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強心苷中毒出現中毒先兆,及時停葯,監測強心苷血葯濃度有助於及早發現。一般地高辛血葯濃度3ng/ml,洋地黃在45ng/ml即可診斷為中毒。

1 強心苷中毒 -毒理

 

強心苷可以增加心臟的收縮能力,臨床主治心功能不全,但是其安全範圍狹窄,治療量與中毒量之間差距小,一般治療劑量約相當於中毒量之60%;用量稍大即可中毒。低血鉀、低血鎂、高血鈣、缺氧、原有嚴重心肌病變、重度心力衰竭、老年人及腎功能低下者則更易發生中毒。此類葯與利血平、胍乙啶、溴苄胺、腎上腺素、麻黃鹼及其類似藥物或鈣劑等合用時毒性明顯增大。使用強心苷期間如用同步直流電擊,常出現強心苷中毒性心律失常;重者可突然發生心室纖顫而死亡。故欲行電擊復律治療的患者應在停用強心苷24小時後方可進行;且初始應用的電功率宜小。意外的超量中毒常發生於兒童誤服或服毒自殺者。

中毒劑量的強心苷主要有下列作用:①刺激延腦嘔吐中樞,引起胃腸道反應;②抑制竇房結,並直接抑制心臟房室傳導組織;③抑制Na+,K+-ATP E8,促使心肌細胞內K+大量丟失,增加心肌興奮性,提高異位節律點(如房室結)自律性,引起心率失常,甚至室顫;④抑制腦細胞對氧的利用;⑤減少腎臟血流量。

2 強心苷中毒 -臨床表現



(1)胃腸道反應:常見,也出現較早;表現為厭食、噁心、嘔吐及腹瀉;其中食慾減退往往是中毒的最早表現。上述表現與強心苷用量不足、心功能不全未能糾正或胃腸瘀血時的表現酷似,應注意鑒別。

(2)神經系統表現!包括中樞神經系統癥狀如頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及譫妄等;以及視覺障礙如色視(黃視症或綠視症)和視力模糊。色視為重要的中毒先兆,可能與強心苷分佈在視網膜中或與電解質紊亂有關。

反跳性高血壓時可給予酚妥拉明或酚苄明。為了拮抗普萘洛爾的β阻滯作用,所需異丙腎上腺素或去甲腎上腺素的量有時相當大;應在監測心率、血壓和心電圖的前提下逐漸加大劑量,直至中毒癥狀好轉、消失。

(3)心臟毒性:為最危險的中毒癥狀,可誘發各種類型的心律失常。其中較常見且具特徵性的心律失常有室性早搏二聯、三聯律,多源性室性早搏,房室交界性心律特別是交界性″心動過速,心房纖顫合併房室傳導阻滯,室性心動過速及所謂的雙向性心動過速等。意外超量中毒時主要發生傳導紊亂,以竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯最常見。因此在用藥過程中,如發生心率異常增快或減慢,發生心律改變,無論是整齊轉為不齊或由不齊變為整齊,均需警惕強心苷中毒,應立即監測心電圖。

3 強心苷中毒 -急救處理



1.立即停用強心苷,並停用排鉀利尿劑及糖皮質激素。

2.意外口服中毒者應儘快洗胃、導瀉。

3.快速型心律失常的處理

(1)鉀鹽:鉀能在細胞表面影響強心苷與受體(Na+,K+-ATP E8)的結合,減輕或阻止中毒反應的進展。一般口服3~6g/d;如病情危急,患者有尿排泄且血K+水平低下,可靜脈滴注氯化鉀,通常用1~1.5g氯化鉀稀釋於5%葡萄糖溶液250~500ml中,滴注時間不少於1小時。必要時可重複給予。無尿、高血K+或重度房室傳導阻滯者禁用鉀鹽。

(2)苯妥英鈉:該葯能從強心苷與受體結合的複合物中將強心苷離解出來,還能降低心肌細胞自律性,抑制異位節律性;對房室傳導並無影響。靜脈給葯,首劑125~250mg,用5%葡萄糖注射液20~40ml稀釋,在6~10分鐘內緩慢注入;嗣後每隔5~10分鐘給予相同劑量,直至病情控制。也可用250mg經20ml注射用水稀釋后,再溶入5%葡萄糖生理鹽水溶液250ml中,每5分鐘滴入25~50ml;然後根據病情繼續靜脈滴注或肌內注射100 mg。病情穩定后改為口服維持,400 mg/d,分次給予。如使用過量,偶可發生呼吸停止。用藥期間宜予心電監護。

(3)利多卡因:用於室性心律失常。該葯不影響房室傳導。一般用1~3 mg/kg靜脈注射,速度宣稍快;必要時間隔5~10分鐘重複1次;見效後用100mg加5%葡萄糖溶液100~200ml稀釋,持續靜脈滴注維持,1~2 mL/min。也可用首劑75 mg靜脈注射,繼而在18分鐘內快速靜脈輸入15O mg;然後以2mg/min速率持續滴注。老年人、有嚴重腎功能損害及心力衰竭患者可在首劑靜脈注射75~100mg后,以1 mg/min的速率持續滴注。

(4)β受體阻滯劑:普萘洛爾對洋地黃中毒誘發的室性早搏、室上性心動過速、室性心動過速或纖維顫動有效,對房性心動過速伴房室傳導阻滯亦有效。普萘洛爾常用劑量為:靜脈注射1~3 mg/次;注射宜慢,速度不超過1 mg/min。必要時可在2分鐘后重複1次。如需再次用藥,則至少應在4小時以後。一旦心律失常糾正或顯著好轉,應立即改為口服。

(5)普魯卡因胺:用上述藥物無效時可用普魯卡因胺。此葯宜緩慢靜脈注射,每2~4分鐘內不超過50~100 mg。或4~6小時口服500~750 mg。

(6)維拉帕米:可降低振蕩電位的振幅,故能治療強心苷中毒時的異位心律,對室上性快速型心律失常有良效。5~10 mg用5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射或滴注。口服,每次40~120 mg,每日3次。

(7)嚴重室性心動過速、室顫或停搏在各種治療方法無效時可考慮電擊去顫或起搏,電能量宜小(50焦),術前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉。

4.緩慢型心律失常的處理 強心苷中毒引起的重度房室傳導阻滯、竇性心動過緩可先給阿托品口服,0.3~0.6mg/次,每6小時1次。也可用0.5~1mg皮下注射或靜脈注射,每2~3小時重複1次。如無效則用異丙腎上腺素1mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注;按心率調整滴速,使心率維持在70~80次/min。對藥物治療無效者則需安裝心內臨時起搏。

5.強心苷抗體 將強心苷(如地高辛)與血清蛋白質結合成全抗原后,注入綿羊體內,使其產生抗體(IgG);該抗體能與強心苷結合,起滅活解毒作用。為防止完整抗體引起過敏反應,現採用IgG斷片Fab;使用后能迅速逆轉強心苷中毒癥狀。1976年Smith等首先報道地高辛抗體(Fab)搶救1例頓服22.5mg地高辛而中毒的瀕死患者,獲得成功。嗣後,相繼報道用地高辛抗體Fab治療各種強心苷中毒的經驗。所有患者均有效;一般在用藥后數小時甚至數分鐘奏效。其劑量應因入而異,一般初劑量用800mg,無效時每30分鐘再給400~800mg。同時給予氫化可的松可減少免疫反應。

6.腹膜透析或血液透析 因強心苷在體內分佈容量很大,從血漿排出的藥物數量相對甚微,達不到治療目的,故透析治療對排除體內強心苷無實際意義。曾報道用炭血灌注法能排出大量強心昔,必要時可試用。

7.其他

(1)依地酸二鈉:能絡合Ca2+,降低血Ca2+,減輕強心苷的毒性。該葯對強心苷中毒誘發的室性心律失常和房室傳導阻滯有一定療效,作用快,但作用短暫。當氯化鉀或苯妥英鈉禁用或無效時,可用依地酸二鈉治療。用法:1~3g/次,用50%葡萄糖溶液20~4O ml稀釋后緩慢靜脈注射,或4~6g用葡萄糖鹽液500m1稀釋後於1~3小時內靜脈滴完。

(2)硫酸鎂:低鎂血症時易發生強心苷中毒。若強心苷中毒伴低鎂血症時,可以1 mg/min的速率緩慢靜脈注射20%硫酸鎂溶液20m1。

(3)對症治療:如劇烈嘔吐者可用甲氧氯普胺口服或肌內注射,無效者還可給予昂丹司瓊(樞復寧、樞舟)口服或靜脈注射,8 mg/次,每日3次;也可用格雷司瓊(格拉司瓊,康泉)3 mg加入20~50ml葡萄糖溶液或生理鹽水中緩慢靜脈注射。

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