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尿瘺,(urinaryfistula),是指生殖器官與泌尿系統之間形成的異常通道,表現為漏尿。常見的有膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺(統稱尿瘺)。生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。由於尿不能自行控制,外陰部長期浸泡在尿液中,不僅給婦女帶來肉體上痛苦,而且患者因害怕與群眾接近,不能參加生產勞動,精神上的負擔也很大。加強孕婦保健,開展新法接生,正確處理分娩,提高手術質量,生殖器官的損傷是可以避免的,生殖器官瘺管的發生必然會大大降低。

1 尿瘺 -流行病學

女性泌尿生殖道瘺管的發生,在不同發展中國家或地區其主要原因有顯著區別。在第三世界經濟欠發達國家或地區,產傷仍是尿瘺的常見病因,而經濟發達國家則產傷尿瘺少見,相對以婦科手術損傷為多見。國外學者對泌尿生殖瘺流行病學、手術結局的研究時對2484例病例進行了臨床資料分析,其中715例經流行病學調查表明:92.2%是由產科因素造成的,其中80.3%是由於忽略性滯產造成,6.9%發生於剖宮產後,5.0%發生於子宮破裂,4.4%發生於盆腔手術,其餘3.4%是由惡性腫瘤、性交損傷、感染和外傷造成。8%的患者同時伴有直腸陰道瘺或三度會陰裂傷。此組病例平均年齡28歲,31.4%的瘺發生於初產婦,雖然73.1%是在醫院分娩,但97.1%是先在家中由傳統的助產士處理的,34.1%是剖宮產,但其活產率僅為10.3%(Hilton等,1998)。在第三世界國家,膀胱陰道瘺多由於產傷所致,而在發達國家多由於婦科手術引起。在美國,產科尿瘺發生率下降,但手術后尿瘺的發生率多年不變。多數術后尿瘺是發生於很普通的手術。並指出預防措施是術中恰當、充分地將膀胱自宮頸、陰道上剝離,術中及時地發現損傷,並適當修補。

2 尿瘺 -危害

生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。

由於尿不能自行控制,外陰部長期浸泡在尿液中,不僅給婦女帶來肉體上痛苦,而且患者因害怕與群眾接近,不能參加生產勞動,精神上的負擔也很大。

疾病病因

尿瘺胎兒異常
1、分娩損傷

(1)、壓迫壞死:由於頭盆不稱、胎位或胎兒異常形成滯產,尤其是第二產程延長使胎先露(特別是頭先露)長時間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降,致使膀胱、尿道和陰道壁等軟組織長時間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯合之間,因缺血、壞死而形成尿瘺。組織壓迫可發生在骨盆的不同平面使組織發生缺血壞死,即「乾性壞死」,產後7~10天組織脫落形成瘺孔。若在骨盆入口平面,常累及子宮頸、膀胱三角區以上部位、或輸尿管,導致膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺;擠壓在中骨盆平面時,多累及膀胱三角區及膀胱頸部,導致低位膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺;擠壓發生在骨盆底部達骨盆出口平面時,多累及尿道,導致尿道陰道瘺。

(2)、產道撕裂:在頭盆不稱,胎位異常(特別是橫位)時,不合理使用縮宮素(催產素)及前列腺素引產等可使宮頸、陰道壁撕裂,甚至子宮破裂,累及泌尿系統形成尿瘺。尿瘺修補術后再次陰道分娩,原瘺口瘢痕可因承壓過大而裂開,以致尿瘺複發。

(3)、產科手術損傷:處理難產時術者不遵守操作規程,如術前不導尿,粗暴的臀牽引和內倒轉,施行產鉗和胎頭吸引器時未及時發現誤夾或誤吸陰道宮頸組織,穿顱毀胎器械放入產道時未用手指保護,均可造成軟組織損傷,剝離胎盤時手指摳破子宮及膀胱均可造成尿瘺。近年來剖宮產率異常高,如不加強預防措施,此種損傷造成的尿瘺亦會相應地增加。由於膀胱與子宮下段粘連,或者下推膀胱不充分,在娩出胎兒時子宮切口撕裂累及膀胱而又未能及時發現予以修補,或縫合子宮切口時誤縫膀胱或輸尿管,均可導致尿瘺。

尿瘺子宮頸癌
2、婦科手術損傷女性生殖系統與輸尿管下段、膀胱及尿道關係十分密切,若手術者對局部解剖不夠熟悉,操作不仔細,或者解剖位置變異、粘連、畸形均可誤傷輸尿管、膀胱與尿道。

(1)、子宮頸癌根除術:此術手術範圍廣,涉及膀胱、輸尿管部位較多,易造成輸尿管陰道瘺。此種瘺孔一般在術后14~20天出現。損傷易發生在以下幾種情況。

①、遊離輸尿管時,損傷了輸尿管的鞘膜,引起輸尿管的缺血、壞死而成瘺管。

②、手術剝離時損傷輸尿管的神經,使輸尿管蠕動無力,管腔擴張,內壓增大,導致缺血而造成尿瘺。

③、切斷子宮動脈並將其與輸尿管分出時,常因損傷靜脈叢而導致出血,此時如忙於止血易誤夾輸尿管。

④、子宮頸癌放射治療后施行根治術,常因組織纖維化造成缺血及增加手術困難,而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺。

⑤、輸尿管遊離過長,因無支持組織向盆腔塌陷而迂曲,尿液引流不暢誘發成瘺。

(2)、盆腔子宮內膜異位症手術:子宮內膜異位症造成盆腔臟器粘連,可引起輸尿管與周圍組織關係不清,手術時如不先分離粘連恢復正常解剖關係,極易損傷輸尿管與膀胱。也有時由於術者對解剖關係不夠熟悉,雖然輸尿管已經暴露但未識別,「明目張胆」切斷輸尿管。

(3)、全子宮切除術:手術時由於膀胱宮頸之間炎性粘連較緊,下推膀胱時損傷,或膀胱分離不充分在切斷或縫扎時損傷,或出血時誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷,或膀胱剝離面電刀損傷;闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近,因此,如不預先剝除肌瘤,就易損傷輸尿管,宮頸肌瘤時,膀胱也常被牽至高位,組織變薄,應仔細辨清膀胱與宮頸之界限,小心分離,否則也易損傷膀胱。上述損傷如不能及時發現並修補均可造成尿瘺。

(4)、陰道手術:陰道成形術、經陰道子宮切除、張力性尿失禁矯治手術、陰道前後壁修補術、陰道縱隔或橫隔切開術以及陰道壁囊腫切除術等均有造成膀胱、尿道及輸尿管損傷的可能。陰道手術可能損傷膀胱、輸尿管的部位如下:

①、切開或剝離陰道前壁時損傷膀胱,子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異,在剝離陰道前壁時,如不能適當掌握陰道壁之厚度,有傷及膀胱之可能。

②、分離膀胱宮頸間隙時,層次不對或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶(膀胱柱)時損傷膀胱。

③、打開膀胱子宮反折腹膜時,誤將膀胱當成腹膜剪開。

④、膀胱膨出較大,輸尿管已彎曲於膀胱膨出的陰道壁兩側,當分離切除陰道壁較寬時便接近輸尿管下段,此處靜脈叢多易出血,如用較大的血管鉗深夾或縫扎組織過多過深均可傷及輸尿管。

⑤、陰式子宮切除時,血管鉗鉗夾子宮動靜脈及主韌帶時,夾組織過多或距子宮較遠均可傷及輸尿管。

(5)、婦科內鏡手術:腹腔鏡、宮腔鏡手術近年明顯增多,偶有手術后尿瘺的發生。腹腔鏡時主要與分離膀胱子宮反折腹膜、處理子宮血管誤傷有關,宮腔鏡時主要與忽略性膀胱穿孔有關。

尿瘺膀胱結石
3、疾病損傷由於疾病損傷而引起的尿瘺較常見者有下列幾種:

(1)、膀胱結石,由於結石壓迫膀胱組織,致組織缺血壞死脫落而形成瘺管。

(2)、膀胱結核所致的尿瘺多見於幼女,病變往往最先發生在輸尿管口周圍,逐漸蔓延至膀胱三角區,然後延及整個膀胱,膀胱黏膜水腫、充血,以後形成結核結節,乾酪樣變化及潰瘍,最後病變侵入肌層造成瘺孔。

(3)、泌尿生殖器的晚期癌症,由於癌組織的浸潤和破壞陰道壁造成瘺管。

4、局部治療損傷

(1)、子宮脫垂注葯損傷:應用注射藥物治療子宮脫垂如無水酒精、明礬等注入子宮旁韌帶,使組織發生瘢痕攣縮,將脫垂之子宮上提,由於注射部位錯誤,誤將藥物注入陰道前壁及膀胱,以致造成組織壞死、脫落而形成尿瘺。

(2)、子宮托嵌頓:子宮脫垂患者用的子宮托,留置陰道內時間過久,形成嵌頓,致使組織受壓、缺血、壞死而形成尿瘺。

(3)、放射治療引起的損傷:主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療后所引起的損傷,多因放射劑量過大,容器置入的位置不當或固定不佳而引起。

5、先天畸形臨床上少見,主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種。前者為一側輸尿管開口於陰道側穹隆或前庭等部位,患兒出生后既有漏尿,亦能自行解出部分尿液。後者為尿道開口於陰道口或陰道內,輕者多無明顯癥狀,重者尿道後壁缺如,膀胱直接開口於陰道,以致排尿完全不能控制。有些尿道開口在尿道下1/3的尿道下裂患者,產前能控制小便,但產後由於盆底肌肉鬆弛和陰道前壁膨出而出現漏尿,臨床上可因此而誤診為產傷性尿瘺。

3 尿瘺 -病理生理

尿瘺膀胱攣縮
尿瘺分類是人為的,損傷是自然的、無規律的,尤其產傷造成的壓迫壞死性或以往藥物腐蝕陰道致嚴重陰道前壁壞死脫落者,不僅形成複雜、巨大瘺孔,還可致尿道完全缺損、陰道瘢痕粘連、狹窄或膀胱攣縮,甚至輸尿管直接與陰道相通。

1、分類國內外學者對尿瘺的分類法頗多,有按病因分類,也有按瘺孔的解剖部位分,還有按漏尿時間的長短分為急性尿瘺(8周以下)和慢性尿瘺(4個月以上)。多數人主張按瘺孔的部位和性質分類較為合理。可以一目了然地了解瘺孔情況,有利制定治療方案及估計預后。

(1)、按解剖部位分類:

①、尿道陰道瘺:系指尿道有瘺管通向陰道,但下列幾種損傷形式,統計時也可包括在尿道陰道瘺內:

A、尿道完全缺損。

B、尿道縱裂傷。

C、尿道橫斷。

②、膀胱陰道瘺:系指膀胱各部位有瘺管與陰道相通。

③、膀胱尿道陰道瘺:系指膀胱頸與尿道連接處的瘺管,瘺孔累及膀胱和尿道,殘存尿道短於3cm。

④、膀胱宮頸陰道瘺:系指瘺管累及子宮頸,同時又損傷了陰道,瘺孔上緣位置較高,宮頸前唇常呈嚴重撕裂或缺損。累及宮頸的尿瘺,尚有膀胱尿道宮頸陰道瘺(常為巨大瘺孔)及比較少見的膀胱子宮瘺和膀胱宮頸瘺。

⑤、輸尿管陰道瘺:瘺管溝通輸尿管及陰道。

⑥、尿瘺合併直腸陰道瘺時,可稱為尿糞聯合瘺或混合瘺。

A、合併陰道閉鎖或嚴重狹窄時,解剖部位難以確定者,可稱為尿瘺未分類。同時有尿道,膀胱及輸尿管多處瘺管,而各瘺孔之間未連成一片者,在統計分析時,可稱為多發性尿瘺。

B、瘺孔大小:小瘺孔<1cm,中瘺孔1cm以上,大瘺孔3cm以上。

(2)、按瘺孔性質分類:臨床上常根據瘺管的解剖部位、大小、合併瘢痕程度與手術治療難易等情況分為簡單尿瘺、複雜尿瘺及最複雜尿瘺三種:

①、簡單尿瘺:

A、膀胱陰道瘺,位置不高,瘺孔大小不到3cm。

B、尿道陰道瘺,瘺孔小於1cm。

C、膀胱宮頸陰道瘺,宮頸活動,瘺孔較易暴露者。

D、陰道瘢痕較輕,容易暴露。

E、未曾修補過,無合併症。

②、複雜尿瘺:

A、膀胱陰道瘺,瘺孔大小超過3cm,或輸尿管口接近瘺孔緣不到0.5cm,或瘺孔雖未超過3cm,但緊貼恥骨弓後方或深入側穹隆不易暴露者。

B、尿道陰道瘺,瘺孔超過1cm,或為橫斷,完全縱裂或部分缺損。

C、膀胱宮頸陰道瘺,宮頸深裂,位置固定。

D、尿糞聯合瘺(直腸瘺孔小或位置低瘢痕不重),或為多發性尿瘺。

E、有中度瘢痕。

F、曾經修補失敗,或合併膀胱結石,會陰重度撕裂。

G、因癌症、結核或放療損傷引起的尿瘺。

③、最複雜尿瘺:

A、尿道完全缺損。

B、尿瘺合併陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。

C、尿糞聯合瘺,直腸瘺孔巨大,或位置高,瘢痕重不易暴露。

4 尿瘺 -癥狀體征

尿瘺尿頻
1、尿瘺的主要癥狀為漏尿。開始漏尿的時間與尿瘺的病因有密切關係。滯產所造成的壓迫壞死性尿瘺,一般在分娩后1周左右開始漏尿,亦有數周后發生者。由於接產技術不良或產科器械直接損傷所形成的尿瘺,分娩后立即漏尿。婦科手術損傷,如未及時發現而僅給予簡單縫扎,往往術后10天左右,縫線開始脫落時出現漏尿癥狀。因放射治療損傷所致的尿瘺,出現更晚,甚至10餘年後才發生。由於放射線的影響,而引起動脈炎是緩慢的,進行性纖維化過程,常伴有便血與肛門狹窄。其他因疾病、外傷等引起者,均可追詢到較典型的病史。漏尿的情況,則隨瘺孔的大小與部位有所不同。瘺孔位於膀胱三角區或頸部,尿液日夜外溢,完全失去控制;瘺孔位於膀胱三角區以上的高位膀胱陰道瘺或膀胱子宮頸瘺等,站立時可暫無漏尿,平卧則漏尿不止;膀胱內瘺孔極小,周圍有肉芽組織增生,或瘺孔經修補后仍殘留有曲折迂迴小瘺道者,往往僅在膀胱充盈時方出現不自主漏尿;位於膀胱側壁的小瘺孔,取健側卧位時可暫時無漏尿,平卧或患側卧位時則漏尿不止;接近膀胱頸部的尿道陰道瘺,當平卧而膀胱未充盈時可無漏尿,站立時尿液即外漏;位於尿道下1/3段的尿道陰道瘺,一般能控制排尿,但排尿時,尿液大部或全部經陰道排出;單側輸尿管陰道瘺,除能自主排尿外,同時有尿液不自主地自陰道陣性流出;未婚或無陰道分娩史的部分尿瘺患者,平卧且緊夾大腿時,由於肛提肌的收縮和雙側小陰唇的閉合,尿液可暫時儲存在被擴張的陰道內,但當分開大腿或站立時,尿液迅即自陰道內溢出。

2、其他表現有膀胱結石者多有尿頻、尿急、下腹部疼痛不適。結核性膀胱陰道瘺患者往往有發熱、腎區叩痛。巨大膀胱尿道陰道瘺患者,膀胱黏膜可翻出至陰道內甚至陰道口,形似脫垂的子宮,翻出的黏膜常因摩擦而充血,水腫,甚至潰破出血。

5 尿瘺 -診斷

尿瘺尿頻 尿急 尿痛
通過病史詢問和婦科檢查及根據實驗室檢查、其他輔助檢查一般不難確診。

1、病史尿瘺形成的原因多種,術前詳細詢問病史很重要,一般均可問到特殊病史。產傷性尿瘺常有滯產、手術助產及非科學接產史,難產後漏尿應區別其為壞死型或創傷型;婦科手術損傷引起者,在尿瘺發生前均接受過某種婦科手術,如宮頸癌廣泛根治術和一般陰式或腹式子宮切除術等,廣泛子宮切除后,因輸尿管缺血壞死所致尿瘺多在術后14天左右出現漏尿,而其他婦科手術直接損傷輸尿管者一般在術后數天內即有漏尿,但漏尿前患者往往先有腹脹痛、腰痛、腹塊和發熱等腹膜后尿液外滲癥狀,當漏尿出現后,上述先驅癥狀可逐漸緩解和消失。年輕婦女,特別是未婚、未育者出現漏尿,且在發病前有較長期發熱、尿頻,尿痛、尿急者,伴有其他部位的結核病灶或有結核病史,一般均繫結核性尿瘺。膀胱結石所形成的尿瘺,有尿痛、排尿困難、血尿史,部分患者有陰道排石史;晚期宮頸癌或陰道癌形成瘺孔,均有不規則陰道流血或排液史;膀胱或尿道癌向鄰近生殖器官穿孔形成的尿瘺,膀胱癌有血尿及膀胱刺激癥狀,尿道癌有排尿困難、流血及大量臭味之分泌物,且癌症晚期多伴有疼痛。子宮脫垂而行宮旁韌帶注射治療,或陰道內放置子宮托長期未取出所形成的瘺孔,均可問到有關病史。先天畸形引起的漏尿,以輸尿管口異位較常見,患者除正常排尿外,同時又漏尿。先天性尿道下裂、無尿道及膀胱內翻等,均極少見,且常合併有生殖道和其他部位之畸形,一般說這些病人都從出生起就有尿失禁癥狀。

2、體格檢查

(1)、全身檢查:產傷與先天性畸形患者大部分身材矮小。慢性病患者由於長期疾病折磨而精神抑鬱、營養不良或合併貧血。對每位尿瘺患者都應進行詳細的全身體檢,評估心、肺、肝、腎功能,以判斷能否接受麻醉和耐受手術。

(2)、婦科檢查:先取膀胱截石術位,用窺器作檢查,再作雙合診或三合診檢查。如瘺孔暴露不良,檢查不滿意,可改用膝胸卧位,用單葉直角陰道拉鉤或雙翼陰道窺器之下葉,將陰道後壁向上提起。一般陰道前壁之瘺孔及宮頸均可暴露清楚,即使位於恥骨弓后或高位瘺孔亦可窺見。需詳細查明瘺孔的部位、大小和數目,陰道瘢痕的程度,尿道內括約肌有無損傷,尿道有無橫斷或縱裂,尿道是否通暢,尿道的長度,宮頸形狀及活動度等。對巨大瘺孔、接近宮頸的瘺孔和側位瘺孔,特別要注意瘺孔邊緣或外翻的膀胱黏膜上有無輸尿管開口,對一些合併陰道瘢痕狹窄閉鎖,或部位高、瘺孔很小,通過一般檢查不能看清者,須藉助特殊檢查來確診。

6 尿瘺 -鑒別診斷

尿瘺鑒別診斷
尿液不由自主地隨時逸出,不外乎有兩種可能,其一有異常通道——瘺與畸形,其二雖然尿液從正常的尿道口流出但不能自動控制,癥狀同瘺一樣故尿瘺應與各種原因引起的尿失禁鑒別。主要依據是,前者尿液自瘺孔經陰道而漏出,後者尿液無控制地由尿道口流出。

1.壓力性尿失禁壓力性尿失禁的主要病變可能是在於尿道內口、尿道括約肌或盆底肌肉鬆弛、尿道過短或膀胱尿道后角消失,因而當腹壓增加時,膀胱內壓力高於尿道內壓力所致(在正常婦女,當腹壓增加時,壓力可同時傳遞至膀胱和尿道近2/3端)。壓力性尿失禁,往往發生於分娩後手術后老年期(性激素缺乏,組織鬆弛所致),每於勞累后加重。臨床上表現為當患者咳嗽、噴嚏、大笑或站立時,尿液立即外流,嚴重者甚至平卧亦有尿溢出,一般僅見於有陰道分娩史的婦女,但巨大膀胱尿道陰道瘺修補痊癒后亦常后遺此病。檢查無瘺孔發現,但囑患者咳嗽時即見尿從尿道口溢出,此時如用食、中兩指伸入陰道內,分別置於尿道兩旁(注意不能壓迫尿道),用力將尿道旁組織向恥骨方向托起,以恢復膀胱和尿道間的正常角度和尿道內阻力,然後囑患者咳嗽,如尿液不再溢出不但可確診為壓力性尿失禁,亦提示有手術治癒的可能。檢查時必須仔細尋覓瘺孔,必要時做美藍試驗以資鑒別。避免將小的尿瘺誤認為壓力性尿失禁。

2.膀胱攣縮由於結核病灶使膀胱纖維化變硬無彈性,容量甚小,排尿次數多,膀胱頸部也因攣縮而失去收縮功能,以致尿液無法控制而不斷外溢,癥狀與尿失禁相似。也有些是由於膀胱頸部結核病變侵犯括約肌造成排尿功能喪失,此類患者多有結核病典型的膀胱刺激癥狀、血尿及結核中毒癥狀。膀胱鏡檢查、尿路造影和尿培養可進一步確診。有時結核性攣縮膀胱也可合併尿瘺。

3.神經性膀胱功能障礙由於調節膀胱功能的中樞神經或周圍神經受到損害所引起的排尿功能紊亂。多見於脊髓疾病,如炎症、腫瘤及隱性脊柱裂;偶見於子宮頸癌廣泛根治術后的膀胱神經損傷;也見於分娩時胎頭滯壓過久后膀胱麻痹臨床表現為逼尿肌收縮乏力引起尿瀦留,當膀胱過度充盈後部分尿液經由尿道口不自主溢出

尿功能障礙主要表現為尿瀦留和充溢性尿失禁,檢查時無瘺孔存在,尿液系從尿道口溢出,膀胱內可以導出大量尿液。根據病史,其他原發病臨床表現和有關神經系統檢查不難鑒別。

4.逼尿肌不協調性尿失禁由於逼尿肌出現不自主的陣發性收縮所致。此類不自主收縮亦可因腹內壓突然增高而激發,其表現與壓力性尿失禁相似。但患者並無器質性病變,其尿液外流不是在壓力增高時立即出現,而是在數秒鐘后才開始且當壓力解除后仍可繼續排尿10~20s。除尿失禁外,此類患者仍有正常排尿功能

5.假性尿失禁由於炎症引起嚴重的尿頻、尿急,甚至不能控制排尿,通常感染癥狀明顯,有反覆發作病史,抗感染治療有效

7 尿瘺 -檢查

尿瘺檢查
實驗室檢查:

1、探針檢查

2、美藍試驗:目的在於檢查肉眼難以辨認的膀胱陰道小瘺孔、多發性小瘺孔,或疤痕中瘺孔等;或鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺。

方法:病人取膝胸卧位,通過尿道插入導尿管,將美藍稀釋液(2ml美藍加入100~200ml生理鹽水中。如無美藍可用稀釋龍膽紫溶液或滅菌牛奶)注入膀胱內,夾住導尿管。注入過程中,提拉陰道後壁,觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍色液體流出。自陰道壁有藍色液流出者為膀胱陰道瘺。同時可知瘺孔數目及部位。自宮頸口或其裂傷中流出者,可為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺。如無藍色液體流出,則應懷疑為輸尿管瘺。此時可拔除導尿管,如藍色液體迅速從尿道口溢出,進一步檢測,排除輸尿管陰道瘺,也應想到為壓力性尿失禁的可能性。

3、靛胭脂試驗:目的在於診斷輸尿管瘺。凡經美藍試驗陰道無藍色液體流出者,可靜脈注入靛胭脂5ml,5分鐘后觀察陰道有無藍色液體流出,有則可診斷輸尿管陰道瘺。此法也可診斷先天性輸尿管口異位於陰道者。

輔助檢查

1、膀胱鏡檢查一般經上述檢查可以查明瘺孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情況等。高位者可藉助於膀胱鏡檢查定位,並明確瘺孔與輸尿管口的關係,作為修補時的參考。在有條件的單位,即使陰道內找到瘺孔,亦宜採用膀胱鏡,檢查膀胱內瘺孔的情況。此舉似乎多餘,實則不然,因為這對有些病例可起到診治方面的決定性作用,如有人指出:①可查明瘺的性質,他們有數例陰道瘺檢查時只發現一個瘺孔,而通過膀胱鏡檢查發現有多個瘺;且有一些瘺的位置過高,不宜採用經陰道途徑處理;②能發現膀胱內異常情況,如膀胱粘膜有無炎症(有炎症可致手術失敗),膀胱內有無結石(有結石的亦可致手術失敗)。他們發現有一例膀胱結石壓迫宮頸致成的尿瘺患者,其膀胱畸形,因而採取輸尿管移植到腹壁的處理方法;③可以明確瘺孔與輸尿管的關係。應仔細在瘺孔邊緣尋找輸尿管口(觀察到陣發性噴尿),也可行輸尿管導管插管,明確其關係,以免在尿瘺修補時縫閉輸尿管口。尿瘺修補術傷及輸尿管者,時有發生,宜加警惕。輸尿管陰道瘺者,可在膀胱鏡檢查下逆行插入輸尿管導管檢查。順利插入者,一般為健側。而患側則插入受阻,其受阻部位即瘺孔位置及與膀胱之距離。如為膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺並存時,通過膀胱鏡檢查及輸尿管插管檢查也多可明確診斷。膀胱鏡檢查找不到輸尿管開口時(宮頸癌根治術后往往不易找到),可做靜脈腎盂造影。

2、靜脈腎盂造影:有助於明確輸尿管損傷側別、部位及腎功能情況,以及損傷側輸尿管有無狹窄、擴張或梗阻等狀況。方法是靜脈內注入泛影酸鈉,行腎、輸尿管、膀胱X攝片,據顯影情況做出診斷。在靜脈腎盂造影前,患者宜先行一次B超檢查,了解其雙腎、腎盂及輸尿管、膀胱等的大體情況。個別病例,有時也用膀胱逆行造影。

3、腎圖:目的在於了解腎功能及上尿路通暢情況,如輸尿管瘺所致處狹窄或梗阻,可致患側腎功減退或腎臟萎縮、腎功喪失。

8 尿瘺 -治療措施

尿瘺手術治療
尿瘺治療的主要手段是手術,由於致瘺原因不同、情況各異,在個別情況下可先試行非手術療法,如治療失敗再行手術,此外,對不宜手術者則應改用尿收集器進行治療。

1、非手術治療適用於下列情況

(1)、分娩或手術1周后出現的膀胱陰道瘺:可經尿道安放直徑較大的保留導尿管,開放引流,並給予抗生素預防感染,4~6周后小的瘺孔有可能癒合,較大者亦可減小其孔徑。

(2)、手術1周后出現的輸尿管陰道瘺:如能在膀胱鏡檢下將輸尿管導管插入患側輸尿管損傷以上部位(非插入假道),並予保留,2周后瘺孔有自愈可能。

(3)、對針頭大小瘺孔:可試用硝酸銀燒灼使出現新創面,以後瘺孔可因組織增生粘連而閉合。

(4)、直徑2~3mm的膀胱陰道瘺:可採用電凝或Nd:Y激光燒灼破壞已經上皮化的瘺管,經2~3周的保留導尿管,開放引流,有望癒合。

(5)、結核性膀胱陰道瘺:一般不考慮手術,均應先行抗結核治療。治療半年至1年後瘺孔有可能痊癒。只有經充分治療后未癒合者方可考慮手術。

(6)、年老體弱,不能耐受手術或經有經驗的醫師反覆修補失敗的複雜膀胱陰道瘺,可使用尿收集器,以避免尿液外溢。

2、手術治療尿瘺均應爭取手術治療。為保證手術修補成功,術前應進行評估,給予個體化處理。確定尿瘺性質、部位、類型,選擇適當的手術時機。根據瘺孔類型、性質、部位、大小選擇術式。原則是首選簡單術式不要任意擴大手術範圍及手術時間。防止感染。

以手術為主,即使是因癌腫或結核所致者,也應先行病因治療,待病情好轉後於適當時間行手術修補。

9 尿瘺 -預防

針對泌尿生殖道瘺發生病因的流行病學調查及病因分析,制定預防措施。在中國,仍然要把預防產傷放在首位,其次是提高婦(外)科手術技術水平,絕大多數尿瘺是可以避免的。

1.加強圍生期保健,不斷提高產科質量中國是屬於發展中國家較發達者,而產傷尿瘺仍是發展中國家尿瘺的主要病因。在中國經濟技術發達地區,產傷尿瘺已大大減少,就有關醫院近20年收治的尿瘺主要來自農村或邊遠山區所以,圍產保健的重點是在農村,繼續加強三級婦幼保健網的建設及孕產婦系統管理在推廣科學接生及提高住院分娩率的基礎上應不斷提高婦保人員的業務水平尤其接產技術水平或難產處理水平及時發現難產;避免滯產的第二產程延長;陰道手術產嚴格指征,處理得當,避免直接損傷;重視子宮下段橫切口剖宮產術中撥正子宮推好膀胱,避免切口過低及損傷子宮血管及縫扎輸尿管。欲需剖宮取胎后子宮切除者,可行次全子宮切除者不做全子宮切除術,以減少或避免膀胱或輸尿管損傷后致瘺。修補后的尿瘺再孕分娩應行剖宮產術。

2.預防婦科手術損傷應堅持術前討論制度,分析手術中難點;把握術中易造成損傷的環節;熟知盆腔臟器解剖及變異情況:提高手術操作的基本技術技能,耐心、細緻地操作。近年,有學者強調術前進行評估,根據病變及盆腔情況選擇最佳手術途徑及術式。如手術途徑是經陰還是經腹,筋膜外全子宮切除還是筋膜內子宮切除,等等。在經腹子宮切除中,有粘連者應分離粘連不能恢復器官的正常解剖,良性病變可做筋膜內子宮切除筋膜外全子宮切除充分推離膀胱及兩側角,以及宮旁陰道組織有助於預防膀胱或輸尿管損傷致瘺。如遇闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤或處理主韌帶時出血等異常情況,若處理不當常可致輸尿管損傷。故應觸摸輸尿管走行位置必要時從髂內、外動脈分叉處切開后腹膜,顯露出輸尿管,並向下追蹤走行;對處理子宮主韌帶子宮血管出血多者可行髂內動脈結紮,有助於正確止血避免輸尿管損傷。經陰道子宮切除術、陰道前壁膨出修補術,及對子宮脫垂膀胱膨出伴輸尿管位置改變時,必須正確解剖膀胱與宮頸間隙、尿道膀胱與陰道黏膜間隙,充分分離宮頸旁組織。先天性無陰道造穴或部分閉鎖陰道切開,找准尿道膀胱與直腸間隙均是避免膀胱、直腸損傷的關鍵。廣泛性子宮切除術,分離膀胱應足夠無損傷,正確的輸尿管隧道開通處理及避免輸尿管鞘膜損傷是預防膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的關鍵

3.重視泌尿生殖道外傷的及時妥善處理及術后管理腫瘤放療應按常規,避免計量過大。用子宮托按時放取。

4.提高放射治療的精確性放療時處理不當,如劑量過大或裝置器安放不穩可使膀胱或直腸接受的放射量超過其耐受量,常可導致尿瘺的形成。因此,在放療前,要全面了解患者情況制定治療方案,準確計算放射量,正確放置裝置器,保護好健康組織,特別是膀胱及直腸的保護。已有膀胱或直腸轉移者不應採用放射治療放射治療后的患者做手術時術者應注意保護輸尿管的血運。

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