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工業毒物中毒性周圍神經病

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工業毒物中毒性周圍神經病(industrialpoisoningperipheralneuropathy),是以周圍神經為主要靶器官的毒物有丙烯醯胺、正己烷、二硫化碳、三氯乙烯、氯丙烯、甲基正丁基甲酮、環氧乙烷、鉛、砷、鉈,和某些有機磷酸酯類化合物,如敵百蟲、敵敵畏、甲胺磷、對硫磷、樂果、氧化樂果、馬拉硫磷、丙胺氟磷、磷酸三鄰甲苯酯(TOCP)等;急性一氧化碳中毒時可出現單神經損害的周圍神經病。工業毒物所致周圍神經病在臨床上多表現為多發性神經病。一般起病隱襲,漸進發展,表現為肢體遠端對稱性感覺、運動及腱反射減退或消失,亦或伴有自主神經功能障礙。周圍神經病的基本組織病理變化主要有華勒變性、軸索變性、節段性脫髓鞘、軸索萎縮四種。

1 工業毒物中毒性周圍神經病 - 疾病概述

工業毒物中毒性周圍神經病工業毒物中毒性周圍神經病
工業生產中的原料、中間產物和最終產品對人體具有毒性稱為工業毒物其中有些可選擇性地損害周圍神經引起中毒性周圍神經病在工業毒物的生產運輸、保管和使用過程中由於防護不當,可通過呼吸道和皮膚吸收毒物造成所謂職業中毒性周圍神經病。能引起周圍神經病的工業毒物的種類很多主要包括以下幾類:
1.金屬和類金屬類鉛、鉍銻鉈汞、砷及其化合物。
2.有機溶劑或有機化合物苯、汽油甲醇正己烷甲基正丁基酮二硫化碳三硝基苯酚四氯化碳三氯乙烯、氯丙烯、溴甲烷。
3.高分子聚合物氯乙烯、苯乙烯、丙烯醯胺丁二烯
4.窒息性氣體一氧化碳。
5.農藥有機磷氨基甲酸酯類。

2 工業毒物中毒性周圍神經病 - 流行病學

工業毒物中毒主要見於職業性中毒,解放以來中國已多次修訂《中華人民共和國職業病防治法》。各類工業毒物中毒的病例報道並不罕見,但未見有關部門公布較權威的全面的流行病學統計資料。

3 工業毒物中毒性周圍神經病 - 病理病因

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在神經系統中,周圍神經是毒物作用最常見的靶器官。如在工農業生產中接觸神經毒物不注意防護時,即有可能引起職業性中毒性神經病,而中毒性神經病也是許多藥品不良反應的表現之一。由於神經病理技術的發展,現已有可能從亞細胞水平上將一些毒物或藥物按其作用在周圍神經組織引起的病理特點進行分類神經元軸索。但絕大多數的中毒性神經病都屬於工業毒物中毒性周圍神經病,早期工業毒物中毒性周圍神經病的超微結構改變可有不同,晚期則皆發展為沃勒變性;僅少數毒物或藥物引起節段性脫髓鞘的病變,故不能從病理形態學表現來確定病因。

除極少數工業毒物如六氯酚主要損害施萬(雪旺)細胞,引起脫髓鞘周圍神經病外,絕大多數工業毒物中毒所引起的周圍神經損害為軸突變性。以周圍神經為主要靶器官的毒物有丙烯醯胺、正己烷、二硫化碳、三氯乙烯、氯丙烯、甲基正丁基甲酮、環氧乙烷、鉛、砷、鉈,和某些有機磷酸酯類化合物,如敵百蟲、敵敵畏、甲胺磷、對硫磷、樂果、氧化樂果、馬拉硫磷、丙胺氟磷、磷酸三鄰甲苯酯(TOCP)等;急性一氧化碳中毒時可出現單神經損害的周圍神經病。

4 工業毒物中毒性周圍神經病 - 病理機制

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不同化學毒物在周圍神經的靶部位不同絕大多數侵犯遠端軸突,碲、鉛、順丁烯二酸、六氯苯酚和6-氨基煙醯胺主要侵犯施萬細胞和髓鞘;乙醇、甘油硫乙胺主要侵犯神經束膜,在工業毒物引起軸突損害的過程中,軸漿運輸系統的功能狀態和受損程度起著重要的作用工業毒物對軸漿運輸系統的影響主要有以下3個方面:
1.破壞能量代謝過程,使軸漿運輸的能量代謝發生障礙動力蛋白的活性受到抑制。
2.損害軸突的骨架結構
3.改變軸突或胞體內質膜的離子通透性破壞軸漿離子平衡。軸漿運輸還可以把親神經的毒物逆向轉運到細胞體,使細胞合成神經遞質和神經絲減少軸突直徑變小遠端因營養障礙而發生變性。

周圍神經病的基本組織病理變化主要有以下四種:
華勒變性:致病因素直接使神經纖維受損后發生的變性,稱為華勒變性。病變發生后2~3h,其斷端遠側的軸索和髓鞘很快自近端向遠端發生變性、碎裂,由巨噬細胞吞噬,斷端近側的軸突和髓鞘亦可有同樣的變化,但一般只到最近的一兩個郎飛結而不再繼續。若斷端離細胞體太近,則細胞體也可以發生變性解體而死亡。神經再生於24h后發生,生長速度一般為3~4mm/24h,需歷時10d左右,臨床功能恢復需3~6個月。

軸索變性:主要見於代謝或中毒性病因造成周圍神經軸索損傷,在代謝或中毒引起營養障礙時,神經細胞蛋白質合成
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障礙,不能供給軸索遠端營養,故出現自遠端開始向近端發展的軸索變化,相似於華勒變性的軸索變化,可見到節段性脫髓鞘。繼發髓鞘崩潰,病變呈多灶性分佈,多由末端向近端發展,可影響到胞體的代謝,但胞體多數完好。嚴重病例,軸索遠端亦可產生類似華勒變性的改變,軸索變性后運動終板也會隨之變性,所支配的肌纖維萎縮。

節段性脫髓鞘(或稱髓鞘病):主要見於免疫介導的自身免疫病,Guillain-Barre綜合征,並可見於白喉性神經病和遺傳性周圍神經病或後天代謝障礙性疾病。病理特點為原發性節段性脫髓鞘,軸索仍能完整保留,近端神經根受損嚴重,因此肌肉萎縮較少,但嚴重的節段性脫髓鞘也可繼發軸突變性而致肌肉萎縮。

軸索萎縮(或稱神經元神經病):主要見於感染、中毒、代謝及遺傳等致病因素,可分別累及感覺、運動和自主神經的神經元,造成原發性神經細胞生化代謝紊亂及形態學改變,表現為細胞變性、崩解和死亡。繼發性改變為軸索變性壞死,無再生現象,出現感覺性共濟失調。如抗癌藥阿黴素中毒。無論哪種原因引起的周圍神經損害,只要細胞體完好,其神經纖維都有很強的生長能力,以每天l~5mm的速度增長。生長速度的快慢與損傷的部位、程度、病因有關,離胞體愈近,生長速度愈快,挫傷要比斷傷好。因此周圍神經斷裂后,必須兩個斷端很好對合,必要時要實行顯微手術。

有些毒物(如正己烷)還可以破壞軸突內神經絲和微管的正常結構,使神經絲從微管上脫離,被快速轉運至軸突遠端,神經絲在遠端產生積聚導致遠端軸突腫脹變性。鉛可抑制神經絲和微管的慢轉運,破壞軸突的骨架系統砷可與線粒體內的巰基酶結合,形成穩定的二巰基酯類,干擾能量代謝,影響軸漿運輸的動力系統甲基汞可以使軸突內的微管解聚,阻斷軸漿的順向和逆向運輸

5 工業毒物中毒性周圍神經病 - 臨床表現

1、工業中毒

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工業毒物引起的周圍神經病的一般表現工業毒物引起的周圍神經病的發病多緩慢隱襲少數為急性起病(如鉈中毒)。還有一些毒物在急性中毒時不出現周圍神經損害的臨床表現而在1~8周后的中毒恢復期出現多發性周圍神經病的癥狀和體征,稱為遲發性周圍神經病,主要見於多種有機磷農藥和三氧化二砷中毒,工業毒物慢性中毒引起的周圍神經病多在接觸毒物一定時間后出現四肢遠端對稱性運動感覺神經病表現為手足麻木發涼,四肢呈手套襪套樣的感覺減退急性鉈或砷中毒以及有機磷中毒后遲發性周圍神經病,可有顯著的肢體疼痛和痛覺過敏。運動可同時受累表現為肢體遠端肌力減退,肌肉萎縮和足下垂,跟腱反射減低或消失。有一些工業毒物引起的周圍神經病,因其對神經的損害有一定的選擇性,因而臨床表現具有某些特徵。如丙烯醯胺中毒以肢體遠端的帕氏小體和肌梭內螺旋神經末梢受累較早,因此震動覺和跟腱反射早期即消失氯丙烯中毒神經病時,有明顯的肢體遠端痛覺和觸覺障礙,而位置覺保存完好。二甲基氨基丙氰中毒時選擇性損害支配膀胱的神經而導致尿瀦留,鉈中毒時不僅損害肢體的周圍神經而且腦神經運動纖維也受累,臨床出現眼瞼下垂復視和面肌麻痹。急性中毒性周圍神經病起病急,發展快,主要表現有以下幾方面:

感覺障礙:表現為四肢遠端麻木、刺痛或感覺異常,小腿酸脹;體征為四,肢遠端深感覺(震動覺、位置覺)及淺感覺(痛覺、觸覺、溫覺)減退或消失,典型者呈手套、襪套樣分佈。如急性鉈中毒時,手指、腳趾及陰莖對疼痛異常過敏,輕觸皮膚即劇痛難忍,甚至不能站立及行走。

運動障礙:表現四肢遠端力弱,雙下肢沉重乏力,不能走遠,跑步困難,下樓或下坡時易屈膝摔倒,雙手指無力,提重物困難,雙手精細動作受影響,嚴重者四肢遠端可完全麻痹,出現肌肉萎縮等。根據受累神經數目可有單發性及多發性周圍神經病變之分,如慢性鉛中毒累及橈神經、腓神經引起垂腕、足下垂。按病程分可有急性、慢性、複發性、進行性、遲發性之分,如敵百蟲、敵敵畏、有機磷等一般在急性中毒后3周左右出現周圍神經病,稱之為遲發病周圍神經病。

腱反射降低:四肢腱反射對稱性減退或消失,以跟腱反射較多見。

腦神經受累:一些毒物可伴有腦神經障礙為主的周圍神經病,如三氯乙烯損及三叉神經感覺支,出現面部感覺減退、角膜反射減退或消失;急性鉈中毒可使動眼神經、面神經、三叉神經受損,致面肌癱、面部發麻和角膜反射消失;甲醇中毒時出現視神經損害較多見。

自主神經功能障礙:表現為肢端發涼,手足多汗,膚色發紫,手掌、足跖、皮膚乾燥皺裂,指、趾過度角化或脫屑,甲鬆脆而失去光澤,肢端皮膚溫度降低或雙側皮膚溫度不對稱,肢端血流圖示血流量減少。

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2、幾種常見的工業毒物中毒性周圍神經病:
(1)汞中毒:常見於電子化學工業和製藥業。汞分無機汞(元素汞或汞鹽)和有機汞兩種形式中毒時所引起的臨床表現明顯不同有機汞(如甲基汞)中毒主要損傷中樞神經系統累及大腦皮質和小腦,周圍神經的損害主要在後根節,前根不受累。臨床表現為語言障礙共濟失調、管狀視野、聽力障礙和嚴重的精神癥狀感覺障礙表現為口周、舌和四肢遠端麻木元素汞中毒主要以周圍神經損害為主其特點為肌無力和肌萎縮癥狀明顯重於感覺癥狀,有時易與ALS混淆。

(2)砷中毒性周圍神經病:是最常見的重金屬中毒周圍神經病可由於慢性接觸或一次性經消化道攝入中毒劑量而發病。急性中毒患者多在染毒后4~6周后開始出現癥狀,並在數天內達到高峰。慢性砷中毒性周圍神經病的起病隱匿,發展非常緩慢。感覺受累是砷中毒性周圍神經病的早期癥狀,表現為雙下肢疼痛和感覺異常,四肢遠端手套襪套樣的感覺減退,運動覺和位置覺明顯受累感覺癥狀發生數天之後,開始出現肌無力,表現為雙下肢進行性完全性弛緩性癱瘓,有時可累及上肢腱反射常消失皮膚損害常見皮膚色素沉著過度角化症和指甲改變(Mees線)。
神經電生理檢查示神經傳導速度多正常或輕度減慢感覺誘發電位的波幅明顯降低急性期尿砷陽性尿砷濃度大於0.1mg/L即為異常急性中毒時通常大於1mg/L。砷中毒后2周內便可在頭髮內檢出砷,且可持續數年每100mg頭髮內砷含量超過0.1mg即可視為砷中毒。

(3)鉛中毒周圍神經病:只見於成人,嬰兒鉛中毒可導致腦損害。鉛可經肺皮膚和腸道吸收。職業鉛中毒見於陶瓷上釉電池製造和油漆工人。與其他的重金屬中毒不同鉛中毒周圍神經病主要累及運動纖維多無感覺癥狀和體征早期累及橈神經支配的腕伸肌和指伸肌表現為垂腕和伸指無力以後逐漸累及上肢其他肌肉肱橈肌通常不受累偶爾也可累及下肢極少情況下可同時出現上運動神經元和下運動神經元損害的體征,此時易與ALS混淆此外鉛中毒還可引起腹痛尿酸鹽瀦留和痛風。實驗室檢查可發現有貧血腦脊液蛋白輕度升高,血清尿酸增加血鉛水平升高血鉛濃度大於70μg時即可視為異常。尿鉛和尿卟膽原的排泄也增加在血鉛水平偏低的患者,應用依地酸鈣鈉(sodiumcalciumedetate)25mg/kg8小時1次口服24h尿鉛可達500mg,此時對診斷有重要意義鉛中毒周圍神經病的神經傳導速度檢測多正常。

(4)鉈中毒:鉈是滅鼠藥的主要成分鉈中毒與鉛中毒相似,在兒童主要影響中樞神經系統在成人可導致周圍神經損害。鉈中毒時感覺和自主神經的癥狀尤為突出患者可有嚴重的感覺異常和瀰漫性脫髮有時可出現遲發性的心血管自主神經障礙恢複比較緩慢。

(5)有機磷中毒后遲發性神經病:是嚴重的中毒性神經病可致永久性肢體癱瘓,國內外發生率均較高。本病一般發生於急性有機磷中毒后8~14天表現為腓腸肌痙攣性疼痛,四肢遠端手套襪套樣的感覺障礙並逐漸向近端發展可同時伴有四肢遠端無力步態不穩和下肢癱瘓病情嚴重時可累及上肢,出現垂足垂腕,跟腱反射消失個別患者可有錐體束受累中度和輕度的有機磷中毒后遲發性神經病在1~3年內神經功能可有一定程度的恢復但重症病人恢復十分困難。
併發症:全身性損害特別是肝、腎功能損害及血液系統病變較常見。

6 工業毒物中毒性周圍神經病 - 醫療診斷

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根據臨床表現,特別是四肢感覺、運動及反射受損的體征,結合神經肌電圖檢查,周圍神經病的診斷一般不困難。其診斷意義在於病因學的鑒別,即需要詳細了解職業史,包括接觸毒物的種類、時間、濃度、周圍神經癥狀的出現和毒物接觸時間的關係,同車間或同工種是否有類似表現的患者;對生產環境中的毒物及患者的血、尿及嘔吐物中的毒物或代謝物進行檢測,同時要排除其他非工業毒物所致的周圍神經病後,才能明確病因診斷。

工業中毒性周圍神經病的診斷主要依靠臨床癥狀和體征腓腸神經活檢和神經電生理檢查可鑒別周圍神經損害的類型了解患者的職業史或毒物接觸史,包括接觸毒物的品種數量、時間、周圍神經癥狀的出現與毒物接觸間的關係以及同時接觸毒物的其他人是否出現類似癥狀,對明確診斷極為重要。最終確診要依靠對患者接觸的環境或患者的血、尿嘔吐物以及毛髮內毒物含量的檢測,有些化學物質對周圍神經的毒性作用尚未被認識此時應通過流行病學研究,找出發病人群毒物接觸的一致性,再用這些毒物複製出周圍神經損害的動物模型,從而明確其神經毒性作用。

鑒別診斷:首先是對工業中毒的毒物確診與鑒別;其次是工業中毒性周圍神經病應與其他疾病導致的周圍神經病和急性感染性多發性神經根神經炎進行鑒別,鑒別要點是:①毒物種類及含量的檢測;②肌電圖和神經電生理檢查;③必要時組織活檢(包括皮膚腓腸神經、肌肉)與其他感覺性周圍神經病進行鑒別。

7 工業毒物中毒性周圍神經病 - 病因檢查

實驗室檢查:
1.對可疑患者血、尿、嘔吐物以及毛髮內重金屬(鉛鉍、銻鉈汞、砷及其化合物)及其他類型毒物含量的檢測。
2.其他血液檢查包括肝功、腎功血沉常規檢查;風濕系列免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關的血清學檢查

其它輔助檢查:
1.肌電圖和神經電生理檢查
2.必要時組織活檢(包括皮膚、腓腸神經、肌肉和腎臟),與其他感覺性周圍神經病進行鑒別
相關檢查:血沉

8 工業毒物中毒性周圍神經病 - 疾病治療

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對工業毒物中毒性周圍神經病的治療和處理,最為重要的措施是針對毒物中毒的救治儘快停止接觸毒物和設法排除體內的毒物並處理併發症,鉛中毒急性期可用鈣劑將鉛轉移到骨骼內病情穩定后再用螯合劑依地酸鈣鈉青黴胺或二巰丁二鈉促排鉛治療。砷中毒可用二巰基丙磺鈉青黴胺或依地酸鈣鈉排砷治療。鉈中毒可用硝普鈉口服或普魯士藍治療。

最重要的措施是及時脫離毒物接觸,並積極排除已吸收的毒物。如砷中毒性周圍神經病可用二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉促排;鉈中毒用普魯士藍治療效果滿意,且無毒作用。絕大多數中毒性周圍病都缺乏特效解毒劑,與神經內科治療周圍神經病所用中西醫療法相同。由於受損的周圍神經軸索變性可以再生,所以中毒性周圍神經病一般預后良好,但對肌肉萎縮、跟腱反射消失及異常的肌電改變有時需數年方能恢復。有機磷中毒所致遲發性周圍神經病患者中,少數出現上運動神經元損害時,預后較差。除此之外絕大多數工業毒物缺乏有效的促排劑或解毒藥應用大劑量的B族維生素三磷腺苷(ATP)、輔酶A和肌苷對神經組織的修復和功能重建具有促進作用

9 工業毒物中毒性周圍神經病 - 疾病預防

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預后:由於工業毒物損害的周圍神經可以再生,所以多數工業毒物中毒性神經病預后良好,輕者可以痊癒重者也可以獲得明顯的恢復。

預防:1.加強勞動防護教育及落實防護措施。《中華人民共和國職業病防治法》要求,縣級以上地方人民政府衛生行政部門和其他有關部門應當加強對職業病防治的宣傳教育,普及職業病防治的知識,加強用人單位的職業病防治觀念,提高勞動者的自我健康保護意識這就要求企業各級領導和勞動者必須學習職業病防治知識,以便更好的預防職業病。
2.對可疑中毒者儘快停止接觸毒物和設法排除體內的毒物

10 工業毒物中毒性周圍神經病 - 臨床病例

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臨床資料:宣城地區1980~1996年共收治急性有機磷農藥中毒475例,其中發生周圍神經病17例(男7例,女10例),年齡15~61(平均31.5)歲。病損程度以肌萎縮明顯,有6例重度患者生活不能自理,其餘11例為輕度。17例均發生於急性中毒癥狀消失后2個月內,最短10d,最長57d,平均21.5d。臨床表現感覺障礙以肢體麻木多見,15例(88.24%),運動障礙以雙手及雙下肢無力多見,分別為11及13例(64.7%及76.47%),而有肌萎縮者6例(35.29%),常因手足精細動作不能或/和垂足及屈攣縮致行走困難,影響勞動及生活能力。17例患者均使用皮質激素(地塞米松20mg/日,2~3周后改用強的松40~60mg/日,2~3個月),B族維生素(VitB1、VitB12),擴血管葯(復方丹參、川芎嗪)及神經營養劑(ATP、Co-A、細胞色素C),並配以理療。有6例因潰瘍複發或血壓升高等因素而在1~2周內停用皮質激素。隨訪1年以上有12例均痊癒,未發現永久性損害。

討論:關於有機磷農藥中毒所致周圍神經病的發病機理,可能與「神經毒性酯酶」抑制、老化有關。其原發病理改變為軸索變性,待病變進展後方能引發繼發性髓鞘變性,且病變分佈主要在遠端軸索,屬「遠端型軸索病」類型。據此推測,在周圍神經系統中,軸索一般比雪旺氏細胞或髓鞘對工業毒物更為敏感。

關於工業毒物中毒性周圍神經病的治療,關鍵在於早期發現、及時治療。血管擴張劑和神經營養藥物及大劑量B族維生素可促進神經組織的血液循環,改善營養代謝,促進神經組織的修復、再生和神經興奮的傳導。從本組病例轉歸中觀察到,使用皮質激素具有良好作用,是否與周圍神經病變中存在著繼發性脫髓鞘的改變有關,有待進一步探討。若在有機磷農藥中毒急性期行經典治療的基礎上,聯合口服解磷定(PAM-1)和γ-氨酪酸(GABA),是否可減輕中毒癥狀,縮短病程,以期減少或避免周圍神經病變的損害,應在臨床上進一步觀察。

11 工業毒物中毒性周圍神經病 - 相關詞條

神經性耳鳴聲帶小結手足發紺症聲帶息肉
腎萎縮妊娠合併缺鐵性貧血視網膜靜脈周圍炎染色體病

12 工業毒物中毒性周圍神經病 - 參考資料

1、http://hi.baidu.com/zbzyb/blog/item/7c24e1118bdea210b9127bb8.html
2、疾病大全:http://www.huoguan.com/disease/d1_d5/41162/prevent.html
3、http://www.neikeyisheng.com.cn/bencandy.php?aid=961
4、http://www.21hospital.com/zcfg/show.asp?id=431

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