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尿失禁,是由於膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力,使尿液不自主地流出。尿失禁按照癥狀可分為充溢性尿失禁、無阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁及壓力性尿失禁5類。 尿失禁的病因可分為下列幾項:①先天性疾患,如尿道上裂。②創傷,如婦女生產時的創傷,骨盆骨折等。③手術,成人為前列腺手術、尿道狹窄修補術等;兒童為後尿道瓣膜手術等。④各種因引起的神經原性膀胱。

1現狀

尿失禁可以發生在任何年齡及性別,尤其是女性及老年人。尿失禁除了令人身體不適,更重要的是,它會長期影響患者的生活質量,嚴重影響著患者的心理健康,被稱為「不致命的社交癌」。

2分類

充溢性尿失禁
又稱假性尿失禁,指膀胱功能完全失代償,膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出。是由於下尿路有較嚴重的機械性(如前列腺增生)或功能性梗阻引起慢性尿瀦留,當膀胱內壓上升到一定程度並超過尿道阻力時,尿液不斷地自尿道中滴出。該類患者的膀胱呈膨脹狀態。
反射性尿失禁
反射性尿失禁是由完全的上運動神經元病變引起,排尿依靠脊髓反射,患者不自主地間歇排尿(間歇性尿失禁),排尿沒有感覺。
壓力性尿失禁
壓力性尿失禁是當腹壓增加時(如咳嗽、打噴嚏、上樓梯或跑步時)即有尿液自尿道流出。引起該類尿失禁的病因很複雜,需要作詳細檢查。主要見於女性,特別是多次分娩或產傷者,偶見於尚未生育的女子。

3病因

尿失禁的病因可分為下列幾項:
①先天性疾患,如尿道上裂。
②創傷,如婦女生產時的創傷,骨盆骨折等。
③手術,成人為前列腺手術、尿道狹窄修補術等;兒童為後尿道瓣膜手術等。
④各種因引起的神經原性膀胱。

4病機

正常男性的尿液控制依靠尿道下列兩部分:
1、近側尿道括約肌:包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道。
2、遠側尿道括約肌:可分為兩部分:
① 精阜以下的后尿道。
② 尿道外括約肌。
不論男性或女性,膀胱頸部(交感神經所控制的尿道平滑肌)是制止尿液外流的主要力量。對於男性,近側尿道括約肌功能完全喪失(如前列腺增生手術后)而遠側尿道括約肌完好者,仍能控制排尿如常。如遠側尿道括約肌功能同時受到損害,則依損害的輕重可引起不同程度的尿失禁。對於女性,當膀胱頸部功能完全喪失時會引起壓力性尿失禁。
3、逼尿肌無反射:該類患者的逼尿肌收縮力及尿道閉合壓力(即尿道阻力)都有不同積度的降低,逼尿肌不能完全主動地將尿液排出,排尿須依靠增加腹壓。當殘餘尿量很多尿道阻力很低時可有壓力性尿失禁;尿瀦留時可發生充溢性尿失禁。
4、逼尿肌反射亢進:逼尿肌反射亢進有時可發生三種不同類型的尿失禁:
① 完全的上運動神經元病變可出現反射性尿失禁;
② 不完全的上運動神經元病變有部分患者可出現急迫性尿失禁,該類患者常伴嚴重的尿頻、尿急癥狀。
③ 有些患者在咳嗽時可激發逼尿肌的無抑制性收縮而引起尿液外流,癥狀類似壓力性尿失禁。患者無尿頻、尿急和急迫性尿失禁,用壓力性尿失禁的手術治療效果不佳。用刑事處分檢查方法不能與真正的壓力性尿失禁相鑒別,採用膀胱壓力-尿流率的同步檢查能獲得準確的診斷。Bates等稱之為咳嗽-急迫性尿失禁。
5、逼尿肌括約肌功能協同失調:一類是在逼尿肌收縮過程中外括約肌出現持續性痙攣而導致尿瀦留,隨後引起充溢性尿失禁。另一類是由上運動神經元病變引起的尿道外括約肌突然發生無抑制性鬆弛(伴或不伴逼尿肌的收縮)而引起尿失禁。該類尿失禁患者常無殘餘尿。

5鑒別

膀胱膨出
有尿失禁的病史,但有下腹及會陰部墜感,測膀胱殘餘尿量多,用力時陰道前壁膨出。膀胱尿道造影的X線徵象是尿道后角及尿道傾斜角均在正常範圍內;膀胱膨出行陰道前壁修補后癥狀改善,但壓力性尿失禁癥狀如故,甚至會加重。
排尿記錄
病史是診斷尿失禁的一個重要部分。尿失禁病史複雜,此外還受其他因素的影響,因此老年病人很難準確表述其癥狀的特點和嚴重程度。排尿日記能客觀記錄病人規定時間內的排尿情況(一般記錄2~3天),如每次排尿量、排尿時間、伴隨伴隨癥狀等。這些客觀資料是尿失禁診斷的基礎。
實驗室常規檢查
應進行的實驗室檢查有尿常規、尿培養、肝腎功能、電解質、提示有多尿現象,應行血糖、血鈣和白蛋白等相關檢查。
保守治療
1、雌激素替代療法:世界各國專家都積極主張應用雌激素替代療法補充更年期婦女體內雌激素不足,以防治老年性陰道炎、壓力性尿失禁、冠心病、骨質疏鬆症等。有些已絕經的老年女性使用雌激素替代療法初期,會出現少量「月經」現象,這屬正常現象,仍可繼續應用,稍後會逐漸消失。由於個體差異對雌激素敏感性不同,應該在經驗豐富的專家指導下實行個體化用藥。既往患過子宮內膜癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌的人則不宜使用或慎用。除此之外,尿道黏膜皺壁變平或消失后,防禦致病微生物上行感染的免疫力隨之下降。因此,壓力性尿失禁患者併發尿路感染率極高,雌激素替代療法和抗感染應同時進行,才可在短期內獲得滿意療效。
2、運動療法:所謂盆底肌肉康復訓練,是通過增強盆底肌肉和尿道肌肉的張力,提高肌肉對壓力作用的反應性收縮力,從而改善尿道括約肌功能。這種訓練簡單易行、無創無痛、效果好且沒有副作用。一般至少堅持1~2個月才開始有效果,而且至少需要持續一年以上的時間。
3、中醫針灸療法:針刺中極、關元、足三里、三陰交等穴位,也可提升盆底肌的張力,從而改善膀胱功能。
縫針法懸吊術
1、Pereyra術式(1959,1976,1978和1982又改良):第三次改良后的手術為在陰道中線和腹部恥骨上橫切開,分離陰道兩側的盆腔內筋膜和分離恥骨后間隙,用永久的單絲懸吊線以螺旋方式在兩側縫合分離的盆腔內筋膜和恥骨尿道韌帶。以手指指示懸吊的結紮線,是否被固定在恥骨后間隙和前筋膜。
2、Stamer(1973):在陰道橫向切開和腹部恥骨上切開,縫合膀胱尿道連接處的兩側陰道筋膜至腹部筋膜,在行縫合和結紮時以膀胱鏡監測膀胱尿道,以防損傷;輔助合成的墊子(陰道)和小拭子(腹部),用單絲的懸吊線把兩側的結紮線反向牽至恥骨后和腹部腱膜。
3、Raz術式(1981):反向「U"型陰道切開和腹部恥骨上行橫切口,分離陰道兩側的盆腔內筋膜和分離恥骨后間隙,用永久的單絲懸吊線以螺旋方式在兩側縫合分離的盆腔內筋膜和陰道前壁,結紮線被固定在恥骨后間隙和前腱膜。
4、Muzsani術式(1982):在陰道中線和腹部恥骨上橫切開,分離陰道兩側的盆腔內筋膜和分離恥骨后間隙,在膀胱尿道連接處的兩側陰道前壁,用永久的單絲懸吊線行8字縫合2—3針;懸吊結紮線被固定在恥骨后和前腱膜,在膀胱尿道連接處的兩側的近端懸吊線穿過腹腱膜而起到支持作用。
5、Gittes術式(1987):不切開,用永久的單絲懸吊線以螺旋方式在全層穿過陰道前壁,縫至恥骨后和前腹壁(與最初的Pereyra術式相似)。

6預防

防止尿道感染
養成大小便後由前往後擦手紙的習慣,避免尿道口感染。性生活前,夫妻先用溫開水洗凈外陰,性交后女方立即排空尿液,清洗外陰。若性交后發生尿痛、尿頻,可服抗尿路感染藥物3~5天,在炎症初期快速治癒。
加強體育鍛煉
加強體育鍛煉,積極治療各種慢性疾病。肺氣腫、哮喘、支氣管炎、肥胖、腹腔內巨大腫瘤等,都可引起腹壓增高而導致尿失禁,應積極治療該類慢性疾病,改善全身營養狀況。同時要進行適當的體育鍛煉和盆底肌群鍛煉。最簡便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寢平卧后,各做45~100次緊縮肛門和上提肛門活動,可以明顯改善尿失禁癥狀。

合理飲食

飲食要清淡,多食含纖維素豐富的食物,防止因便秘而引起的腹壓增高。

7輔助檢查

尿失禁,特別由神經原性膀胱引起的尿失禁,應作下列檢查:①測定殘餘尿量,以區別因尿道阻力過高(下尿路梗阻)與阻力過低引起的尿失禁。②如有殘餘尿,行排尿期膀胱尿道造影,觀察梗阻部位在膀胱頸部還是尿道外括約肌。③膀胱測壓,觀察有否無抑制性收縮,膀胱感覺及逼尿肌無反射。④站立膀胱造影觀察后尿道有無造影劑充盈。尿道功能正常者造影劑被膀胱頸部所阻止。如有關排尿的交感神經功能受到損害則后尿道平滑肌鬆弛,造影片上可見到后尿道的近側1~2cm處有造影劑充盈,因這部分尿道無橫紋肌。⑤閉合尿道壓力圖。⑥必要時行膀胱壓力、尿流率、肌電圖的同步檢查,以診斷咳嗽-急迫性尿失禁、逼尿肌括約肌功能協同失調以及由括約肌無抑制性鬆弛引起的尿失禁。⑦動力性尿道壓力圖:用一根特製的雙腔管,末段有二孔。一孔置於膀胱內,另一孔在後尿道。尿道功能正常者在膀胱內壓增加時(如咳嗽時)尿道壓力也上升,以阻止尿液外流。有少數壓力性尿失禁患者,膀胱內壓增高時,尿道壓力不上升,從而尿液外流。
所謂尿失禁,系指患者尿液不由自主的從尿道流出,可發於任何季節,但以秋冬季節表現嚴重。尿失禁是任何年齡及性別人士都可能患的疾病,但以老人和女性為多。
尿失禁可由精神因素、神經系統疾病、分娩、外傷等引起,大多是因膀胱、尿道功能失調所致如張力性尿失禁、緊迫性尿失禁,溢出性尿失禁等。其中又以張力性尿失禁居多,因患者骨盆底部肌肉對尿道的控制能力下降,尿道括約肌的力量變得薄弱,抵擋不住膀胱積尿后增高的壓力的衝擊,使尿液不經意地流出,尤其在笑、哭、咳嗽、打噴嚏、站立、行走時易發生,安靜或平卧時稍見緩解。故這種尿失禁又是稱壓力性尿失禁。
對於壓力性尿失禁,藥物治療通常無濟於事,一般採取保守治療。中醫認為人之所以會出現尿失禁的情況,是因為腎氣虛,中氣下陷導致。因此,治療時多採用補益腎氣,提升中氣為主。民間常用艾灸神闕、關元、中極、湧泉等穴位,其具體方法是:點燃艾條,在以上諸穴位輪換熏,每個穴位處感到灼熱難忍時換穴再灸,一般一次需要半小時。一日一次,連續灸一周,如果癥狀消失,即可停灸。再次複發時,如法再灸一周。如此反覆施灸,可很快控制病情。

8護理

無論是那一種原因引起的尿失禁,都會給患者造成很大的心理壓力,如精神苦悶、喪失自尊,也給生活帶來不便。所以對於尿失禁患者除應進行內外科的治療加以矯正外,還應做好以下護理工作:
1. 心理護理 尊重患者的人格,給與安慰和鼓勵,使其樹立信心,積極配合治療和護理。
2. 攝入適量的液體 向患者解釋多飲水能夠促進排尿反射,並可預防泌尿道感染。如無禁忌,囑患者每日攝入液體量2000ml。入睡前限制飲水,以減少夜間尿量。
3. 持續進行膀胱功能訓練 向患者和家屬說明膀胱功能訓練的目的,說明訓練的方法和所需時間,以取得患者和家屬的配合。安排排尿時間,定時使用便器,建立規則的排尿習慣,促進排尿功能的恢復。初始白天每隔1~2h使用便器一次,夜間每隔4h使用便器一次。以後逐漸延長間隔時間,以促進排尿功能恢復。使用便器時,用手按壓膀胱,協助排尿。
4. 鍛煉肌肉力量 指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉,以增強控制排尿的能力。具體方法:患者取立位、坐位或卧位,試作排尿動作,先慢慢收縮肛門,再收縮陰道、尿道,產生盆底肌上提的感覺,在肛門、陰道、尿道收縮時,大腿和腹部肌肉保持放鬆,每次縮緊不少於3s,然後緩慢放鬆,每次10s左右,連續10遍,以不覺疲乏為宜,每日進行5~10次。同時訓練間斷排尿,即在每次排尿時停頓或減緩尿流,以及在任何「尿失禁誘發動作」,如咳嗽、彎腰等之前收縮盆底肌,從而達到抑制不穩定的膀胱收縮,減輕排尿緊迫感程度、頻率和溢尿量。病情許可,鼓勵患者做抬腿運動或下床走動,以增強腹部肌肉張力。
5. 皮膚護理 保持皮膚清潔乾燥,經常清洗會陰部皮膚,勤換衣褲、床單、襯墊等。
6. 外部引流 必要時應用接尿裝置接取尿液。女患者可用女式尿壺緊貼外陰部接取尿液;男患者可用尿壺接尿,也可用陰莖套連接集尿袋,接取尿液,但此法不宜長時間使用,每天要定時取下陰莖套和尿壺,清洗會陰部和陰莖,並暴露於空氣中,同時評估有無紅腫、破損。
7. 留置導尿 對長期尿失禁的患者,可採用留置導尿管,定時放尿,避免尿液浸漬皮膚,發生壓瘡。
8.減輕造成尿失禁的誘因。

9女性更易尿失禁

尿失禁是一種常見病和多發病,尤以女性為甚。2001年,同濟醫院對武漢地區426例18歲以上成人進行尿失禁流行病學調查發現,尿失禁患者136人,占被調查人群的31.9%,女性93人,男性43人,分別占各自人群的40.3%和22.1%。在了解所有調查對象的就醫傾向時,只有34.04%的調查對象有就診意向。
減肥可改善女性尿失禁
美國加利福尼亞大學婦產科學核生殖科學系主任Leslee Subak在近日召開的第23界美國泌尿學會年會上宣布,患有尿失禁的女性患者在減肥之後尿失禁的次數減少,即使是在減肥之後9個月,上述效果仍然存在。
她介紹說,減肥之後,患者每周尿失禁發作的次數減少了50%到60%,治療效果與一般藥物治療的效果十分相似。她解釋說:「我們已經知道超重是尿失禁發生的重要危險因素,因此我們認為體重問題是一個可以控制的危險因素。」她在California大學太平洋醫療中心體重控制研究項目中開展了這一研究。本研究中選擇的是那些每周尿失禁次數超過四次的婦女,並隨機分為兩組,每組20人。的一組立即進行減肥,另一組推遲三個月後再減肥,作為對照組。減肥的方法是每天給患者餵食液體食物,能夠提供500到800卡熱量,進行鍛煉,並改變不良的行為。對於治療尿失禁並沒有採取特殊的措施。這些女性患者體重平均減少35磅,其尿失禁癥狀的出現次數從平均每周25次減少至每三個月11次。Subak說:「我們目前還不知道這種癥狀的改善能夠持續多長時間。」

10尿失禁的分類

尿失禁根據發病原因分為四類:
①真性尿失禁:由於膀胱或尿路感染、結石、結核、腫瘤等疾患使膀胱逼尿肌過度收縮、尿道括約肌過度鬆弛,以致尿液不能控制從膀胱流出;
②假性尿失禁:由於下尿路梗阻(尿道狹窄、前列腺增生或腫瘤等)或膀胱逼尿肌無力、麻痹(先天性畸形、損傷性病變、腫瘤與炎症病變等導致調節膀胱的下運動神經元損害),造成膀胱過度膨脹、內壓升高致尿流被迫溢出,又稱「溢出性尿失禁」;
③壓力性尿失禁:是由於尿道括約肌鬆弛,在用力咳嗽、大笑、打噴嚏、舉重物時,驟然增加腹內壓,造成少量尿液不自主溢出,多見於中青年婦女功能性尿道括約肌鬆弛;
④ 先天性尿失禁:見於各種先天性尿路畸形。

11併發症

排尿困難:主要是由於懸吊過緊引起的,部分患者可能和術前膀胱逼尿肌收縮力受損或者膀胱出口梗阻有關,對術后早期出現的排尿困難,可以採用間歇性導尿的方法。小部分患者術后出現尿瀦留而需切斷弔帶,可以在局麻下經陰道松解或切斷弔帶,術後排尿困難可馬上消失,弔帶所產生的粘連對壓力性尿失禁仍有治療效果。
膀胱穿孔:最容易發生在以往施行過手術的患者身上,術中反覆膀胱鏡檢查是必須的步驟,如果術中出現膀胱穿孔,就要重新穿刺安裝,並保留尿管1-3天,如果術后發現膀胱穿孔,就要取出弔帶,留置尿管一周,待二期再安置弔帶。
出血:出血及恥骨后血腫也很容易出現,大多數是由於穿刺過於靠近恥骨后或存在瘢痕組織引起的,一旦出現恥骨后間隙出血,可以將膀胱充盈2小時,同時在下腹部加壓,陰道內填塞子宮紗條,嚴密觀察,大多數可以自行吸收。
其他併發症:包括對置入弔帶的異物反應或切口延遲癒合、弔帶侵蝕人尿道或陰道、腸穿孔和感染等,最嚴重的就是引起髂血管損傷。

12臨床表現

尿失禁的臨床表現可分為充溢性尿失禁、無阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急近性尿失禁及壓力性尿失禁5類。 充溢性尿失禁是由於下尿路有較嚴重的機械性(如前列腺增生)或功能性梗阻引起尿瀦留,當膀胱內壓上升到一定程度並超過尿道阻力時,尿液不斷地自尿道中滴出。這類患者的膀胱呈膨脹狀態。
無阻力性尿失禁是由於尿道阻力完全喪失,膀胱內不能儲存尿液,患者在站立時尿液全部由尿道流出。
反射性尿失禁是由完全的上運動神經元病變引起,排尿依靠脊髓反射,患者不自主地間歇排尿(間歇性尿失禁),排尿沒有感覺。
急迫性尿失禁可由部分性上運動神經元病變或急性膀胱炎等強烈的局部刺激引起,患者有十分嚴重的尿頻、尿急癥狀。由於強烈的逼尿肌無抑制性收縮而發生尿失禁。
壓力性尿失禁是當腹壓增加時(如咳嗽、打噴嚏、上樓梯或跑步時)即有尿液自尿道流出。引起這類尿失禁的病因很複雜,需要作詳細檢查。

13診斷步驟

第一步 首先診斷或排除尿瘺
尿瘺是指女性生殖道與泌尿器官之間形成的異常通道,患者表現為不能控制的由陰道流尿,瘺孔較小時漏尿與體位有關;主要包括膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、輸尿道陰道瘺等。絕大多數尿瘺為損傷所致,其中膀胱陰道瘺最為常見。在中國,主要是難產損傷,其次為手術損傷,較少為其他損傷或感染所致。
主要鑒別方法:
1.美藍試驗:目的在於檢查肉眼難以辨認的膀胱陰道小瘺孔、多發性小瘺孔,或疤痕中瘺孔等;或鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺。方法:病人取膝胸卧位,通過尿道插入導尿管,將美藍稀釋液(2ml美藍加入100~200ml生理鹽水中)注入膀胱內,夾住導尿管。注入過程中,提拉陰道後壁,觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍色液體流出。自陰道壁有藍色液流出者為膀胱陰道瘺;同時可知瘺孔數目及部位。如無藍色液體流出,則應懷疑為輸尿管陰道瘺或輸尿管異位開口。
2.靛胭脂試驗:目的在於診斷輸尿管陰道瘺。凡經美藍試驗陰道無藍色液體流出者,可靜脈注入靛胭脂5ml,5分鐘后觀察陰道有無藍色液體流出,有則可診斷輸尿管陰道瘺;此法也可有助於診斷先天性輸尿管口異位於陰道者。 3.膀胱鏡檢查:即使陰道內找到瘺孔,亦建議宜採用膀胱鏡檢查膀胱內瘺孔的情況,並明確瘺孔與輸尿管口的關係,作為修補時的參考,以免在尿瘺修補時縫閉輸尿管口。
4.靜脈腎盂造影:先天性輸尿管口異位開口者,影像學表現為可見兩條伴行的輸尿管,起源於腎臟上部的輸尿管往往開口異位,同時伴有上部腎積水並萎縮;此外如為損傷所致的輸尿管瘺還可明確輸尿管損傷的側別、部位及腎功能情況。
第二步 進一步排除或診斷暫時性尿失禁
暫時性尿失禁是指由其他誘因引起的偶爾尿失禁,在老年人中常見, 大約1/3的老年性尿失禁為暫時性尿失禁,故對老年人應經常考慮。
常見病因有:
1.發熱/譫妄:患者常意識模糊或不清,是神經系統暫時性紊亂所致,一旦患者恢復神志尿失禁癥狀即緩解。
2.感染:有癥狀的尿路感染是暫時性尿失禁的一個原因, 老年人常活動不便, 出現暫時性急迫性尿失禁,感染控制后尿失禁即消失。
3.萎縮性尿道炎和陰道炎:在絕經后女性常可引起下尿路癥狀,引起的尿失禁通常以尿急為特點, 偶有燒灼痛,如同時合併尿道關閉功能不全,將加重壓力性尿失禁的癥狀。
4.飲酒和用藥:酒精和某些藥物(α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑以及某些抗腫瘤葯等)也是導致老年人暫時性尿失禁的常見原因。
5.精神性疾病:抑鬱症或終身的神經官能症也常易致暫時性尿失禁。
6.活動受限: 軀體缺陷, 身體被限制 (如卧床或坐輪椅)等因素限制了病人上廁所,可能導致出現尿失禁癥狀。 7.便秘:糞便嵌塞尤在老年病人可引起尿失禁,其機制可能有刺激了阿片類受體或膀胱和尿道機械性障礙,糞便嵌頓常表現為衝動性或充溢性尿失禁癥狀,典型者伴大便失禁.去除嵌塞糞常可恢復正常排尿。
第三步 根據檢查排除或診斷充溢性尿失禁
尿瀦留是由於尿路有病理障礙或神經性功能障礙,從而導致大量尿液積蓄在膀胱中而不能排出或排出不暢,通常尿瀦留的患者膀胱內大量尿液充盈,但又排不出,當膀胱內壓超過尿道阻力時,即發生了尿失禁癥狀,稱為充溢性尿失禁。臨床體檢恥骨上可見隆起,觸診表面光滑,具有彈性,叩診呈濁音,體征不明顯可通過超聲檢查見大量剩餘尿,從而明確診斷。
從尿動力學上其病因可分為兩大類:梗阻型和非梗阻型。梗阻型是老年人較常見的病因,在男性常見於前列腺增生、尿道狹窄、膀胱或尿道結石以及腫瘤等疾病阻塞了膀胱頸或尿道而發生充溢性尿失禁;尤其是前列腺增生最多見,梗阻初期逼尿肌出現不穩定現象,導致尿頻尿急,而梗阻晚期逼尿肌功能失代償,出現大量剩餘尿量,以至出現充溢性尿失禁。在女性充溢性尿失禁發生率明顯比男性低,常見於正常衰老尿道彈性下降/粘膜萎縮導致的尿道中遠端狹窄和膀胱出口梗阻(膀胱頸硬化、膀胱頸攣縮、膀胱腫瘤以及陰道前壁膨出而致的后尿道扭曲)。非梗阻型是指由排尿神經功能障礙(逼尿肌外括約肌協同失調、膀胱逼尿肌去神經化等)引起的充溢性尿失禁,尿動力表現為充盈期膀胱容量明顯增大,感覺消失,順應性良好,排尿期逼尿肌反射不能。常見病因有:脊髓損傷、脊髓腫瘤、蛛網膜下腔炎、脊髓癆、糖尿病性膀胱病變以及帶狀皰疹等;此類患者給與間歇性導尿是目前最理想的處理手段。
以上兩種類型充溢性尿失禁常可通過影像學、神經系統檢查和尿動力學檢查進
第四步 根據尿意感,排除或診斷尿失禁
急迫性尿失禁是由於膀胱不自主收縮導致尿液被排出,有時可以排出大量尿液,甚至可以將膀胱全部排空,主要特徵是強烈的、不能控制的排尿感覺和尿頻。患者經常有「必須馬上去廁所,但還沒到門口就尿出來了」的感覺。
急迫性尿失禁的病因較複雜,大致可分為兩類:神經源性和非神經源性(包括繼發性)。神經源性急迫性尿失禁主要是由於脊上神經系統病變(腦血管疾病、腦腫瘤、腦外傷以及帕金森病等)引起的逼尿肌反射亢進,一旦括約肌神經損傷或疲乏,不能抵抗逼尿肌反射產生的壓力,即可導致急迫性尿失禁;如大腦感覺皮層中樞功能完全受損,這類抑制性反應也將消失,從而更加重尿失禁的癥狀。非神經源性急迫性尿失禁主要是由於膀胱內病變繼發引起的,包括膀胱結石、腫瘤、感染、結核、異物、前列腺增生、間質性膀胱炎以及留置導尿管等,刺激增加膀胱的敏感性,引起逼尿肌的不穩定性收縮,從而產生尿失禁。如經過詳細的檢查仍為不明原因的膀胱不穩定,則稱為特發性逼尿肌不穩定。
無論是逼尿肌反射亢進還是逼尿肌不穩定在尿動力學檢查均可表現為膀胱無抑制性的收縮 —— 膀胱充盈期逼尿肌收縮壓大於15cmH2O即可診斷為逼尿肌無抑制性的收縮。
第五步 根據排尿,排除或診斷真性尿失禁
真性尿失禁是指尿道括約肌的損傷或控制排尿神經功能的損傷,使尿道內壓力始終低於膀胱內壓力,導致尿液持續漏出,膀胱失去了正常排尿的功能,患者無正常排尿。
造成真性壓力性尿失禁的病因也很多,常見的病因有:
1.先天性疾病:尿道上裂、膀胱外翻等;
2.外傷:如分娩產傷和骨盆骨折等,造成尿道括約肌的損傷或控制排尿神經功能的損傷;
3.醫源性:前列腺切除術后(國外前列腺根治手術后尿失禁發生率為5~10%,經尿道前列腺電切術后尿失禁的發生率為0.5~1%)、經陰道子宮切除術,陰道前壁手術,宮頸癌根治術以及盆腔內較大創傷的手術,均可破壞膀胱頸及尿道括約肌或平滑肌組織,使尿道關閉功能減退而發生尿失禁。其在尿動力學檢查的特點是:尿道持續低壓,尿道括約肌肌電圖活動消失。
第六步 根據咳嗽有無漏尿排除或診斷
壓力性尿失禁是指患者平時無尿失禁狀態下,當腹壓驟然增加時(如咳嗽、打噴嚏、大笑、舉提重物等),尿液不自主地從尿道口流出。它是成年婦女常見疾病,男性少見(前列腺電切術后),可以發生在任何年齡,但以肥胖的中年經產婦為多。
維持正常尿控的有三大因素:
1.完整的尿道括約肌功能;
2.正常膀胱頸、近端尿道的解剖結構的支持組織;
3.腹壓增加時的代償機制。該三大因素使尿道的內壓大於膀胱壓,尿液不會漏出。壓力性尿失禁是指在沒有無抑制性收縮的情況下,伴隨腹內壓的升高膀胱頸和后尿道的內壓低於膀胱內的壓力而產生漏尿的現象。壓力性尿失禁的常見原因是盆底支持組織的薄弱膀胱頸、后尿道解剖位置的改變以及尿道固有括約肌功能障礙(ISD)既尿道自身關閉功能不全,使尿道前後壁不能緊密閉合提供合適的關閉壓。
臨床根據癥狀程度壓力性尿失禁可分為四度:一度,咳嗽等腹壓增高時偶爾有尿失禁發生;二度,任何屏氣或用力時均可發生尿失禁;三度,直立活動時即可發生尿失禁;四度,直立或斜卧位時都可發生尿失禁。
常見病因有:
1.分娩及分娩:創傷壓力性尿失禁多見於經產婦有難產史或第二產程延長、或施行經陰道手術分娩(如胎頭吸引術、產鉗、臀位產等)。
2.陰道及尿道手術:可能與手術中損傷尿道及尿道組織,手術后尿道的生理長度縮短,或與尿道阻力降低,關閉壓下降有關。
3.尿道及尿道組織功能障礙:盆底陰道肌肉鬆弛變軟弱,失去支托功能;絕經后發生者,多因女性激素減退,使尿道周圍及盆底組織萎縮造成尿失禁。
4.膀胱膨出或子宮陰道脫垂:盆底支持組織的薄弱,膀胱頸、后尿道解剖位置改變從而導致尿失禁,這些患者中有15~30%有尿失禁。診斷:依靠病史和一些特殊檢查(24小時排尿卡、膀胱頸抬高試驗、棉簽試驗、膀胱尿道造影、尿動力學檢查以及膀胱鏡檢查等)不難作出診斷。
混合性尿失禁
臨床經常會碰到並不是單一癥狀的尿失禁,稱為混合性尿失禁。其中以壓力性尿失禁合併急迫性尿失禁最多見,可以表現為一種癥狀較為突出,兩種尿失禁的癥狀可以互相影響,在治療混合型尿失禁時往往比單純性尿失禁要複雜和棘手。
治療原則
尿失禁的治療主要原則是治療原發病,改善癥狀,防止感染,保護腎功能。尿瘺以手術治療為主;暫時性尿失禁、梗阻型充溢性尿失禁以及繼發性急迫性尿失禁都是以去除引起尿失禁的誘因和病因為主;特發性急迫性尿失禁以藥物治療、行為治療和電刺激理療等常見;神經源性尿失禁以間歇性導尿為佳,亦可外科手術治療(尿流改道等);真性尿失禁可考慮人工尿道括約肌治療;壓力性尿失禁輕度可行盆腔肌肉鍛煉或經陰道電刺激理療,中重度行弔帶手術治療。
經驗點滴
1、尿道固有括約肌功能障礙(ISD)的概念:ISD是指由於一些內在因素影響了前後尿道壁正常的關閉。正常尿道的解剖構成包括:內折的黏膜上皮層,含有豐富血管的海綿狀黏膜下層,平滑肌、膠原纖維的包膜,尿道中三分之一的橫紋肌層。正常尿道前後壁自身的成閉合狀況,尿道前後壁的表面積與粘膜皺摺成正比,皺褶與表面積的增多能使尿道前後壁結合更加緊密,且該處粘膜富有彈性而柔軟,從而較易產生合適的尿道壓力。海綿狀黏膜下層與平滑肌和膠原纖維的包膜始終處於收縮狀況維持尿道內壓。能產生尿道內壓的尿道又稱為功能性尿道。
雌激素的減少、外生殖器萎縮、去神經化、血供應減少以及瘢痕形成等皆可導致尿道粘膜萎縮,皺褶減少,從而使尿道失去彈性,不能提供合適的關閉壓形成尿失禁。臨床遇到60歲以上的病人、以及過去行抗尿失禁手術失敗者、盆底神經性病變、持續性不知覺尿失禁、混合性尿失禁、盆腔手術和放療的病人應高度懷疑伴有ISD的可能。國外報道,由於ISD導致尿失禁手術失敗佔總的手術失敗比率為54%-75%。對於伴有ISD的尿失禁患者比較好的治療方法有:弔帶術、尿道周圍凝膠注射以及人工尿道括約肌。
2、壓力性尿失禁合併急迫性尿失禁這是一個處理起來比單純性尿失禁要複雜的問題,根據臨床經驗,如術前伴有急迫性尿失禁且經尿流動力學檢測證實為不穩定性膀胱的患者,手術后的效果往往較差,甚至會出現較前更嚴重的急迫性尿失禁癥狀。故我們認為針對以上患者,臨床可先行藥物控制不穩定性膀胱3月以上,癥狀控制后再行手術治療;如患者漏尿情況很嚴重且伴ISD,雖然藥物控制不佳,亦可考慮先手術治療以提高患者生活質量,術后再服用藥物控制不穩定性膀胱。
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