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居民健康檔案

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健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規範記錄,是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄。居民健康檔案內容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛生服務記錄組成。

 

1 居民健康檔案 -簡介

居民健康檔案登記

居民,指在中華人民共和國某行政區域內長期居住、有一定合法身份證明的公民;通過所在地的醫療衛生服務機構可以獲取和接受其服務的個體。

健康檔案,指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預防健康保護促進、非健康的疾病治療等)過程的規範、科學記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問題為導向的健康檔案記錄方式(problem oriented medical record ,POMR)是1968年由美國的Weed等首先提出來的,要求醫生在醫療服務中採用以個體健康問題為導向的記錄方式。優點是:個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便於計算機數據處理和管理等。目前已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。

醫院信息化建設是一個漫長的探索過程,無論是中國或是發達國家。HIS、CIS、GMIS等系統都沒有也不可能存在成品,它必須在應用過程中不斷完善、更新、充實。對比其他行業的信息化建設,醫療行業信息化有其鮮明的特點。醫院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個系統,一切臨床業務均要以方便病人為主;醫院業務類型繁多,管理複雜,各業務項目之間數據交換頻繁;醫院信息化還未有一套通用的規範、標準及法律依據,這增加了與院外數據交換的困難,且使得一些應用項目因缺少法律依據而難以開展。本人從事醫院信息管理工作多年,在工作中總結了一些經驗,現就個人觀點在此與各位朋友進行探討。

那麼如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個系統業務流或者說以何種方式來實現呢?毫無疑問,必須要建立起病人的電子病歷,並以此貫穿整個系統。

病歷是醫療工作的全面記錄,客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程,是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷彙集到計算機中,通過計算機獲得病歷的有關資料並對其進行歸納、分析、整理形成規範化的信息,從而提高醫療質量和業務水平,為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基於計算機的病人記錄。在1991年美國醫學計算機化委員會指出,計算機化病歷是指存在一個系統中的電子病歷,這個系統可支持使用者獲得完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;給予臨床決策服務;連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。由於電子病歷涉及醫院的方方面面,具有高度複雜性,不僅指靜態病歷信息,還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化,它與紙質病歷相比也具有更多的優點。

然而,電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環節沒有找到有效的技術手段,致使電子病歷的開發過程非常繁冗、技術難度高,而開發出來的系統的功能單一、普適性差,致使電子病歷的總體成本居高不下,短時間內難以大規模應用去醫療系統內部。從法律角度上考慮,電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒有成為一個合法資料,當發生醫療糾紛時難以成為法律依據。從身份識別角度考慮,目前電子簽名的推廣也成效甚微,難得保障病人資料不被泄露,以上種種不利因素制約著電子病歷的發展。 

2 居民健康檔案 -建立原則

①逐步完善的原則;

②資料收集前瞻性原則;

③基本項目動態性原則;

④客觀性和準確性原則;

⑤保密性原則。

3 居民健康檔案 -基本內容

全科醫療健康檔案在內容上分為3個部分,即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案。個人健康檔案在全科醫療中應用十分頻繁,使用價值也最高。

家庭健康檔案則根據實際情況,建立和使用的形式不一。

社區健康檔案在全科醫療服務中沒有被給予更多的統一要求,主要用以考核醫師對其所在社區的居民健康狀況與社區資源狀況的了解程度,考查全科醫生在病人照顧中的群體觀點。

4 居民健康檔案 -特點

居民健康檔案居民健康檔案

1、健康檔案內容全面、充分
  
健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦,還記載了居民平時生活中的點滴健康相關信息,在任何時間、任何地點收集居民的健康信息,不僅能記錄病史、病程、診療情況可以完成以居民健康為中心的信息集成。醫生可以隨時隨地提取有關信息,快速全面的了解情況。
  
2、居民健康檔案使用更廣泛
  
隨著網路技術迅猛發展,衛生領域的電子商務、電子服務應運而生,居民健康檔案能在廣域網環境下實現信息傳遞和資源共享,能任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的基本信息,無論到哪家醫院就診或體檢,都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計算機信息系統的應用,將使醫生會診的時間大大縮短,質量大大提高。上下級醫院的信息交流更可以提高基層醫院醫療水平。
  
3、檢索使用更方便
  
到過檔案室查詢資料的人都知道,要想使用紙質的信息資料時,必須先通過查找索引,找到相關索引一層層進入后才能進行翻閱,當查詢多個不同區域的健康檔案時,不僅速度慢,勞動強度大,而且信息不夠全面集中。句芒健康檔案特有的數據格式和集中的存儲,有利於快捷輸入,迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息,為臨床、教學、科研提供大量集成資料,有利於信息資源共享和交流,同時也是統計分析、衛生管理的全面可靠的資料,大大提高了檔案的利用效率。
  
4、檔案存儲更簡易
  
紙質病歷的保存,必須有足夠空間,規定保存期限,同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題,要消耗大量人力物力。健康檔案有效的存儲體系和備份方案,能實現大量存儲和實時存取的統一,佔用空間小,保存容量大,能永久保存。
  
5、為突發性、傳染性、多發性疾病提供資料
  
居民健康檔案可以直接、快速、準確的為突發性、傳染性、多發性病提供資料。如SARS期間,如果我們能從健康檔案中提取非典型肺炎所具有的病症特點,可以從這些癥狀中得到提示,尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴散的有效辦法。

5 居民健康檔案 -需解決問題

居民健康檔案居民健康檔案

一、應完善健康檔案的存儲體系及備份方案。毫無疑問,健康信息需要長期保存並累加,但數據量大,不可能所有信息長期聯機保存。作為居民健康檔案系統,不僅要實現居民信息的長期保存。而且在發生故障時,要求信息都不能丟失,在需要時還要能提取出來。數據歸檔方法與傳統的以各類業務為中心的數據備份方法大不相同。為此,要建立分級存儲結構,實現海量存儲和實時存取的統一.實現自動歸檔,提供恢復聯機狀態工具;在發生故障后,能將數據恢復到斷點狀態。 

二、數據交換標準與方法,健康檔案的優勢之一是便於醫療機構間信息交換。為達到這一目標,需要制訂標準信息交換格式;提供轉換手段,可以將信息轉換為標準的交換格式在網路上傳輸或存入可移動媒體,反之亦然。與上述工作相關的是需要制訂一系列的標準和規範,引進HL7標準,進行本地化研究,這方面的工作需要國家有關部門的積極組織,需要信息技術人員、臨床工作者、醫院管理工作者合作完成。  

三、健康檔案的安全機制,由於記錄了大量的居民基本信息和隱私信息,它的安全控制顯得尤為重要。句芒科技採用B/S架構的居民健康檔案用的安全技術包括Cookie加密、URL隨機碼、SQL等代碼的注入防範等技術以防止信息泄露。

目前,實現居民健康檔案大面積推廣的軟硬體技術已經基本具備。在發達國家,像美國、日本,許多大學、研究機構、廠商紛紛投入這一領域的研究工作。儘管實現完善它還可能需要較長的時間內完成。但我們現在要把握時機建立起中國的居民健康檔案的框架,為醫院信息系統向臨床應用、三級預防的治療措施的深入發展打下基礎。

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