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山谷熱是由粗球孢子菌引起的一種疾病,常表現為急性良性無癥狀的或自限性的呼吸器官原發性感染;偶爾播散,可在皮膚,皮下組織,淋巴結,骨骼,肝臟,腎臟,腦膜,大腦或其他組織形成局灶性病變。 本病是美國西南部的地方性流行病,包括加利福尼亞中部山谷,亞利桑那州,新墨西哥地區,得克薩斯帕索西部,並向墨西哥北部地區延伸。

1 山谷熱 -概述

  山谷熱是由粗球孢子菌引起的一種疾病,常表現為急性良性無癥狀的或自限性的呼吸器官原發性感染;偶爾播散,可在皮膚,皮下組織,淋巴結,骨骼,肝臟,腎臟,腦膜,大腦或其他組織形成局灶性病變。 本病是美國西南部的地方性流行病,包括加利福尼亞中部山谷,亞利桑那州,新墨西哥地區,得克薩斯帕索西部,並向墨西哥北部地區延伸。

2 山谷熱 -美洲和阿根廷部分地區.

  有流行灶區.易感者通過吸入含真菌孢子的塵埃獲得感染.由於旅遊和臨床表現出現較晚,有時要到流行區外才出現明顯的感染癥狀.

  當粗球孢子菌孢子被吸入后,在37℃便轉變成大的組織侵襲性小球(直徑約30~100μm).隨著小球增大破裂,每個小球釋放出無數的小內孢子,可形成新的小球體.病理學表現為急性,亞急性或慢性肉芽腫反應,伴有不同程度的纖維化.完整的真菌小球體周圍通常被淋巴細胞包圍,伴有漿細胞,上皮樣細胞及巨細胞浸潤,但嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞在小球體的破裂處常見,受感染肺可見空洞或錢幣樣肉芽腫病變.

  癥狀和體征

  原發性球孢子菌病通常無癥狀,有時可出現類似流行性感冒和急性支氣管炎的非特異性呼吸道癥狀,或偶爾出現急性肺炎或胸膜積液.癥狀按發生頻度依次為:發熱,咳嗽,胸痛,寒戰,咯痰,咽喉疼和咯血.體征可能缺如,或只有散在的啰音,可伴有或不伴有肺葉叩診濁音區.常有白細胞增多,有時會有嗜酸性白細胞增多症.有些病人對局灶性呼吸道球孢子菌感染過敏,表現為有關節炎,結膜炎,結節紅斑或多型紅斑的沙漠風濕綜合征(desert rheumatism syndrome).原發性肺部病變有時會自行消退,留下錢幣樣結節狀病變,必須與腫瘤,結核或其他可形成肉芽腫的感染相區別.有時出現殘留的空洞病變,其大小隨時間變化,通常為薄壁狀.儘管這些殘留病灶不會發生播散,但是有少部分空洞不能自行閉合.偶爾會因咯血或有破入胸腔的威脅需要外科治療.

  原發性感染可在離開流行區很長時間后才發生,而進行性球孢子菌病則可在原發性感染后數周,數月,偶爾數年發生.進行性球孢子菌病男性比女性常見,並且其發生可能與HIV感染,接受免疫抑製劑治療,妊娠後半期或產後,老年及某些人種背景(以相對易感危險性依次為:菲律賓人,美籍非洲人,土著美國人,西班牙人和東方人)相關.

  癥狀常無特異性,包括低熱,厭食,體重減輕及無力.廣泛的肺部病變可引起進行性發紺,呼吸困難,粘液膿性痰或血痰.肺外病變多為局限性,可在骨,關節,皮膚,皮下組織,內臟,腦或腦膜形成一處或多處病灶.較深部位的病變有時常以引流竇道與皮膚相通.有時在似乎已成功完成了抗真菌治療很長時間后,局限的肺外病變常可變為慢性並經常複發.

診斷

  從受感染體液或組織標本的培養,或在痰液,胸腔液,腦脊液,引流竇道的病變滲出物直接檢查,或在用銀或PAS染色的組織活檢標本中,檢出粗球孢子菌的小球體便可確診.完整小球體的直徑常為20~80μm,厚壁,充滿小的內孢子(直徑2~4μm).從破裂的小球體釋放並進入組織的內孢子可被誤認為是無芽酵母菌.

  補體結合試驗檢測抗球孢子菌IgG抗體仍是最有用的試驗.血清滴度≥1:4表明存在現感染或新近的感染,更高滴度(≥1:32)表示極有可能已發生肺外感染.然而,免疫抑制病人卻可能出現低滴度.成功的治療滴度應當下降.腦脊液中出現補體結合的抗體可確診球孢子菌腦膜炎,這是很重要的,因為僅極少數病例可呈培養陽性.

  其他抗體試驗,包括更新,更敏感和特異的免疫學試驗均不能判斷預后,用處不大.免疫功能正常者通常在感染后10~21天內可出現對球孢子菌素或小球體素引起的皮膚遲發性變態反應,但進行性疾病則特徵性地缺乏該反應.由於該試驗在地方性流行區多數人呈陽性反應,所以,主要用於流行病學研究而不是用於診斷.

  預后和治療

  未經藥物治療的彌散性球孢子菌病常是致命的,如患有腦膜炎則預后尤其如此.在確診后的1個月中,HIV感染病人的死亡率超過70%.還不能確定治療能否改變這一狀況.

  低危病人的原發性球孢子菌病不必進行治療.高補體結合滴度表示已發生播散,則需要治療.輕,中度非腦膜肺外受累,應當用氟康唑≥400mg/d或伊曲康唑400mg/d治療.嚴重病例最好用兩性黴素B靜脈注射,根據感染程度連續用藥,直至總用藥量達到1~3g.與伴有組織胞漿菌病一樣,艾滋病伴有球孢子菌病時要採取維持療法以防止複發;200mg/d唑類葯常是足夠的,不能耐受唑類葯的病人可用兩性黴素B每周靜脈注射.

  如用兩性黴素B治療球孢子菌腦膜炎,需經皮下通道裝置從腦池鞘膜下注射或腦室鞘內注射.然而,氟康唑已替代兩性黴素B用於治療大多數的球孢子菌腦膜炎,>400mg/d可能更有效,曾實驗性試用過800~1200mg/d,但最佳的治療方案仍未確定.腦膜球孢子菌病需長達多月乃至終生的治療.球孢子菌骨髓炎可用外科手術切除受累骨骼.

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