標籤:藥物

苷或稱甙、配糖體,是一類有機化合物,其分子由一個醇基或醇樣基團(配基、苷元或甙元)結合於數量不等的糖分子而構成。若配基中含固醇核(甾核),其17位碳原子連以一個不飽和內酯環,其3位碳原子與糖分子相連,這種苷即為強心苷,其化學結構見左圖。強心苷(cardiac glycoside)是一類具選擇性強心作用的藥物,又稱強心甙或強心配糖體。臨床上主要用以治療慢性心功能不全,此外又可治療某些心律失常,尤其是室上性心律失常。

1藥物簡介

英文名稱:cardiac glucoside
心臟

  心臟

強心苷是一類選擇性作用於心臟,加強心肌收縮力的藥物。又稱強心甙或強心配糖體。
臨床上主要用於治療心功能不全。臨床上常用的有洋地黃甙,地高辛,去乙醯毛花甙丙和毒毛旋花子甙K,它們具有相似的藥效學特徵,但藥物代謝動力學和作用強度有差別,可根據作用發生的快慢及維持時間的長短分類。

2藥物分佈

強心苷僅分佈於被子植物中。
毛花洋地黃

  毛花洋地黃

(1)甲型強心苷:主要分佈於玄參科(洋地黃屬)、夾竹桃科(黃花夾竹桃屬、羊角拗屬)、蘿藦科(杠柳屬、馬利筋屬)、百合科(鈴蘭屬、萬年青屬)、十字花科(糖介屬)、毛茛科(側金盞花屬)等。
(2)乙型強心苷:主要分佈於百合科(海蔥屬)、毛茛科(鐵筷子屬)等。
迄今從各種植物中已發現的強心苷有數百種,但用於和曾用於臨床的種類不過20~30種,常用的只不過6、7種。目前全世界發現的甲型強心苷主要分佈在17個以上的科,70~80個屬的數百種植物中。
含強心苷的中藥通常以葉占多數,種子和根次之,莖較少。
如毛花洋地黃中所含的洋地黃毒苷以葉和托葉含量最高,花萼和花被片次之,莖最少。葉含量又以花前期最高,花後期到結實時期漸少。強心苷的含量與葉綠體呈成正比,強心苷的形成與葉綠體有關。洋地黃類中藥在花前期,特別是葉綠體濃郁時採收,對提高強心苷的含量具重要意義。

3藥物鑒別

Keller-Kiliani(K-K)反應
試劑是三氯化鐵、冰乙酸、濃硫酸
顯色:醋酸層呈藍色或藍綠色 
適用範圍含遊離或可水解的2-去氧糖
鑒別流程:取樣品1mg,用冰乙酸5ml溶解,加20%的三氯化鐵水溶液1滴,混勻后傾斜試管,沿管壁緩慢加入濃硫酸5ml,觀察界面和乙酸層的顏色變化.如有α-去氧糖,乙酸層顯藍色.界面的呈色,由於是濃硫酸對苷元所起的作用逐漸向下層擴散,其顯色隨苷元羥基,雙鍵的位置和數目不同而異,可顯紅色,綠色,黃色等,但久置后因炭化作用,均轉為暗色。

4藥物分類

類別
藥物名稱
給葯法
顯效時間
高峰時間
(小時)
作用消失時間
(日)
慢效
洋地黃毒甙
口服
4小時
12
14~21
中效
地高辛
口服
1~2小時
4~8
3~6
速效
去乙醯毛花甙丙
(西地蘭)
靜脈
10~30分
1~2
3~6
速效
毒毛旋花子甙k
靜脈
5~10分
0.5~2
3

5作用機制

地高辛等強心苷的正性肌力作用的機制主要是抑制細胞膜結合的Na,K-ATP酶,致使心肌細胞內遊離Ca2+ 濃度升高。目前認為Na,K-ATP酶是強心苷的特異性受體,它由α及β亞單位組成的一個二聚體。α亞單位是催化亞單位,貫穿膜內外兩側,分子量112000。β亞單位為一糖蛋白,分子量約35000,可能與α亞單位的穩定性有關。強心苷與Na,K-ATP酶結合,抑制酶的活性,使Na,K離子轉運受到抑制,結果細胞內Na逐漸增加,K逐漸減少。強心苷的作用機制:阻斷Na,K-ATP酶后,使細胞內鈉離子濃度升高,通過細胞膜上Na-Ca交換系統,不是使胞內Ca2與胞外Na進行交換,而是使胞內Na與胞外Ca進行交換,使細胞內Ca濃度升高。
體內過程
口服者主要在腸道吸收,在胃中吸收極微,洋地黃毒苷吸收最完全而恆定,地高辛稍差。通常,作用迅速而短暫的強心苷脂溶性低,在腸道中吸收不良,這些藥物常注射葯。強心苷進入血液后,與血清蛋白有一定程度的結合。洋地黃毒苷主要在肝內代謝轉化,其亦具強心作用的代謝產物及未變化的原形從膽汁排出,這些物質在腸內又被吸收,從而形成一個腸肝循環,因此洋地黃毒苷的蓄積性最強,作用最為持久。作用快的強心苷,如地高辛主要以原形從腎排出,因此其排泄受腎功能的影響。
強心苷與心肌並無特殊親和力,分佈在心臟的強心苷遠較分佈於肝臟、骨骼肌者為少,但心肌對強心苷有特高的感受性。強心苷在視網膜中有分佈。洋地黃毒苷的吸收既完全,又不受腎功能影響,故在血中濃度較恆定。地高辛的吸收既不完全,又有較大的個體差異,更受腎功能的影響,故在血中濃度,個體相差可達數倍。因此,地高辛血葯濃度測定受多種因素影響,在判斷中毒診斷時,應結合臨床具體情況。

6藥理作用

減慢心率
即負性頻率作用。
慢性心功能不全時,由於心搏出量不足,通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射性調節,出現代償性心率加快。心率加快超過一定限度時,心臟舒張期過短,回心血量減少,心排出量反而降低。同時,心率過快冠狀動脈受壓迫的時間亦較長,冠狀動脈流量減少,不利於心肌的血液供應,強心苷可使心率減慢。長期以來認為其負性頻率作用是由於心收縮力增強,心排出量增加,反射性提高迷走神經興奮性的結果。目前通過實驗表明,在正性肌力作用出現之前已見明顯的心率減慢,認為地高辛具有增強迷走神經活性和抑制交感神經活性的作用。負性頻率作用對心力衰竭患者十分有利。
慢性心功能不全
強心苷由於增強心肌收縮性,使心排出量增加,從而改善動脈系統供血狀況;由於心排空完全,舒張期延長,使回心血量增多,靜脈壓下降,從而解除靜脈系統淤血癥狀。慢性心功能不全對強心苷的反應取決於心肌的功能狀況及心力衰竭的病因,在療效上差距很大。
(1)強心苷對伴有心房撲動、顫動的心功能不全療效最好。
(2)對心臟瓣膜病、先天性心臟病及心臟負擔過重(如高血壓)引起的心功能不全療效良好。
(3)對甲狀腺功能亢進、嚴重貧血及維生素B,缺乏引起的心力衰竭療效較差,因為這些疾病主要由於心肌收縮所需能量的產生或貯存發生障礙,強心苷對此很難奏效。
(4)對肺源性心臟病、活動性心肌炎以及嚴重心肌損害引起的心功能不全,療效也較差,因為這些情況下,心肌伴有嚴重缺氧,能量產生有障礙。
(5)對機械性阻塞如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等引起的心力衰竭,強心苷療效很差或無效,因為這些情況主要矛盾是心室舒張受到限制,心收縮力雖可增加,但心排出量仍少,不能改善心力衰竭的癥狀,應進行手術治療。
(6)對急性心力衰竭或伴有肺水腫的患者,宜選用作用迅速的毒毛花苷K或毛花苷C靜脈注射。待病情穩定后改用口服地高辛維持。
用藥方法
強心苷的用藥方法為口服或靜脈注射。按其作用的快慢分為兩類:
1、慢作用類。作用開始慢,在體內代謝及排泄亦慢,作用時間長。本類均為口服藥,包括洋地黃葉末、洋地黃毒苷等。
2、快作用類。作用開始快,在體內代謝及排泄亦快,作用時間短。適用於急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性加重時。靜脈注射或口服。本類藥包括地高辛、毛花苷 C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、鈴蘭毒苷、福壽草等

7不良反應與防治

中毒防治
首先應根據患者的機體狀況及近期是否用過長效強心苷等情況,選擇適當製劑、用量及給藥方法,減少中毒機會。在用藥過程中應密切注意患者的反應,一旦出現中毒癥狀應立即停葯。強心苷引起的快速型心律失常用鉀鹽治療常有效,鉀鹽對異位起搏點的自律性有顯著抑制作用。但應注意,鉀離子能直接減慢心率和傳導速度,加重強心苷引起的傳導阻滯,有明顯房室傳導阻滯和心動過緩者不宜採用。
苯妥英鈉和利多卡因等抗心律失常葯對強心苷引起的快速型心律失常非常有效,它們既能降低異位節律點的自律性,又不抑制房室傳導,苯妥英鈉還可改善房室傳導,更為適用。
對強心苷引起的竇性心動過緩及傳導阻滯使用阿托品治療。此外,考來烯胺能與洋地黃毒苷結合,阻斷肝腸循環,減輕中毒。地高辛抗體Fab片段靜脈注射,可迅速與地高辛結合,解除地高辛對Na+,K+-ATP酶的抑制。 
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