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1 左室假腱索 -概論

  左

左室假腱索

心室假腱索(left ventricular false tendon,LVFT)是指左心室內除正常連接乳頭肌和左房室瓣葉的腱索以外的纖維條索結構,屬於一種先天性解剖變異,又稱左心室條束,1893年Turner首次在屍解中發現並報道。1906年,Keich和Flack曾注意到此類似結構在人和牛心臟中常常見到,並認為是正常解剖變異,由於當時缺乏有效的診斷手段,因此,此種結構僅在屍檢中發現。自從超聲檢查問世后,特別是二維超聲心動圖臨床應用以來,對此結構的生前診斷有了依據,並發現它與臨床某些表現,如心律失常、雜音等有一定聯繫。1981年Nishimura等首先報道了左室假腱索的超聲所見。

2 左室假腱索 -簡介

概念

  左室假腱索是從原始心臟的內肌層衍生而來,多數為緻密纖維組織,少數由心內膜包裹的心肌構成,其數目不等,既有單條,也可多條,以往僅由屍檢偶然發現,目前二維超聲心動圖已成為活體診斷左室假腱索的首選方法。幾乎一個世紀以來,一般認為左室假腱索是一種無臨床意義的解剖學變異,近年來認為左室假腱索可能與心臟雜音、心律失常和胸痛、胸悶、心悸有關。

病因

  假鍵索懸於左心腔,當左室收縮快速射血時,血流遇左室假腱索的阻擋,從而在左室內產生湍流;同時左室假腱索遇到加速的血流時,也會使左室假腱與之相連的室壁一起發生震動從而產生雜音。我們還觀察了假腱索的走行方向,發現其終止越靠近左室流出道,產生的雜音也越明顯。也有少數患者其假腱索緊拉室間隔使左室腔形成「葫蘆」形,也可能造成左室流出道狹窄。

3 左室假腱索 -癥狀

室性早博產生的機理

  ⑴左室假腱索大致可分為含有和不含有心肌特殊傳導細胞兩大類。組織學亞纖維結構證明,假腱索內存在浦肯野細胞,這種特殊的傳導細胞具有自律性。這就成為室早的異位節律點;

  ⑵在心臟舒張時假腱索的附著點受到機械牽拉可激發異位節律點的興奮性增高,而成為室性早搏的起因;

  ⑶可能與假腱索和正常心肌及傳導組織間形成環路所引起的折返有關。總之左室假腱索的存在易致室早的發生,但並不引起危險性高的惡性室早的發生。由於肌性條索興奮性較高,亦可能因心室舒張受牽連而興奮,導致竇性心動過速。

其他表現

  有的患者有心悸、胸悶的癥狀,除超聲發現假腱索外,無其它心臟疾患的證據,經對症治療后,臨床癥狀緩解。文獻報道,有假腱索者可無任何臨床癥狀,也可有胸痛、胸悶、心悸等表現。在假腱索中,其牽拉心內膜是患者心前區疼痛的原困。臨床上對患有胸痛、胸悶、心悸等癥狀的患者應考慮是否與左室假腱索有關。癥狀不嚴重者可不急於用藥,應作進一步檢查。

  綜上所述,假腱索雖然不是疾病,但它卻容易與某些疾病相混淆,在行心臟超聲檢查時應多切面認真觀察,以助於與這些疾病相鑒別。隨著超聲心動圖的普及應用和檢出率的提高,不再認為它是一種無臨床意義的解剖學變異,而是引起心臟雜音、心律失常和胸痛、胸悶、心悸的原因之一。對於那些心前區有雜音、心律失常和胸痛、胸悶、心悸者均應進行心臟的檢查,以判斷是否由假腱索引起的。

4 左室假腱索 -發生率

  左心室假腱索在屍檢中相當常見。Luetmer對483例意外事故死亡而無器質性病變的心臟標本進行了觀察研究,這483例心臟標本,各年齡組的男女均有,其中256個心臟有左心室假腱索,檢出率為54.9%,其中男性檢出率為61%,女性為49%,男多於女。Aldulla對各種心臟病死亡的100例心臟標本進行檢查,34%檢出左心室假腱索。從屍檢情況看,人類各年齡組約有半數存在左心室假腱索。

  臨床超聲對左心室假腱索的檢出率各家報道差異很大,從0.2%~71%不等,如Gregorio在義大利對1 500例連續超聲心動圖檢查中,發現4例左心室假腱索(0.27%);Gerlis對179名兒童超聲檢查,檢出左心室假腱索39例 (21.7%); Suwa對179名健康人進行前瞻性研究,經超聲檢出左心室假腱索127例(71%)

5 左室假腱索 -左室假腱索與心律失常

  許多學者注意到左心室假腱索可出現心律失常,最多見的為室性早搏。Suwa等檢查62例心電圖示室性早搏而無器質性心臟病者,其中超聲檢查出左心室假腱索3例(56%),此35例中24小討室性早搏為10~30 300次,平均8 544次,其中單源性室性早搏28例,多源性室性早搏7例,有2例發生室速;Suwa等另外報道一組127例左心室假腱竄中有40例並有室性早搏,其中單源性29例,多源性6例,反覆性5例,平均早搏96次/24h。左心室假腱索者有如此高的室性早搏發生率,顯然不能以其他原因解釋,因而強烈提示左心室假腱索可能是室性早搏的原因之一。但是;左心室假腱索是否與心律失常有確切的關係尚有爭議。

  關於左心室假腱索引起室性早搏的機制,目前尚未完全闡明,可能是:①組織學亞顯微結構證明;左心室假腱索內存在有浦肯野細胞,這種特殊的細胞具有自律性,這就成為室性早搏的異位節律點;②有人認為假腱索本身就是左束支的一部分,因此當這些傳導系統自律性增強時可引起室性早搏;③左心室假腱索附著於心室壁上,當心室舒張時,左心室假腱索對左室壁具有牽引力,增加了左心室壁局部及左心室假腱索的張力,而激發室性早搏。

  凡具有以下四個條件的室性早搏可能與左心室假腱索有關:①年輕人發生室性早搏,臨床無器質性心臟病依據者;②室性早搏在運動后隨著心率加快可消失,呈心率依賴性。這可能是心率增快后,左心室容量相對減少,心腔內徑縮小,從而減輕了左心室假腱索對室壁的牽引,使早搏減少或消失:③常為單源性室性早搏,但亦有多源性,甚至出現室速;④藥物難以控制的室性早搏。

6 左室假腱索 -診斷

  真性腱索是纖維性條狀組織,起自左心室壁心尖部的二組乳頭肌而插入至左房室瓣葉,如腱索若插入至別處則稱為 左心室假腱索。左心室假腱索一般位於:①自乳頭肌至乳頭肌;②自乳頭肌至左心室壁;③自左心室壁至左心室壁;④自乳頭肌至室隔,或自左心室壁至室隔。左心室假腱索常呈索樣或囊樣,其厚度常≥2mm,它可以是單條或多條,少數可呈小的多股纖維樣的網狀結構

  二維超聲心動周的診斷標準是:至少要在兩個切面上能發現與左心室遊離壁、乳頭肌或 室隔相連接的線條狀強回聲,假腱索之間彼此長短不一,位置不同,厚薄不勻,且與其他心臟異常無關。按胸骨旁左室長軸切面下左心室假腱索的走行與室間隔所形成的角度,將其分為縱型(≤30°和橫型或斜型>30°)。一般認為橫或斜形左心室假腱索易產生室性早搏。 。超聲對左心室假腱索檢出率各家報道相差如此懸殊,可能與應用儀器的解析度、檢查方法及檢查者熟練程度等諸多因素有關。以上屍檢發現率和超聲檢出率均不能完全代表自然人群的發病率,因此,左心室假腱索的流行病學有待進一步調查。

7 左室假腱索 -治療

  左心室假腱索是一種正常解剖的變異,對其產生心律失常的臨床意義還不十分明確。而且,由左心室假腱索引起的室性早搏多屬於「良性」,也難於用抗心律失常藥物控制,因此,左心室假腱索引起的室性早搏,可隨訪觀察,不必予以抗心律失常藥物治療。部分學者認為,對癥狀嚴重者可採用手術治療:Suwa曾報道一例左心室假腱索伴藥物難以控制的室速病人,經手術切除左心室假腱索,並對其附著之左心室遊離壁局部組織作冷凝處理而治癒。

  總之,左心室假腱索所致室性早搏,是否需要治療及如何治療的問題尚無定論,應結合臨床情況綜合考慮。

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