成人患者,尤其是家庭內傳染極為重要接觸活動性肺結核。病人的小兒的結核病感染率發病率與患病率都較一般小兒顯著。為高北京兒童醫院1962~1965年調查接觸小兒患病率高達6.5%,比一般同年齡小兒高出40倍左右,因此防止結核病人接觸兒童對小兒結核病的防治有重要意義。
小兒時期初染結核病易形成血行播散和結核性腦膜炎,對小兒原發性肺結核早期發現和早期治療對進一步降低結核病死亡率有重要意義。小兒初染結核病是成年期續髮結核病的主要來源,因此要控制和消滅結核病必須十分重視小兒結核病的防治。
1. 加強初級保健  要依靠城鄉基層醫療網的力量,充分發揮各級醫生包括農村醫生的作用。臨床證明結核的發病與小兒的健康狀況和生活環境有密切關係。應注意合理的營養良好的衛生習慣以及對麻疹百日咳的預防等措施。
2. 發現病例及早防治  早期發現是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發現疾病接觸活動性肺結核患者的小兒,其感染率發病率與患病率都較一般小兒顯著。為高根據北京兒童醫院1962~1965年調查接觸兒童患病率為6.5%,而同時期集體兒童的患病率為0.15%。又根據對活動性肺結核接觸兒平均13年隨訪觀察,其累積患病率為6%。因此通過接觸者檢查小兒有無結核感染或患病是早期發現結核病的一個重要途徑。其次在OT反應呈強陽性的小兒中要特別注意做早期發現工作,結核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病,但如能及早診療認真隨訪是完全可以痊癒的。進行宣教,重視隔離  進行廣泛衛生宣教工作,使群眾對結核病有正確的認識作好結核病人家庭的消毒隔離工作。保護小兒,使不受傳染。集體機構,如託兒所幼兒園及小學校的保育員及教師應定期檢查有無結核病,一旦發現活動性病人應離開工作崗位,並徹底積極進行治療。家庭內僱用保姆或聘請補習教師應先進行胸部X線透視,保證無結核病。此外注意其他預防措施,如乳牛的管理乳品消毒,婚前檢查,孕期檢查,宣傳不隨地吐痰等。
3. 卡介苗(BCG)接種  1908年卡氏(Callmette)和介氏(Guérin)二人應用牛型結核桿菌在5%甘油膽汁馬鈴薯培養基上,經過13年230餘代的反覆培養,病菌失去致病的性能然後製成菌苗(卡介苗BCG),接種到人體使受種者產生對結核病的免疫力。
4. 化學預防  即服用異煙肼預防結核病在下列情況可考慮:①接觸開放性肺結核父母的嬰幼兒;②新近結素反應由陰性變為陽性的自然感染兒;③結素呈強陽性反應的嬰幼兒和學齡前兒童;④結素陽性並有早期結核中毒癥狀但肺部X線檢查尚屬正常的小兒;⑤結素陽性反應而同時因其他疾病需用腎上腺皮質激素治療者;⑥結素陽性反應的小兒患麻疹和百日咳后預防劑量10mg/(kg·d)療程6月~1年化學預防可達到三種效果:①預防兒童活動性結核病;②預防青春期結核病復燃;③預防肺外結核病發生。

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