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小腸細菌過度生長

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小腸細菌過度生長(enteric bacterial overgrowth syndrome,EBOS)主要因為小腸淤滯,細菌在小腸過度繁殖從而造成吸收不良。臨床上出現腹瀉、脂肪瀉、貧血和營養吸收障礙等表現,用適當抗生素治療有良好效果。因此又稱為小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲襻綜合征。1.正常腸道菌叢及其對小腸形態和功能的影響 人類胃腸道僅在胎兒期處於無菌狀態。出生后數小時就會出現細菌寄居。

疾病影響
正常腸道菌叢及其對小腸形態和功能的影響人類胃腸道僅在胎兒期處於無菌狀態,出生后數小時就會出現細菌寄
小腸細菌過度生長人體圖
居,首先是大腸埃希桿菌和鏈球菌,24h后厭氧的乳酸桿菌和腸球菌出現。在以後10~21天內,除大腸埃希桿菌的數量明顯減少外,其他菌叢(包括結腸菌叢擬桿菌)的數量逐漸增多,最後造成有比例的共居,形成一個複雜的生態系統。正常人胃和小腸含菌數目相對較少,通常是乳酸桿菌和腸球菌,這些需氧菌和兼性厭氧菌的數量在空腸可達104/g腸內容物,大腸埃希桿菌可「污染」性路過,很少超過103/g腸內容物,厭氧的擬桿菌在空腸未被發現。迴腸的菌叢既有同胃和空腸的需氧菌,又有同結腸的厭氧菌,數目可達105~109/g腸內容物,在空腸難以生存的厭氧菌通常寄居在迴腸。通過回盲瓣,細菌總數可增加100萬倍,達到109~1012/g腸內容物,細菌種類可達400多種,以厭氧菌佔優勢,如擬桿菌、雙歧桿菌,乳酸桿菌和梭狀芽孢桿菌等。如果回盲瓣切除,下段迴腸的菌群則同結腸類似。
 
腸道菌叢對腸黏膜的發育有一定影響。可觀察到無菌動物的腸黏膜變薄,絨毛纖細,隱窩短淺,其上皮細胞有絲分裂少,黏膜再生弱等表現,一旦重建細菌環境,上述改變很快恢復正常。
腸菌參與許多物質的代謝,如膽固醇和膽鹽,當膽固醇攝入過多如結腸癌患者,這一代謝加強,由肝臟分泌的結合膽酸經腸菌裂解為遊離膽酸,再經羥化成為終末代謝產物,即膽酸→去氧膽酸;鵝膽酸→石膽酸,其中以後者最具毒性。參與這些反應的細菌主要是擬桿菌。大腸埃希桿菌的作用很小。
 
腸菌能改變某些固醇類物質的生物學活性,雄激素和雌激素在膽汁中以結合形式存在,進入腸道后在細菌的β-葡萄糖苷酸酶和硫酸脂酶的作用下,去結合后被腸黏膜重吸收,參與其腸肝循環。如果使用抗生素抑制腸道菌群,雌三醇,孕酮和雄激素的腸肝循環減少,這些激素在血漿和尿中的濃度隨之下降。
 
脂類、蛋白質和糖類到達結腸能很快被腸菌代謝。腸菌能水解甘油酯並利用較簡單的有機化合物如乙酸來合成脂肪,脂肪經過腸菌的羥化成為羥化脂酸,能刺激腸黏膜產生腹瀉。蛋白質和尿素經腸菌降解生成氨,肝功能受損或尿素代謝環缺陷時,經細菌代謝就成為重要途徑。結腸細菌的雙糖酶能裂解任何食物中不被吸收的糖類,通過酵解生成醋酸,丙酸和丁酸,經過腸黏膜吸收,幫助宿主完成能量轉換。某些吸收障礙的患者之所以維持體重部分受益於這種能量轉換。最近的研究證明,某些營養替代品的價值,很大程度依賴於腸菌的轉化能力。細菌酵解糖類生成的短鏈脂肪酸對於保持結腸黏膜的完整是重要的。抗生素性腹瀉就是使細菌的酵解作用減少,短鏈脂肪酸的生成減少,腸內滲透壓增高之故。另一方面,吸收不良患者包括旁路手術和短腸綜合征,細菌產生的D-乳酸在血中積蓄過多,導致D-乳酸酸中毒,另如細菌產生過多的甲烷,在內鏡電凝時可發生爆炸。
 
在藥物代謝上,腸菌能使水楊酸偶氮磺胺吡啶分解為磺胺吡啶和5-氨基水楊酸(5-ASA)從而起抗炎作用;能使地高辛和膽固醇結合和降解地高辛使其失去作用;尚能使左旋多巴轉變為多巴胺,降低其治療帕金森病的效果,腸菌的某些酶如葡萄糖醛酸酶,硫酸脂酶,還原酶和脫羧酶能改變現代膳食中某些物質的性質,產生對宿主有害的作用。如致癌物環正己胺就是食物中的甜味劑通過細菌轉化形成。另外,硝酸鹽轉變為亞硝胺;蘇鐵苷(cycasin)的水解物甲基氧化偶氮甲醇(methylazomethanol)等均是誘變劑,後者同結腸癌有關。

1 小腸細菌過度生長 -疾病病因

正常情況下,胃和上段小腸只含少量細菌,這是因為胃酸和小腸的推進運動能抑制和清除細菌,任何導致胃酸過
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低或引起腸運動減慢或中斷因素均可導致小腸內細菌過度增長。
1.胃內細菌增生低酸或無酸,胃黏膜萎縮,胃術后運動或解剖異常(如胃大部切除術后殘胃)中幾乎無含壁細胞的胃底腺而致無酸,此外,Sachs研究證明奧美拉唑可抑制壁細胞內H+-K+-ATP酶,使之失活。這種質子泵抑製藥與酶的結合為非可逆性,直到細胞內新酶合成並被運送到頂膜,酶活性才恢復,這一更新過程需48h,故服用1次奧美拉唑可致持續48h低酸。
2.小腸淤積
(1)解剖原因:BillrothⅡ手術或胃切除的輸入袢、十二指腸空腸憩室、手術所致盲襻,再循環襻手術,腸狹窄、粘連、炎症和淋巴瘤所致梗阻。
(2)小腸運動障礙:硬皮病、特發性小腸假性梗阻、移行性複合運動缺如或障礙、糖尿病自主神經病等
(3)腸異常通道:胃-結腸或空腸-結腸瘺,回盲瓣切除。
3.其他慢性胰腺炎,免疫缺陷綜合征。

2 小腸細菌過度生長 -發病機制

小腸細菌過度生長可直接或間接影響腸的結構和功能,引起吸收不良,小腸細菌過度生長時,細菌可同宿主爭奪
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膳食中的維生素B12。內因子雖可抑制需氧菌對維生素B12的爭奪,使它們攝取維生素B12的速度減慢,但小腸淤積可為其攝取提供時間。此外,內因子並不能抑制擬桿菌對維生素B12的攝取,而腸菌本身雖能合成維生素B12,但它牢固地結合於菌體內,而不能被宿主利用。故可出現維生素B12缺乏,且不能被口服內因子而糾正。不過,由於腸菌合成的葉酸可釋放入腸腔並可被宿主利用,因此不會出現葉酸缺乏。小腸細菌過度生長能干擾膽鹽的代謝,使結合膽鹽分解為遊離膽鹽,後者被小腸迅速重吸收。結合膽鹽的減少,使微膠粒不易形成,出現脂肪吸收不良,導致腹瀉,此外,腸腔內遊離膽汁酸達到一定濃度時,也能損傷吸收上皮細胞的亞微結構,使糖和蛋白質的吸收受到影響。
盲襻綜合征患者木糖耐量試驗異常,可能因為細菌分解利用木糖所致。利用14C木糖飼食盲襻動物,可測出動物尿中木糖含量下降,而呼氣中的14CO2含量增加,臨床上就是根據這一原理,用14C木糖呼氣試驗進行診斷。
小腸細菌過度生長常見蛋白質丟失,患者糞和尿中含氮物增多,低蛋白血症是由於腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失性腸病所致。

3 小腸細菌過度生長 -臨床表現

臨床表現因病因不同有很大差異,一般包括吸收不良和原發疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體
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重減輕。嚴重者常有水瀉,脂肪瀉,腹脹、貧血,消瘦。脂肪吸收不良嚴重者可能發生軟骨病,夜盲甚至低鈣性抽搐,維生素K缺乏可出現皮膚黏膜出血貧血多由於維生素B12缺乏,屬大細胞貧血,有時因腸襻內瀦留而致潰瘍時,可因失血出現小細胞貧血或混合性貧血。
低蛋白血症常見,可出現營養不良性水腫。
原發疾病如手術形成的盲襻或小腸狹窄者,有腹部不適、腹脹,腹瀉並伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血,在盲襻形成和細菌過度生長之間,一般有一較長的間隔期,短則數月,長則數年。有時原發疾病甚至掩蓋了細菌過度生長癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或瘺管,硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運動減弱。有些原發病引起的吸收不良和細菌過度生長引起的吸收不良很難鑒別,如克羅恩病,放射性腸炎,短腸綜合征、淋巴瘤等。空腸憩室以老年人多見,憩室到細菌過度生長時有多年的間隔期,開始常無癥狀,以後才出現脂肪瀉和貧血。

4 小腸細菌過度生長 -併發症

1.貧血和消化道出血典型病例為大細胞高色素性貧血,因維生素B12缺乏所致,有時因黏膜損傷致潰瘍形成或維生素K缺乏出現皮膚黏膜出血時,可因失血而出現小細胞低色素缺鐵性貧血或混合性貧血。偶有消化道大出血。
2.低蛋白血症70%~90%患者出現低蛋白血症,這是本病的主要表現,主要因腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失所致。可出現營養不良性水腫。
3.體重減輕由於長期的脂肪、蛋白質、糖類等營養物質消化吸收障礙引起的營養不良所致。

5 小腸細菌過度生長 -診斷

小腸細菌過度生長的診斷主要依靠小腸內容物培養或呼氣試驗,任何緩慢發生的腹瀉,脂肪瀉、體重減輕、大細
小腸細菌過度生長小腸細菌過度生長
胞性貧血患者,尤其是老年人或有腹部手術史的患者在鑒別診斷時要考慮小腸細菌過度生長。X線胃腸造影示憩室、盲襻、瘺管等解剖或功能異常,纖維小腸鏡和活檢對病因診斷有一定幫助。
1.抗生素引起的菌群失調。
2.胃竇切除后促胃液素(胃泌素)缺乏。
3.次全或全胃切除后內因子缺乏。
4.短腸綜合征。
5.原發性小腸吸收不良綜合征。
任何緩慢發生的腹瀉,脂肪瀉,體重減輕、大細胞性貧血患者,尤其是老年人或有腹部手術史的患者在鑒別診斷時要考慮小腸細菌過度生長。

6 小腸細菌過度生長 -實驗室檢查

貧血可為大細胞性或低血紅蛋白性小細胞貧血,維生素B12吸收試驗異常,用內因子不能糾正,血清鐵、維生素、葉酸濃度降低,血清白蛋白、鈉,鉀、鈣,磷,鎂,膽固醇,三醯甘油等也有不同程度降低,凝血酶原活性亦降低,糞脂增高。1.小腸內容物細菌培養小腸內容物的採集應按多位點抽取,具體方法較多,腹部手術時直視下行小腸穿刺取液最準確,但實用價值不大,國內最常採用的是經內鏡插管或小腸導管抽取小腸液,該方法相對可靠,污染率低,檢查前必須至少停用抗生素1周,至少空腹8h,標本應避免被唾液污染或稀釋,標本必須在無氧條件下取得,倍比稀釋后,接種於數個培養基在厭氧條件下進行培養,可出現不同數目的擬桿菌、厭氧的乳酸桿菌、大腸埃希桿菌和腸球菌,細菌總數超過105/ml被認為有臨床意義,常作為其他檢查如呼氣試驗的對照標準。此項檢查操作較複雜,而且費時,襻內的細菌過度生長可能出現漏診,此外對遠段小腸的內容物提取也很困難。
2.尿藍母測定尿藍母是腸道細菌分解色氨酸的產物,吸收後由尿中排出,正常人陰性或呈淡藍色,顏色加深提示細菌生長過度,操作簡單但敏感性特異性均差,現已很少應用。
3.空腸脂肪酸和空腸膽酸的測定 有較好的診斷價值,但獲取標本和測定技術困難和複雜。

7 小腸細菌過度生長 -輔助檢查

呼氣試驗的種類較多,主要採取以下3種:
1.14C木糖呼氣試驗木糖多為腸菌分解,僅部分被腸吸收,吸收的部位主要在小腸近段,很少受遠段小腸和結腸細菌以及吸收不良的影響。腸菌過度生長使14C標記的木糖分解增多,CO2產生增多,1g14C木糖呼氣試驗具有較好的敏感性和特異性,85%的患者在試驗開始后的第1個60min內,呼氣中的14CO2升高,以30min呼氣標本最為可靠,常作為各種呼氣試驗的首選方法。
2.氫呼氣試驗底物有乳果糖和葡萄糖,被腸菌分解后產生氫。也作為了解腸道運動的時間和吸收狀況的方法,有人比較10g乳果糖和80g葡萄糖氫呼氣試驗,前者的敏感性為68%,特異性為44%;後者分別為62%和85%。該方法無放射性,操作簡單,但有較多條件限制,個體差異較大,甚至有些菌叢代謝時不產生氫,國內報道甘露醇氫呼氣試驗的敏感性為71%,特異性為67%。
3.14C甘氨酸呼氣試驗 膽鹽或14C甘氨膽酸由膽鹽中分離出來在迴腸被吸收,經過代謝變為14CO2。該方法的特異性不如木糖呼氣試驗,假陽性結果高達30%~40%,原因是迴腸病變或迴腸切除術后,膽鹽進入結腸分解,有時很難了解膽酸是否都在小腸,作該試驗時常需同時作糞14C膽酸分析。

8 小腸細菌過度生長 -疾病治療

1.消除病因小腸憩室或手術后的盲襻、腸瘺、狹窄等結構異常原則上可進行手術糾正,但對某些患者(如多發性憩
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室、硬皮病)是不實際的。因此,應嚴格掌握手術指征,術中盡量避免上述情況的產生,合理建立循環襻的大小、多少。理論上,應用促動力葯有可能清除過度生長的細菌,但對盲襻、多發憩室等解剖異常者能否奏效,同時能否加重原發病的吸收不良(如短腸綜合征)有待探討。2.抗菌藥物治療從理論上講,對抗菌藥物的選擇應根據小腸腸腔中細菌的敏感性而定,但通常由於存在許多不同細菌種類並有非常不同的敏感性,故在此種情況下選擇是非常困難的。一般來說,應該遵循以下原則:盡量選用敏感性高,不良反應小,同時對厭氧菌,需氧菌均有效的抗菌藥物;對厭氧菌無效的抗菌藥物不宜選用,如青霉素、氨苄西林,口服氨基糖甙類、卡那黴素,新黴素等,用藥前先儘可能明確診斷,而避免採取經驗性治療。
(1)四環素:開始劑量250mg,4次/d,口服,如有效,腹瀉好轉,脂肪和維生素B12的吸收在1周內改善,但已有60%的患者用四環素治療無效。
(2)阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀):每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg,能有效地抑制需氧菌和厭氧菌群,糾正吸收不良,每次1~2片,4次/d。
(3)頭孢拉啶250mg,4次/d。
(4)氯黴素50mg/(kg·d)體重,分4次口服,在上述藥物無效時常顯示很好的療效。
(5)甲硝唑200mg,3次/d。替硝唑0.1g,3次/d。
多數病人在1個療程(7~10天)後效果顯著。對癥狀迅速複發者,採用周期治療,即每月治療1周,持續1~2個月,也能獲滿意效果,但要注意藥物的不良反應。
3.支持治療即使細菌過度生長得到滿意控制,營養支持療法也是必要的,脂肪瀉患者可減少食物中脂肪或用中鏈三醯甘油代部分脂肪,維生素B12、維生素K以及鈣等也應適當補充。

9 小腸細菌過度生長 -相關詞條

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10 小腸細菌過度生長 -參考鏈接

1  http://www.huoguan.com/disease/d1_d3/41774/prevent.html

2  http://www.lunwenjia.com/xiaohuajibing/182671.html

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