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復張性肺水腫

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復張性肺水腫,是因氣胸、胸腔積液、胸腔內巨大腫瘤造成病側肺萎陷,經胸腔閉式引流或腫瘤切除術,解除對肺的壓迫,使萎陷肺得以復張。

1 復張性肺水腫 -定義

  復張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內巨大腫瘤造成病側肺萎陷,經胸腔閉式引流或腫瘤切除術,解除對肺的壓迫,使萎陷肺得以復張,患側肺或雙肺在短時間內(數分鐘至數小時內)發生急性肺水腫,稱為復張性肺水腫,病死率為20%左右。復張性肺水腫是急性間質性肺水腫,病理改變類似成人呼吸窘迫綜合征或肺移植術后肺水腫。其發病機制目前還不十分清楚,但普遍認為肺萎陷的程度、時間長短、肺復張速度、胸腔引流(排氣、排液)速度過快、一次量太大、或應用負壓吸引等為主要誘因,其年齡也可能是復張性肺水腫的誘因之一。肺毛細血管通透性強可能是導致復張性肺水腫的主要原因。

2 復張性肺水腫 -診斷

  復張性肺水腫液中蛋白質含量高,與血漿中的蛋白比為0.73,而肺毛細血管嵌壓正常。多為單側發病,也可累及對側,臨床表現與心源性肺水腫十分相似,一般診斷並不困難。以下表現中的3項以上即可做出診斷。(1)有胸腔積液、積氣等肺受壓萎陷病史;(2)有胸腔引流或手術肺急性復張誘發;(3)肺復張后短時間出現呼吸困難的臨床表現,如劇烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉紅色泡沫樣痰或液體,呼吸急促淺表;(4)患者單側或雙側肺有細小水泡音、心率增快;(5)若麻醉恢復期則表現自主呼吸淺快,氣管導管咳出或吸出泡沫樣痰或粉紅色液體;(6)spo2早期不穩定,繼而持續下降;(7)影像學檢查患肺遍布點狀、片狀模糊陰影;(8)特殊檢查有血液濃縮,肺內分流,低氧血症,代謝性酸中毒等。

3 復張性肺水腫 -治療

  復張性肺水腫的診療重點在於維持病人有足夠的氧合和血流動力學的穩定。主要措施有:(1)保持呼吸道通暢,採用患側向上的側卧位,以利於排痰,對病情不同者分別採用吸引器吸痰,纖維支氣管鏡吸痰,氣管插管或氣管切開吸痰等方法;(2)給氧及呼吸支持治療,對輕度低氧血症者吸氧后即可糾正,鼻導管及面罩給氧時,吸氧濃度≥50%,同時加入祛泡劑,如50%酒精。若病情較嚴重,已行氣管插管和氣管切開者,選用呼吸末壓正壓機械通氣,壓力為5.0cmH2O(0.49kPa),以維持肺泡開放,降低由於肺泡表面活性物質不足所致的肺泡表面張力過大,改善通氣/血流比例失衡,並減少肺內分流,減少肺毛細血管跨膜壓和血流成分漏出,提高氧分壓到臨床可以接受的水平;(3)維持血容量。深靜脈置管,監測中心靜脈壓(CVP),有效控制輸液量和輸液速度;(4)應用腎上腺皮質激素,增加肺毛細血管膜的穩定性,同時應用利尿劑(速尿、雙氫克尿噻)、強心(西地蘭)、氨茶鹼等藥物,並糾正水電解質和酸鹼失衡;(5)酌情應用糖皮質激素,控制液體入量,嚴格監測病情與酸鹼平衡

4 復張性肺水腫 -預防

  復張性肺水腫應以預防為主,並做到早發現、早診治、早治療、降低復張性肺水腫的發病率和死亡率,關鍵在於正確認識本病,尤其一些年老體弱,惡性腫瘤,慢性重症膿腫等病人,多有低蛋白血症和低氧血症,一旦發生復張性肺水腫易導致多器官功能衰竭造成死亡。為預防復張性肺水腫,在臨床工作應注意以下諸點:(1)對於胸腔積液、積氣,尤其大量積液、積氣,肺長時間受壓萎陷者,抽積液、積氣和胸腔閉式引流的速度要慢,並間斷夾閉引流管或用輸液夾調控引流量,首日排液量≤1000ml。有人提出肺被壓縮7天以上,首次排液量≤1000ml,首次抽液在500ml左右,首次排氣量≤3/4壓縮容積,第2天排液量≤2000ml,排氣是可以隨意的;(2)嚴格掌握胸腔閉式引流負壓吸引的適應證,若需負壓吸引,其壓力不超過20cmH2O(1.96kPa);(3)開胸手術雙腔管麻醉時,要間歇性雙肺通氣,避免術側肺長時間萎陷。麻醉蘇醒過程中,最好手控氣囊復張肺,速度要慢,潮氣量適中;(4)大量排氣、排液、引流氣體、液體時或術后,要密切觀察病人,凡短時間內發生胸悶、氣短、心悸、持續或頻繁咳嗽,要高度警惕復張性肺水腫的發生,立即停止有關操作,並可向胸內注入200ml左右的氣體或液體;(5)控制輸液量和輸液速度,密切觀察尿量,必要時做中心靜脈壓監測及床頭X線胸片。

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