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慢性腎衰竭是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退,直至功能喪失所出現的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征,簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒症。尿毒症不是一個獨立的疾病,而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征,是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征。

1臨床表現

心血管系統表現
心血管病變是CKD患者的主要併發症之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段(即尿毒症階段),心血管疾病死亡率進一步增高(占尿毒症死因的45%-60%)。近期研究發現,尿毒症患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。
慢性腎功能衰竭者由於腎性高血壓、酸中毒、高鉀血症、鈉水瀦留、貧血及毒性物質等的作用,可發生心力衰竭,心律失常和心肌受損等,由於尿素(可能還有尿酸)的刺激作用,還可發生無菌性心包炎,患者有心前區疼痛,體檢時聞及心包摩擦音。嚴重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現。血管鈣化和動脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。
胃腸道癥狀
尿毒症患者消化系統的最早癥狀是食欲不振或消化不良,病情加重時可出現厭食,噁心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發生可能與腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨,氨刺激胃腸道粘膜引起炎症和多發性表淺性小潰瘍等有關。此外噁心、嘔吐也與中樞神經系統的功能障礙有關。消化道出血也較常見,其發生率比正常人明顯增高,多是由於胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。
神經肌肉系統癥狀
早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒症時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見,感覺神經障礙更為顯著,最常見的是肢端襪套樣分佈的感覺喪失,也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失,並可有神經肌肉興奮性增加,如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發生與下列因素有關:①某些毒性物質的蓄積可能引起神經細胞變性;②電解質和酸鹼平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣,缺氧和毛細血管通透性增高,可引起腦神經細胞變性和腦水腫。初次透析患者可能發生透析失衡綜合征,出現噁心、嘔吐、頭痛、驚厥等,主要由於血透后細胞內外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內壓增高所致。
診斷
尿毒症不是一個獨立的病,而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段,腎臟的三大功能喪失,出現一系列癥狀和代謝紊亂,從而形成尿毒症。尿毒症的診斷並非只看血肌酐的水平,還要綜合上述各個系統的臨床表現。
在慢性腎功能不全的早期,臨床上僅有原發疾病的癥狀,只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒症代償期的患者常在應激情況下,腎功能突然惡化,並出現尿毒症癥狀(即前文所述各個系統的臨床表現),臨床上稱為可逆性尿毒症,但一俟應激因素去除,腎功能常可恢復到代償期。若病情發展到「健存」腎單位不能適應機體最低要求時,即使沒有應激因素,尿毒癥狀也會逐漸表現出來。上述尿毒症各個系統的損害不一定全都會表現出來,在不同的患者,其尿毒症癥狀可能不盡相同,各系統癥狀發生的時間先後也不盡相同。
對於病情相對穩定的尿毒症患者
此類患者病情相對穩定,雖然也需要儘快開始腎臟替代治療,但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療,飲食控制的同時,需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教,使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性,結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式(血液透析或腹膜透析);擬行血液透析的患者,需提前1~3個月行造瘺手術,聯繫好長期透析治療的血透中心等。而準備腹膜透析的患者,需提前2~4周做好腹膜透析管的置入術。
血液透析與腹膜透析
血液透析:將患者的血液經血管通路引入透析機,在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換,再把經過凈化的血液回輸至體內,以達到排出廢物、糾正電解質、酸鹼平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析,不少患者能存活10~20年以上。
血液透析由於需藉助血透機,須每周到醫院2次至3次,每次大約4個小時,其優點在於每次血透后體內積存的廢物較少,每周都有固定的時間回到醫院進行治療,如有病情變化,可得到及時的處理,透析過程中有專業醫療人員操作,無需自己動手。
缺點也很明顯:每次需要扎針;貧血比較嚴重;透析前後血壓會受影響,對心血管疾病和糖尿病病人較不利;需要嚴格控制飲食;透析前較易產生不適 ;無法任意更改透析時間;感染乙型肝炎和丙型肝炎的風險大大增加。
腹膜透析:把一種被稱為「腹透液」的特製液體通過一條「腹透管」灌進腹腔,這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多餘水份的血液,另一側是干靜的腹透液,血液里的代謝廢物和多餘水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(夜間可保留8-10小時),把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來,再灌進去新的腹透液。這樣每天更換3-4次,就可不斷地排出體內的毒素和多餘水份了。患者及其家屬經過教育、培訓,掌握腹膜透析操作后,可自行在家中進行腹膜透析。若藉助全自動腹膜透析機,每日夜晚在睡眠中執行透析即可,白天的時間可以正常的工作、學習。
腹膜透析的優點:
⑴保護殘餘腎功能比血透好:腹透是最接近生理狀態的治療方案,腹透過程中沒有血流動力學、體液容量和生化的驟變,從而減少因內環境不穩定而產生的透析併發症,如心血管病變、高血壓、低血壓、心律失常等。治療過程中不會造成腎臟缺血,有利於保護殘餘腎功能。
⑵適用範圍廣:腹膜透析心血管的穩定性好,是伴有嚴重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病以及老年患者首選的透析方式;腹透的飲食限制較少,患者營養狀態較好,對兒童的生長發育影響少,且免除血透穿刺的痛苦;腹透不需要動靜脈瘺,避免了糖尿病患者因周圍血管病變而導致的動靜脈瘺閉塞。
⑶透析效率高:對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改善尿毒症的癥狀、對貧血、神經病變的改善優於血透。
⑷發生乙型和丙型病毒性肝炎感染的機會少。
⑸長期透析發生透析骨病的程度亦優於血透。
⑹可在家中進行透析,不用去醫院,不影響工作、學習和旅遊,治療費用較低,生活質量高。
腹膜透析的缺點:由於腹膜透析需要在腹腔內置入腹透管,且透析過程中存在頻繁的更換腹透液等操作,如果患者或家屬沒有嚴格掌握好無菌操作,容易感染,導致腹膜炎。但隨著腹膜透析裝置的改進,腹透專科醫生、護士對患者的教育和培訓的加強,生活、居住衛生條件的改善,腹膜透析感染的發生率已經大大的降低。
腹膜透析用於維持尿毒症患者的生命有三十餘年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家,尿毒症病人中的80%在腹膜透析治療下生活、工作和學習。
但是,無論血透還是腹透,都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸鹼平衡的作用,而無法替代腎臟的另外一個重要功能,即內分泌功能,比如EPO、活性維生素D3等的產生。因此維持性血液透析或腹膜透析的病人,仍然需要視病情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而並非某些患者認為的「做上透析就不用吃藥了」。
腎移植是尿毒症病人最合理、最有效的治療方法,但由於供體的缺乏,腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例,大約每150個等待的病人,只有一人可能得到腎移植的機會,而供體短缺已成為限制器官移植的一個瓶頸。因此絕大多數尿毒症患者需要長期維持性血液透析或腹膜透析治療。根據機構統計數據,中國在治透析患者約為10萬人,血透患者約佔 90% ,腹透患者僅佔10%。[1-3]
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