標籤:尖銳濕疣治療HPV濕疣

尖銳濕疣(condyloma acuminatum)又稱生殖器疣,是由人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染引起的好發於外陰及肛門的性傳播疾病;主要由HPV6、11等型引起。由於引起尖銳濕疣的某些HPV亞型與生殖器癌如宮頸癌的發生有關,因此格外需要重視。

1病因介紹

尖銳濕疣是由HPV引起。HPV是一種DNA病毒,核心為DNA雙鏈,外繞以蛋白質的衣殼,衣殼由72個亞單位的殼微粒組成。它們排列成立體對稱的20面體。DNA雙鏈與其外包繞的外殼合稱為核殼體的包繞。核心DNA雙鏈構成了HPV的基因組,有7900個核苷酸鹼基所組成,它們編碼約9個蛋白質成分,E1-E7、L1、L2分別為編碼蛋白質的9個基因,E組基因為病毒DNA複製所需要的基因。L1、L2基因編碼病毒顆粒衣殼蛋白質。
乳頭瘤病毒對宿主有高度的種屬特異性,HPV的惟一宿主是人類。實驗動物包括鼠類動物均不能被感染,HPV的組織培養也至今尚未成功,因此為研究工作帶來一定的困難。
HPV有許多不同的類型,以往多採用血清學的方法,依照抗血清對HPV衣殼蛋白結合的特異性進行分型,但由於HPV至今尚未能培養,無法大量製備抗原及相應的抗血清,血清學的分型方法難以實際應用。分子生物學技術的出現,使我們能從HPV的基因型進行分型,採用分子雜交技術,已有120多個亞型被確定,約40種涉及生殖道感染,不同類型HPV可造成不同臨床表現。
與宮頸癌和宮頸上皮內瘤變有關的HPV稱高危型,包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型等;與外生殖器尖銳濕疣等良性病變有關的HPV稱低危型,包括6、11、42、43、44型等。高危型HPV的持續感染是宮頸癌的主要原因。

2疾病癥狀

好發於男女生殖器及肛周。男性以冠狀溝及包皮系帶周圍最為常見,也可見於陰莖、包皮、龜頭及尿道口等部位。
患者大多為處於性活躍期的中青年。發病前多有不潔性接觸史或配偶有感染史。潛伏期1~8個月不等,平均3個月。臨床上偶可見兒童發病,一般系通過接觸污染的用具如毛巾等而傳染。
幾個特殊部位的尖銳濕疣
(一)男性尿道口
尿道口的疣狀贅生物,表面可以是光滑的也可呈乳頭瘤樣,顏色潮紅,表面濕潤。檢查時需將尿道口的黏膜充分暴露,方能見到疣體。有時HPV病毒可沿尿道逆行向上,造成尿道上皮的感染,此時需作尿道鏡檢查。尿道口雖不是尖銳濕疣的好發部位,但治療困難,且容易複發。
(二)女性宮頸
宮頸口上皮是從陰道復層鱗狀上皮向宮頸管柱狀上皮相移行的部分,雖不是尖銳濕疣的好發部位,但一旦為HPV16、18型所感染,上皮細胞多易發生非典型增生,乃至發生侵襲性癌。宮頸上皮感染多見亞臨床感染,以3%~5%醋酸溶液浸濕的紗布敷在局部,以陰道鏡檢查損害更為清晰易見。
(三)肛門周圍
肛周皮膚多皺褶,且行走時多摩擦,因此一旦發生尖銳濕疣常常多發。初起時為多數丘疹,以後疣呈贅狀生長,可呈大的有蒂菜花狀,更多見扁平、表面有小乳頭的斑塊狀。由於繼發感染,分泌物常有難聞的臭味。個別病例病變可出現在肛門的黏膜上皮。發生在肛周的,應注意詢問有否同性戀,肛交史。
(四)口唇及咽部黏膜
偶可發生在口腔及咽喉部黏膜上皮,表現為小的、潮紅、柔軟、表面呈乳頭狀的疣狀贅生物。可發生在口交者。
亞臨床感染
是指上皮細胞已經受到HPV感染,但尚無出現肉眼可見的變化。亞臨床感染可以通過醋白試驗清晰地顯示出來。
冰山現象
泌尿生殖器部位上皮感染HPV后,可表現出一個相當寬的譜狀表現。從毫無臨床及顯微鏡下改變的HPV攜帶者;到出現顯微鏡下改變,但無內眼可見改變的亞臨床感染;到出現肉眼可見典型臨床改變的尖銳濕疣損害。事實上,在臨床上出現典型尖銳濕疣表現只是受染HPV人群中的一小部分,絕大多數處於HPV攜帶者或亞臨床感染的狀態。有的學者將其稱之為冰山現象,即臨床上出現典型尖銳濕疣表現的人數就如同浮動在大洋中冰山露出水面的那一小部分,而巨大的冰山主體即HPV攜帶者及亞臨床感染者則還隱藏在水面之下。
生殖器上皮感染HPV后是否出現臨床表現主要取決於HPV的類型,感染的部位及機體的狀態,尤其是細胞免疫的狀態。如前所述,有20餘個HPV亞型可引起尖銳濕疣,主要是HPV6、11、16、18及33型。雙方性接觸時易受損傷的男性包皮系帶旁,冠狀溝,女性后聯合為臨床上最易出現損害的部位。機體免疫功能有缺陷,尤其當細胞免疫功能有缺陷者,如長期服用糖皮質激素或免疫抑製劑者易發生尖銳濕疣,且疣體生長速度較快。

3實驗室檢查

醋白試驗
以3%~5%的醋酸溶液浸濕的紗布包繞或敷貼在可疑的皮膚或黏膜表面,3~5分鐘后揭去,典型的尖銳濕疣損害將呈現白色丘疹或疣贅狀物,而亞臨床感染則表現為白色的斑片或斑點。醋白試驗對辨認早期尖銳濕疣損害及亞臨床感染是一個簡單易行的檢查方法。對發現尚未出現肉眼可見改變的亞臨床感染是一個十分有用的手段。醋白試驗簡單易行,應作為尖銳濕疣患者的一個常規檢查手段,有助於確定病變的範圍,進行指導治療。但醋白試驗並不是個特異性的試驗,對上皮細胞增生或外傷后初愈的上皮可出現假陽性的結果。
細胞學檢查
主要用於檢查女性陰道或宮頸上皮有否HPV的感染。在被檢部位刮取細胞並塗於玻片上,以95%酒精固定;常用巴氏染色法,鏡下所見分為五級;Ⅰ級為正常;Ⅱ級為炎症;Ⅲ級為可疑癌;Ⅳ級為高度可疑癌;Ⅴ級為癌症。Ⅱ級又分Ⅱa及Ⅱb。Ⅱa系炎症細胞;Ⅱb塗片中除炎症細胞外尚含少許輕度核異質細胞。對塗片示Ⅱb的病例應隨訪,定期檢查。為確定有否HPV感染,需用特異性抗HPV抗體,作組織化學染色或採用原位雜交技術。
扁平濕疣
這是二期梅毒的特徵性臨床所見,表現為肛周或外陰部扁平的丘疹,表面濕潤,約0.5cm大小,無蒂,表面也不呈乳頭狀或顆粒狀。患者的軀幹部及掌跖部可見皮疹。梅毒血清試驗呈陽性。將扁平濕疣表面的分泌物印片置於暗視野顯微鏡下檢查,可見多數活動的梅毒螺旋體。
女陰假性濕疣
發生在小陰唇的內側面,為多數淡紅色丘疹,均勻分佈,有的可呈魚籽狀。組織病理學檢查無挖空細胞,可資鑒別。
治療方法的選擇
(一)男女兩性在外生殖器部位所見到的疣體,如果單個疣體直徑<5mm、疣體團塊直徑<10mm、疣體數目<15個,則外用藥物治療。
(二)男性尿道內和肛周,女性的前庭、尿道口、陰道壁和子宮頸口的疣體,或男女兩性的疣體大小和數量均超過上述標準者,建議用物理方法治療。
(三)物理療法治療后,體表尚有少量疣體殘存時,可再用外用藥物治療。
(四)無論藥物治療或物理治療,必需作醋酸白試驗,盡量清除疣體損害,以減少複發。
物理療法
(一)液氮冷凍
用棉簽浸蘸液氮后,稍加壓放置於皮損上數秒鐘,如此反覆多次。每周1次,一般需數次治療。不良反應有局部水腫,可持續數天。
(二)二氧化碳激光
適於疣體較小的病例。在女性宮頸口、男性尿道口的尖銳濕疣難以外用藥,可採用二氧化碳激光治療。
(三)光動力學治療(PDT)
方法是將新鮮配製的20%ALA溶液持續外敷於患處3小時,然後用150mJ/cm2的氦-氖激光連續照射20~30分鐘。間隔1~2周治療一次,一般1~3次可治癒。治療尿道口尖銳濕疣獲得98%以上的治癒率,而且複發率很低。
(四)電灼
適於有蒂、大的尖銳濕疣。當尖銳濕疣呈菜花或疣贅狀生長時,基底常形成蒂,此時先以電灼法在蒂部作切割是理想的治療手段,剩餘的損害可採用冷凍、激光或藥物等治療。
(五)手術
適於大的尖銳濕疣。以手術方法將疣的主體切除,等傷口癒合后採用局部藥物或冷凍等手法。有的患者包皮過長,建議作包皮環切術。
治療中應予注意的幾個問題
(一)複發
尖銳濕疣的判愈標準是疣體消失,一般在治療后3個月內治療部位無再生疣即為基本治癒。在治療前對所有尖銳濕疣患者均應先作醋白試驗,以辨認出病變範圍,尤其是處於亞臨床感染的病損,以減少複發。
二)再感染
對患者的配偶或性伴侶應作檢查,如患有尖銳濕疣,同時進行治療。否則,可造成患者再感染。
三)男性尿道口尖銳濕疣治療
建議以二氧化碳激光或光動力學治療(PDT)破壞疣體,數日後待創面癒合,外用氟尿嘧啶溶液(250mg/10ml注射液)滴於尿道口內,每天1~2次。
(四)女性尖銳濕疣患者治療
應以窺器配合醋白試驗以檢查宮頸上皮有否受到感染。由於HPV16及18型的慢性感染可導致宮頸上皮的非典型增生,乃至宮頸癌的發生,因此需對宮頸尖銳濕疣,包括亞臨床感染的損害予以及時治療。
(五)跟蹤治療
1.對已經基本治癒的患者,建議外用干擾素軟膏、5%咪喹莫特霜等局部刺激作用小,無明顯不良反應的藥物。以上外用藥可每天一次或隔日一次,連續應用2~3個月。
2.尖銳濕疣患者治癒后應定期隨訪,一般2~4周1次,持續3個月,每次隨訪均應行醋酸白試驗。在完全治癒前,應囑患者避免性生活。

4疾病預防

1.潔身自愛、避免婚外性行為。
2.提倡使用避孕套。
3.有了尖銳濕疣應及時治療,性伴或配偶應同時去醫院檢查。
4.患者的內褲、浴巾等應單獨使用,並應注意消毒。[1-3]
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