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彌散性血管內凝血

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彌散性血管內凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活,大量可溶性促凝物質入血,從而引起一個以凝血功能失常為主要特徵的病理過程(或病理綜合征)。在微循環中形成大量微血栓,同時大量消耗凝血因子和血小板,繼發性纖維蛋白溶解(纖溶)過程加強,導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現的出現。

1病因

引起DIC的病因有很多,如感染、惡性腫瘤、血液病、產科意外、嚴重創傷及手術等。
表1.DIC的病因

主要疾病
感染性疾病
革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱等
腫瘤性疾病
轉移癌、肉瘤等
血液性疾病
急慢性白血病、淋巴瘤、溶血性疾病等
病例產科
感染流產、死胎滯留、葡萄胎、妊高症、羊水栓塞、胎盤早剝等
創傷及手術
嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、顱腦外傷、大面積燒傷、大手術等
其他
毒蛇咬傷、低溫、中暑及惡性高熱等

2發病機制

DIC始於凝血系統的被激活,基本病理變化是在微小血管內形成微血栓。因此,啟動凝血過程的原因和途徑在DIC中至關重要。
凝血酶形成
凝血酶原在凝血酶原酶的作用下,形成凝血酶。
單核-吞噬細胞系統功能受損
單核-吞噬細胞系統具有清除循環血液中的凝血酶、纖維蛋白及內毒素的作用,可抑制血栓形成;當單核-吞噬細胞系統功能損傷時,會導致機體凝血功能紊亂而易發生DIC
血液高凝狀態
血液中凝血物質和血小板數目增多,血液呈高凝狀態,可見於妊娠婦女。缺氧及酸中毒:通過損傷血管內皮,啟動內源性凝血系統,也可以損傷血小板及紅細胞,促進凝血物質釋放。
微血栓形成及缺血性組織壞死
小動脈、毛細血管或小靜脈內血栓可引起各種器官微血栓阻塞,導致器官灌注不足而發生功能障礙,嚴重者甚至發生衰竭。引起缺血壞死。皮膚末端小動脈阻塞時出血性死斑。暴髮型則表現為手指或足趾壞疽。腎臟受累腎皮質壞死引起血尿、少尿甚至無尿,繼發腎小管壞死,腎功能進一步受損。肺間質岀血對呼吸功能影響,伴有不同程度的低氧血症。胃及十二指腸黏膜下壞死可產生淺表性潰瘍,導致消化道出血。患者可出現肝細胞性黃疸,長期存在感染和低血壓常使肝損害進一步加重。腎上腺皮質出血及壞死造成急性腎上腺皮質功能衰竭,稱為華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome);垂體微血栓引起的垂體出血、壞死,導致垂體功能衰竭,即席漢綜合征(Sheehan syndrome)。
微血管病性溶血性貧血
由於出血和紅細胞破壞,DIC患者可伴有微血管病性溶血性貧血。不穩定的、疏鬆的纖維蛋白絲在小血管沉積,循環中的紅細胞流過由纖維蛋白絲構成的網孔時,常會粘著或掛在在纖維蛋白絲上,加上血流的不斷衝擊,引起紅細胞破裂。外周血塗片中可見紅細胞碎片。
臨床表現為貧血、血紅蛋白血症及血紅蛋白尿。
診斷標準
2001年國際血栓止血學會(ISTH)制定的DIC診斷積分系統。將DIC分為顯性DIC(包括急性DIC、失代償性DIC)和非顯性DIC(包括慢性DIC、代償性DIC)
指  標
狀  態
分  值
1.風險評估
原發疾病
2

不適用該標準
2.申請凝血常規檢測


3.凝血常規檢測記分


PLT(×109/L)
>100
0

<100
1

<50
2
PT(s)
延長<3s
0

延長3-6s
1

延長>6s
2
SF/FDPs
不升高
0

中度升高
1

顯著升高
2
FIB(g/L)
>1.0
0

<1.0
1
4.計算分值


5.判斷標準:分值≥5分.,判為DIC,每天計算一次積分值,                            分值<5分,提示非顯性DIC,1-2天內重複計分值。
2001年全國第八屆血栓與止血會議標準對中國DIC診斷標準作出了最新修正。
肝病合併DIC的實驗室診斷標準
1、血小板<50×109/L或有兩項以上血小板活化產物升高(β-TG,PF4,TXB2,GMP-140)。
2、纖維蛋白原<1.0g/L。
3、血漿因子Ⅷ:C活性<50%(必備)。
4、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態性變化。
5、3P試驗陽性或血漿FDP>60mg/L或D-二聚體水平升高。
防治原發病
預防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染,去除死胎或滯留胎盤等。某些輕度DIC,只要及時去除病因,病情即可迅速恢復。
肝素治療
儘管在DIC治療上使用肝素已有較長歷史,但對肝素的使用仍有較大爭議。目前一般認為肝素使用指征為:
1) 持續出血、經替代治療血小板和凝血因子不上升。
2) 證實有纖維蛋白的沉積,如皮膚壞死、暴發性紫癜、肢端缺血或靜脈血栓栓塞。
3) 對下列疾病一般認為肝素治療有效:死胎滯留伴低纖維蛋白原血症誘導分娩前,
流產,血型不合輸血誘發DIC等。目前推薦的普通肝素計量為5-10U/kg·h。出血傾向明顯者可採用低分子量肝素30~50抗XaU/kg每12小時1次皮下注射。

纖溶抑制物

纖溶抑制物阻斷DIC的代償機制、妨礙組織灌注,阻止血塊溶解的同時,常帶來腎損害,近年來不主張應用。在纖溶過盛及危及生命出血時,推薦劑量氨甲環酸100~200mg/次,每日2~3次靜脈輸注。因氨甲環酸尿路中濃度高,易因血塊形成梗阻尿路,故DIC伴有血尿或尿道手術后慎用。24小時臨床不改善,不建議繼續應用。
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