標籤:中醫嬰兒腹瀉

小兒腹瀉,是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點為大便次數增多和性狀改變,可伴有發熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質、酸鹼平衡紊亂。病原可由病毒(主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒)、細菌(致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門氏菌、空腸彎麴菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生蟲、真菌等引起。腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂、過敏、餵養不當及氣候因素也可致病。是2歲以下嬰幼兒的常見病。

1分類

(二)根據病程分為
1.急性腹瀉:病程< 2周。
2.遷延性腹瀉:病程2周 ~ 2月
3.慢性腹瀉:病程 >2月。
(一)感染因素
腸道內感染:可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起,以前兩者多見,尤其是病毒。
1、病毒感染:寒冷季節的小兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒,其次有諾如病毒、星狀病毒、科薩奇病毒、埃可病毒、冠狀病毒等。
2、細菌感染:
(1)致腹瀉大腸桿菌:包括:致病性大腸桿菌,產毒性大腸桿菌,侵襲性大腸桿菌,出血性大腸桿菌及粘附-聚集性大腸桿菌。
(2)彎麴菌:與腸炎有關的彎麴菌屬有空腸型、結腸型和胎兒型3種,95%-99%彎麴菌腸炎是由胎兒彎麴菌及空腸彎麴菌引起的。
(3)其他:包括耶爾森菌,沙門菌(主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌)、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。
3、真菌:致腹瀉的真菌有念珠菌、麴菌、毛黴菌等。嬰兒以白色念珠菌多見。
4、寄生蟲:常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。
腸道外感染:有時引起消化功能紊亂,亦可產生腹瀉癥狀,即癥狀性腹瀉。年齡越小越多見。腹瀉不嚴重,大便性狀改變輕微,為稀糊便,含少許粘液,無大量水分及膿血,大便次數略增多,常見於上呼吸道感染、支氣管肺炎、中耳炎等,隨著原發病的好轉腹瀉癥狀漸消失。
使用抗生素引起的腹瀉:常表現為慢性、遷延性腹瀉。由於長期使用廣譜抗生素,一方面使腸道有害菌,耐葯金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌、綠膿桿菌等大量繁殖,另一方面使雙歧桿菌等有益菌減少,微生態失衡而出現腹瀉,大便的性狀與細菌侵襲的部位有關,病情可輕可重。
(一)感染性腹瀉
1、病毒性腸炎:各種病毒侵入腸道后,在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上複製,使細胞發生空泡變性和壞死,其微絨毛腫脹,不規則和變短,受累的腸粘膜上皮細胞脫落,陷窩上皮迅速增生,自陷窩向外發展,覆蓋小腸腔表面,這些增生上皮不能很快分化,無消化吸收功能,致小腸粘膜回吸收水分和電解質的能力受到損害,腸液在腸腔里大量積聚而引起腹瀉。同時,發生病變的腸粘膜細胞分泌雙糖酶不足,活性降低,使食物中糖類消化不良而積滯在腸內,並被細菌分解成小分子的短鏈有機酸,使腸液的滲透壓增高;雙糖的分解不全導致微絨毛上皮細胞鈉轉運功能障礙,兩者均造成水和電解質的進一步喪失。
2、細菌性腸炎腸道感染的病原菌不同,發病機制亦不同。
(1)腸毒素性腸炎:各種產毒素的細菌可引起分泌性腹瀉,如霍亂弧菌、空腸彎麴菌、產毒性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。病原體侵入腸道后,先粘附在腸上皮細胞刷狀緣,並在其表面定居、繁殖,不侵入腸粘膜,然後細菌在腸腔中釋放毒素,一種為不耐熱腸毒素,與小腸細胞膜上的受體結合后激活腺甘酸環化酶,使三磷腺苷轉變為環磷腺苷,使細胞內環磷腺苷增多,抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉、氯和水,並促進腸腺分泌氯;另一種為耐熱腸毒素,它通過激活鳥甘酸環化酶,使三磷酸鳥苷轉變為環磷酸鳥苷,環磷酸鳥苷增多后亦使腸上皮細胞減少鈉、氯和水的吸收,促進氯分泌。兩者均使小腸液總量增多,超過結腸的吸收限度而發生腹瀉,排出大量的無膿血的水樣便,可導致患兒水、電解質紊亂。
(2)侵襲性腸炎:各種侵襲性細菌感染可引起滲出性腹瀉,如志賀菌屬、沙門菌、侵襲新大腸桿菌、耶爾森菌等可直接侵襲小腸或結腸腸壁,穿入上皮細胞內,使細胞蛋白溶解並在其中生長繁殖,使粘膜充血、水腫,炎症細胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變。患兒排出含有大量白細胞和紅細胞的菌痢樣糞便;結腸由於炎症而不能充分吸收來自小腸的液體,且某些致病菌還能產生腸毒素,故也可同時發生水瀉。
(一)腹瀉的共同臨床表現
1、輕型:起病可緩可急,以胃腸道癥狀為主,食欲不振,偶有溢乳或嘔吐,大便次數增多(3-10次/天)及性狀改變;無脫水機全身酸中毒癥狀,多在數日內痊癒,常有飲食因素及腸道外感染引起。在佝僂病或營養不良患兒,腹瀉雖輕,但常遷延,可繼發其他疾病。患兒可表現為無力、蒼白、食慾低下。大便鏡檢可見少量白細胞。
2、重型:常急性起病,也可由輕型逐漸加重、轉變而來,除有較重的胃腸道癥狀外,還有較明顯的脫水、電解質紊亂和全身中毒癥狀(發熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由腸道內感染引起。
(1)胃腸道癥狀:常有嘔吐,嚴重者可嘔吐咖啡色液體,食慾低下,腹瀉頻繁,大便每日十至數十次,多為黃色水樣或蛋花樣便,含有少量粘液,少數患兒也可有少量血便。
(2)脫水:由於吐瀉丟失液體和攝入量不足,使液體總量尤其是細胞外液量減少,導致不同程度脫水(見表1),由於腹瀉患兒喪失的水分和電解質的比例不同,可造成等滲、低滲或高滲性脫水(見表2),以前兩者多見。
(3)代謝性酸中毒:一般與脫水程度平行。輕者無明顯表現,重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據血C02CP分為輕度(18 ~13 mmol/L)、中度(13 ~ 9 mmol/L)、重度(<9 mmol/L)。
(4) 低鉀血症:多見於急性腹瀉脫水部分糾正後,或慢性腹瀉和營養不良伴腹瀉者。臨床表現為精神萎靡,肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱,心率加快、心音低鈍;血清鉀<3.5 mmo1/L;心電圖示T波增寬、低平、倒置,出現U波及心律失常。
表1 脫水程度判斷
臨床表現
脫水程度
程度
輕度
中度
重度
丟失液體量(%)
5
5~10
10
(ml/kg)
30~50
50~100
100~120
尿量
稍減少
顯著減少
極少
脈搏
有力
快而弱
幾乎摸不到
神志
稍煩躁
萎靡,煩躁
模糊、嗜睡甚至昏迷
皮膚彈性
尚好
較差
極差*
前囟
稍凹陷
較凹陷
極凹陷
眼窩
正常或稍凹陷
較凹陷
極凹陷
眼淚
有淚
淚少
無淚
口腔粘膜
稍干
較乾燥
極乾燥
四肢末端
厥冷,發紺
血壓
正常
正常或稍低
降低,休克
表2 脫水性質判斷
脫水性質
血清鈉mmol/L
發生率%
主要癥狀
等滲性
130 ~150
40 ~ 80
重者有循環障礙
低滲性
<130
20 ~ 50
口渴不明顯,循環障礙更明顯
高滲性
>150
較少
煩渴,高熱,神經系統癥狀突出
(5)低鈣血症和低鎂血症:活動性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正後出現驚厥,應考慮低鈣的可能,當用鈣劑無效時,應考慮低鎂的可能。血鎂正常值為0.74 ~ 0.99 mmol/L(1.8 ~ 2.4 mg/dl),< 0.58 mmol/L(1.4 mg/dl)可出現驚厥或手足搐搦。
(一)飲食治療
1.繼續母乳餵養,鼓勵進食。
2.人工餵養兒年齡6個月者給予平日習慣的日常飲食(如粥、麵條、爛飯等,可給一些新鮮水果汁或水果以補充鉀),避免不易消化食物。
3.腹瀉嚴重或嘔吐嚴重者,可暫禁食4~6h,但不應禁水。禁食時間≤6h,應儘早恢復飲食。
(三)控制感染
病毒性腸炎不需用抗生素。細菌性腸炎根據病原,選擇抗生素,或根據葯敏試驗結果調整。大腸桿菌選羥氨苄青霉素、慶大黴素口服片、多粘菌素E,重症用三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門氏菌口服羥氨苄青霉素,重症用三代頭孢菌素。空腸彎麴菌用大環內酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用新青Ⅱ、萬古黴素。真菌性腸炎停用抗生素,口服制黴菌素。
(五)補鋅
急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療,大於6個月的患兒,每天補充含元素鋅20 mg,小於6個月的患兒,每天補充元素鋅10 mg,共10~14 d。元素鋅20mg相當於硫酸鋅100 mg,葡萄糖酸鋅140 mg。

(六)遷延性和慢性腹瀉的治療

因遷延性和慢性腹瀉常伴有營養不良和其他併發症,病情較為複雜,必須採取綜合治療措施:
1、病因治療,避免濫用抗生素,避免腸道菌群失調。
2、預防和治療脫水,糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。
3、積極營養補給:
(1)繼續母乳餵養。
(2)人工餵養兒應調整飲食,小於6個月嬰兒用牛那加等量米湯或水稀釋,或用發酵奶(即酸奶),也可用奶-穀類混合物,每天喂6次,以保證足夠熱卡。大於6個月的嬰兒可用已習慣的平常飲食,如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚肉末或肉末的稠粥、麵條等,由少到多,由稀到稠。
(3)碳水化合物不耐受(也稱糖原性腹瀉):採用去雙糖飲食,可採用豆漿(每100ml鮮豆漿加5-10g葡萄糖),酸奶,或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。
(4)過敏性腹瀉:有些患兒在應用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時,需考慮蛋白質過敏(如牛奶或大豆蛋白過敏)的可能性,應改用其他飲食。
(5)要素飲食:是腸粘膜受損的患兒最理想的飲食,由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。即使在嚴重腸粘膜受損和消化酶缺乏情況下仍能吸收與耐受,應用濃度和量根據患兒臨床狀態而定。
(6)靜脈營養:少數嚴重患兒不能耐受口服者,可採用靜脈營養。推薦方案:脂肪乳每日2-3g/kg,復方氨基酸每日2-2.5g/kg,葡萄糖每日12-15g/kg,電解質及微量元素適量,液體每日120-150ml/kg,熱卡每日209-376J/kg(50-90cal/kg)。通過外周靜脈輸入(最好用輸液泵控制輸液速度),好轉后改為口服。

2預后

取決於病因營養狀況,及治療的遲早。耐藥性、致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉,預后較差;病毒性腸炎預后良好,營養不良和佝僂病患兒發生腹瀉,由於機體調節功能差,預后較差、病情重、治療較晚、發生嚴重併發症,如急性腎功能衰竭或嚴重繼發感染者,預后不良。

3預防

合理餵養,注意衛生管理,培養良好的衛生習慣,流行季節應注意消毒隔離,注意氣候變化,防止濫用抗生素。

4護理

感染性腹瀉應注意隔離,防止交叉感染;注意觀察入量及出量(大便、小便及嘔吐)情況,並及時準確地記錄;注意掌握靜脈補液的速度;注意臀部護理,防治尿布疹和臀部感染;按時喂水及口服補液鹽並給予家長指導。

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