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1 小兒肺不張 -病因


(一)發病原因

肺不張在小兒時期比較常見可由多種原因引起肺組織萎陷或無氣以致失去正常功能也可按其病因分為3類:
1.外力壓迫 肺實質或支氣管受壓迫可以有下列4種情況:
(1)胸廓運動障礙:神經肌肉和骨骼的異常如腦性癱瘓脊髓灰質炎多發性神經根炎脊椎肌肉萎縮重症肌無力及骨骼畸形(維生素D缺乏病漏斗胸脊柱側彎)等北京以多發性神經根炎最為常見
(2)膈肌運動障礙:由於膈神經麻痹或腹腔內壓力增高常為各種原因引起的大量腹水所致
(3)肺膨脹受限制:由於胸腔內負壓減低或壓力增高如胸腔內積液積氣膿胸血胸乳糜胸張力性氣胸膈疝腫瘤及心臟增大等
(4)支氣管受外力壓迫:由於腫大的淋巴結腫瘤血管環或囊腫的壓迫支氣管管腔堵塞空氣不能進入肺組織擴大的左心房及肺動脈可壓迫左總支氣管導致左肺不張北京兒童醫院常見病例屬於腫瘤型支氣管淋巴結結核引起的肺不張;還曾見2例高位室間隔缺損的患兒其左室血直接經缺損入肺動脈以致肺動脈擴大壓迫左總支氣管引起全左肺不張
2.支氣管或細支氣管內的梗阻 支氣管內腔被阻塞可有下列幾種情況:
(1)異物:異物堵塞支氣管或細支氣管引起大葉性或肺段性肺不張偶有異物堵塞氣管或主支氣管引起雙側或一側肺不張
(2)支氣管病變:氣管支氣管軟化氣道狹窄支氣管黏膜下結核結核肉芽組織白喉假膜延及氣管及支氣管支氣管擴張等
(3)支氣管管壁痙攣及管腔內黏稠分泌物堵塞:嬰兒的呼吸道較狹小容易被阻塞患肺部炎症性疾病如肺炎支氣管炎百日咳麻疹囊性纖維性變纖毛運動障礙免疫缺陷新生兒的慢性肺疾病食管閉鎖修復術后等及患支氣管哮喘時支氣管黏膜腫脹平滑肌痙攣黏稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張此類病因多見於冬春季故肺不張的發病也以寒冷季節為多止咳藥如阿片阿托品等能減少自然的咳嗽且可使分泌物變稠都能加重梗阻故不可濫用脊髓灰質炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉張力低下甚或麻痹時支氣管分泌物不易咳出在胸部手術進行較長時間的全身麻醉深麻醉或外傷性休克的情況下由於刺激引起支氣管痙攣加以支氣管分泌物本來有所增加如咳嗽反射受到抑制或消失分泌物更易堵塞管腔引起肺不張毛細支氣管炎間質性肺炎及支氣管哮喘時常引起多數細支氣管的梗阻初期表現為梗阻性肺氣腫其後則一部分完全梗阻形成肺不張與肺氣腫同時存在根據支氣管鏡檢查的結果可以闡明梗阻性肺不張的形成(圖1A)
3.非阻塞性肺不張 除以上兩類外近年來對非阻塞性肺不張越加重視其主要原因為:
(1)表面活性物質(surfactant)缺乏:肺表面活性物質由Ⅱ型肺泡上皮細胞生成是一種磷脂蛋白質複合物起主要作用的是二棕櫚醯卵磷脂表面活性物質襯覆在肺泡內面具有降低肺泡的氣-液交界面表面張力的作用有穩定肺泡防止肺泡萎陷的功能如果表面活性物質缺乏則肺泡表面張力增大肺泡回縮力增加肺泡即萎陷造成很多處微型肺不張(microatelectasis)肺表面活性物質缺乏可見於: ①早產兒肺發育不成熟 ②支氣管肺炎特別是病毒性肺炎致表面活性物質生成減少 ③創傷休克等初期發生過度換氣迅速消耗了表面活性物質 ④吸入毒氣或肺水腫等使表面活性物質破壞及變性正常肺的表面張力為6dyn/㎝2而表面活性物質缺乏時呼吸窘迫症嬰兒的表面張力可達23dyn/㎝2
(2)另一種非阻塞性肺不張可能與肺終末氣道神經肌肉結構有關:不少學者證實遠離氣道直到肺泡管及肺泡囊有一種肌彈力纖維繫平滑肌和彈力纖維交織在一起受自主神經控制當劇痛如肋骨骨折及手術時或支氣管受強烈刺激如行支氣管造影時肌彈力纖維收縮可造成肺不張特別是大片肺萎陷
(3)呼吸過淺:如手術后及應用嗎啡或昏迷與極度衰弱的病人均可見呼吸淺表當肺內壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時就可逐漸引起肺泡關閉與肺不張鼓勵手術后病人深呼吸可防止肺泡關閉或可使因呼吸表淺而關閉的肺泡重新開放總之肺不張在小兒發病較多其病因以毛細支氣管炎支氣管炎哮喘支氣管淋巴結結核多發性神經根炎支氣管異物及手術后較多見此外還可見於吸入性肺炎支氣管擴張顱內出血心內膜彈力纖維增生症先天性心臟病腫瘤等

(二)發病機制

1.支氣管阻塞 首先引起阻塞性肺氣腫至肺泡內氣體積聚逐漸由血液吸收從而出現肺泡萎陷萎陷範圍又受肺泡間的Kohn孔與細支氣管-肺泡交通道Lambert小管的發育影響故患兒年齡愈小肺不張越多見範圍也愈大肺泡萎陷區的血流灌注影響不大故通氣/灌注比率改變發生右至左分流出現輕重不等的低O2血症阻塞時氣管腔內有分泌液積聚與停滯促使細菌繁殖肺泡內分泌液積聚萎陷的肺節段體積有時反較正常增大此情況稱「淹肺」36h內分泌液吸收節段縮小肺不張周圍出現代償性肺泡過度膨脹或肺氣腫
2.非阻塞性不張 見於肺通氣量降低肺泡平滑肌彈力纖維痙攣及肺泡表面張力活性物質缺乏等

2 小兒肺不張 -病狀體征


1.癥狀及體征 由於病因及範圍大小不同表現也不同按不同範圍的肺不張分別敘述如下
(1)一側或雙側肺不張:常由多種原因如胸肌膈肌麻痹咳嗽反射消失及支氣管內分泌物阻塞等綜合而發生一側或雙側的肺不張起病很急呼吸極為困難年長兒能自訴胸痛和心悸可有高熱脈速及發紺發生於手術後者多在術后24h內發生明顯的胸部體征如下: ①同側胸廓較扁平呼吸運動受限制 ②氣管及心尖搏動偏向病側 ③叩診時有輕微濁音但在左側可被上升的胃所遮蔽 ④語顫和呼吸音微弱或消失 ⑤膈肌抬高
(2)大葉性肺不張:起病較慢呼吸困難也較少見體征近似單側肺不張但程度較輕可隨不張的肺葉而有所不同上肺葉不張時氣管移至病側而心臟不移位叩診濁音也僅限於前胸;下葉不張時氣管不移位而心臟移向病側叩診濁音位於背部近脊椎處;中葉不張時體征較少難於查出由於鄰區代償性肺氣腫叩診濁音往往不明顯
(3)肺段不張:臨床癥狀極少不易察覺肺不張可發生於任何肺葉或肺段但以左上葉最為少見只有在先天性心臟病時擴大的左肺動脈壓迫左上葉支氣管可引起左上葉肺不張小兒肺不張最常見於兩肺下葉及右肺中葉;下呼吸道感染時肺不張多見於左下葉及右中葉;結核性腫大淋巴結多引起右上及右中葉不張「中葉綜合征」(middlelobe syndrome)指由於結核炎症哮喘或腫瘤引起的中葉不張長期不消失反覆感染最後可發展為支氣管擴張
2.肺功能檢查 可見肺功能性容量減少肺順應性下降通氣/血流比例異常以及程度輕重不等的動靜脈分流低氧血症等
3.X線檢查 X線特點為均勻緻密陰影佔據一側胸部一葉或肺段陰影無結構肺紋理消失及肺葉體積縮小一側或大片肺不張時可見肋間變窄胸腔縮小(圖1B)陰影位置隨各肺葉肺不張的部位而異下葉肺不張在正面胸片中成三角形陰影位於脊柱與膈肌之間在側片中則靠近后胸壁若繫上葉肺不張則正面側面影均呈楔形其尖端向下並指向肺門若系右側中葉的肺不張(圖1C)其正面陰影呈三角形底部位於心影的右緣尖端指向外側;其側影為一楔形底部近前胸壁位於膈肌之上尖端向後及向上在幼嬰時期除代償性肺氣腫之外其他代償現象如氣管與心臟移位及膈肌上升可暫不出現直至肺不張持續較久后才發生但由於表面活性物質不足造成的微型肺不張肺多呈毛玻璃狀陰影X線表現與小葉性肺炎無異

4.病程 梗阻性肺不張可以短暫或持久肺炎毛細支氣管炎哮喘及支氣管炎所致黏液栓塞或黏膜水腫而形成的肺不張時間較短消炎去腫后即易消失由於結核病或未取出的異物時肺不張可較持久雙側或大面積肺不張常迅速死亡應立即用支氣管鏡吸出堵塞物並進行人工呼吸搶救才可存活 X線檢查起主要診斷作用尤以透視為簡捷但局限於一個肺葉的肺不張有時很難與肺炎區別須參照肺葉解剖位置來考慮必要時可作支氣管鏡檢查以確定梗阻的部位及性質同時也可做適當治療

3 小兒肺不張 -檢查化驗


1.血象 感染引起或併發感染者可有感染性血象特點
2.血氣分析 有低氧血症等
3.其他 結核引起者血沉增快結核菌素試驗陽性等;血清和尿液中5-羥色胺增高有助於支氣管類癌引起的肺不張診斷等
1.X線檢查 X線胸片示均勻緻密陰影佔據一側胸部或一葉或肺段陰影無結構肺紋理消失及肺葉體積縮小在早期「淹肺」階段胸片顯示葉間裂的延伸可見節段或肺葉體積增大胸膜線由正常的直線變成凸出;36h后不張區萎陷葉間裂凹入最典型為右中葉肺不張萎陷成為一緻密帶易誤診為胸膜增厚一側肺不張為單側主支氣管完全阻塞引起患側肺野呈均勻緻密陰影同時有胸廓萎陷肋間隙狹窄氣管縱隔心臟向患側移位橫膈上升對側肺有代償性肺氣腫大葉性肺不張由肺葉支氣管完全阻塞引起肺葉體積縮小呈緻密均勻的陰影葉間隙呈向心性移位右肺上葉不張時后前位胸片顯示右肺上葉密度增高橫裂外側上移上葉體積縮小呈摺扇形輕度收縮的上葉橫裂呈凹面向下的弧形;明顯收縮的上葉可表現為位於縱隔旁尖端向肺門基底位於肺尖的三角形緻密陰影中下葉肺紋理明顯上移而疏散肺門上提中下葉發生代償性肺氣腫氣管可右移左肺上葉因包括舌葉故上部厚而下部薄不張時后前位片表現為左肺上中肺野中帶的模糊陰影上部密度較高而下部較淡且無清楚邊界氣管左移側位片見斜裂向前移位下葉呈代償性肺氣腫其背段可向上擴張達第2胸椎水平右肺中葉肺不張時后前位片顯示右肺門外下方有片狀模糊陰影尖端向肺野基底在肺門縮小的三角形側位表現為自肺門向前下方傾斜的帶狀或尖端向肺門的長三角形陰影兩側肺下葉不張時其X線表現相似即於兩肺下野內側有尖端在上基底在下的三角形緻密陰影肺門陰影下移上中葉有代償性肺氣腫肺紋理下移疏散右肺下葉不張顯示較左側清楚左肺下葉不張可因心影的重疊而顯示不清在斜位或過度曝光條件的X線片上常能見到側位時下葉不張表現斜裂向後下方移位下葉區域的透亮度減低大葉性肺不張常併發不同程度的繼發現象如同側肋間隙狹窄下葉萎陷時同側橫膈上升上葉肺不張有肺門上移而下葉肺不張時則下移(正常情況下左側肺門稍高於右側);縱隔與心臟輪廓向病例移位嬰兒期縱隔結構具有彈性尤為明顯上葉肺不張在兒童及成人有氣管向病側移位但嬰兒正常的氣管較長向右彎曲故若單獨見氣管移位在嬰兒期診斷意義不大病側的部分健康肺及對側肺呈現代償性肺氣腫透亮度增強常見對側肺通過縱隔上部疝出至患側節段性肺不張后前位片一般呈楔形緻密陰影尖端向肺門基底向外肺段體積縮小亞節段性肺不張為片狀X線呈水平位條狀位於橫膈穹隆上方正側位均可見到在哮喘發作時出現很多節段性肺不張呈瀰漫性條狀陰影易誤為肺炎在1~2天哮喘被控制后再攝片檢查即見消失圓形盤狀肺不張不常見為螺旋狀X線呈圓形卵圓形角形或逗點形多發生在肺基底部繼發於胸膜積液或治療性氣胸故常伴有胸膜肥厚肋膈角變鈍半側胸腔萎陷或胸膜鈣化須與惡性腫瘤鑒別透明膜疾病呈典型的網狀顆粒為小氣道及空氣間隙的過度擴張若呈均勻的不透亮區表示肺不張區的擴大
2.肺功能檢查 可見肺容量減少肺順應性下降通氣/血流比例異常以及程度輕重不等的動靜脈分流低氧血症等
3.CT掃描 胸部CT平掃見肺葉不張
4.纖維支氣管鏡檢查 可明確阻塞部位可進行細胞學和組織學檢查可進行細菌定量培養及葯敏分析可進行局部用藥具有診斷和治療意義

4 小兒肺不張 -鑒別診斷


應與肺炎胸膜積液及肺栓塞鑒別—般不難X線正側位片可幫助明確診斷

5 小兒肺不張 -併發症

小兒肺不張容易與哪些疾病混淆?
應與肺炎胸膜積液及肺栓塞鑒別—般不難X線正側位片可幫助明確診斷

6 小兒肺不張 -預防保健

小兒肺不張應該如何預防?
主要為預防呼吸道感染及異物的吸入

7 小兒肺不張 -治療用藥


(一)治療有特殊病因者應做去因療法如取出異物應用抗生素及抗結核治療等一般用霧化吸入吸取氣管分泌物須多變動病兒的體位或利用拍背方法使分泌物容易向外排出對症治療可用支氣管擴張葯消炎藥以及化痰止喘葯有呼吸困難時給氧如不張肺部仍有感染現象宜採用抗菌藥物一般先肌注青霉素無效時可改用其他抗菌藥物必要時施行支氣管灌洗及吸引分泌物
(二)預后毛細支氣管炎支氣管肺炎哮喘合併肺不張主要發生在疾病的極期待原病治癒后肺不張即行消失胰腺囊性纖維性變時因支氣管內充滿黏液樣物質往往需用黏液溶解劑或支氣管鏡檢查機械吸痰管腔始能暢通吸入異物的患兒年齡愈小愈易發生肺不張吸入的花生米或豆類體積可以膨脹增大不易取出X線片上不顯影極易漏診日後繼發感染百日咳腺病毒肺炎肺結核等引起的肺不張可造成永久性纖維化與支氣管擴張預后決定於引起肺不張的病因肺不張持續時間有無合併感染患兒年齡阻塞能否及時清除以及肺大塊萎陷發生肺功能障礙治療無效吸入異物未經發現而繼發感染囊樣纖維化或嚴重先天性心臟病患兒合併肺不張者預后均不良

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