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微創無張力疝修補術

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1 微創無張力疝修補術 -什麼是無張力疝修補術

  無張力疝修補術(tension-free hernioplasty)概念是美國醫師Lichtenstein首先於1986年提出的。這種修補以人工生物材料作為補片用以加強腹股溝管的後壁,此法克服了傳統手術(即不用補片的縫合修補法)對正常組織解剖結構的干擾,層次分明,而且修補後周圍組織無張力,故命名為「無張力疝修補術」。目前常用的有平片式無張力疝修補和疝環充填式無張力疝修補術。

2 微創無張力疝修補術 -微創無張力疝修補術技術概述

  當今治療腹股溝疝的創新技術,不需要將原有組織強行拉起縫合,更符合人體解剖結構。微創無張力疝修補術與傳統手術方法相比,具有適應症廣、組織損傷小、疼痛少、出血少、恢復快、術后疼痛輕、手術時間短、併發症少、遠期複發率低等優點,是治療腹股溝疝的新式方法,特別適合老年人患者、巨大型疝氣及複發疝氣患者。

3 微創無張力疝修補術 -微創無張力疝修補術步驟

步驟1.麻醉:

  多選用局麻,也可用腰麻,小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法:1%普魯卡因溶液,約100毫升左右,首先在髂前上棘內側約2橫指處做皮內小丘,隨即浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間組織,用來阻滯髂腹下神經和髂腹股溝神經。再在恥骨結節外側,即相當於外環的內上側,做皮下小丘,注入普魯卡因溶液於恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經。然後,在兩注射點之間,行菱形的浸潤麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層),必要時,再加沿切口作各層浸潤。

步驟2.切口:

  在腹股溝韌帶上2厘米,切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結節上方(相當於外環處),切口與腹股溝韌帶平行,切開皮膚與皮下組織,顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環。

步驟3.分離疝囊

  以手指找到外環,用有齒鑷在外環處提起腹外斜肌

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腱膜,以彎血管鉗細心分開深層組織,推開在腱膜下面的髂腹股溝神經,沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然後用鈍力將腱膜兩葉分離、推開,內側顯露腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或為聯合肌腱),外側顯露腹股溝韌帶的內面。
步驟4.切除疝內容物

  用牽開器將骼腹股溝神經和腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或聯合肌腱)一起拉開,充分顯露提睾肌,沿肌纖維分開提睾肌,看到疝囊。有時,為了幫助辨識,囑病人用力咳嗽,可使疝囊衝動而鼓動起來。術者用有齒鑷輕輕提起疝囊,第一助手在離0.5cm處提起疝囊另一點,在此二點之間切開疝囊。將疝囊內的小腸、大網膜等內容物回納入腹腔,如有粘連,宜先分離。

步驟5.分離精索

  以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點,術前左手提起疝囊,左示指伸進疝囊內頂住囊壁,右手示指裹以鹽水紗布,用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位於疝囊外側,與疝囊粘連,宜細心推開,特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處,不可盲目動力,以免切斷或誤傷輸精管。

步驟6.縫合疝口

  遊離疝囊頸部一圈,然後在中間橫形切斷,分疝囊為近、遠兩部分。術前細心用鈍力或以剪刀分離近側囊壁,直至內環。然後將疝囊用血管鉗向四周牽開,再將探查疝囊內的內臟組織確已全部回納入腹腔后,用絲線在疝囊頸部(內環處)作荷包口或貫穿縫合。剪去多餘的疝囊壁,荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內斜肌兩肌淺面結紮,以期達到將疝囊殘端向高處移位,避免成為腹內壓直接壓住點的目的。如查得內環鬆弛寬大者,可將其附近腹橫筋膜縫合數針以修補加固。

步驟7.止血手術完成

  遠側疝囊應根據粘連程度,可以全部、部分剝離,或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。

  步驟8.腹股溝管管壁修補(Bassini法):遊離並以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)與腹股溝韌帶內側面作間斷縫合,自上而下縫合3~4~ 5針。最後一針應將腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)縫於恥骨結切的骨膜上,以防止最內端殘留三角形空隙,術后易引起疝的複發。近內環一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜,避免過緊,引起精索血液循環障礙。

  步驟9.將精索放置於新位,再次檢查無出血后,以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

  其它的腹沒溝斜疝修補術1~7和9的步驟均相同,僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法,在完成前7項后,將精索牽開,在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜,推開疏鬆組織,以顯示恥骨梳韌帶。術者左手示指沿恥骨梳韌帶由內向外側移動,直到觸到股靜脈,固定不動,以擋開股靜脈。此時將腹內斜肌、腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)的遊離緣縫穿一針於恥骨梳韌帶上。然後,在第一針縫合和恥骨結節之間,再縫合2~3針。縫合完畢后,放回精索,在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。

4 微創無張力疝修補術 -微創無張力疝修補術適應症

  適應症:腹股溝疝

  腹股溝疝

  腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝,俗稱"疝氣"。腹股溝區是位於下腹壁與大腿交界的三角區,其間有腹壁下動脈。根據疝環與此動脈的關係,腹股溝疝又分為斜疝和直疝。從該動脈外側突出來的為斜疝;從該動脈內側面突出的是直疝。斜疝多發於兒童及青壯年男性,直疝多發於老年男性。發病率以腹股溝斜疝占絕大多數。

  在胎兒發育過程中,睾丸從腰椎旁逐漸下降,經過腹股溝內環處將腹膜向前推移形成鞘突,然後睾丸與其前方的鞘突一併降入陰囊。正常時,嬰兒生長不久,鞘突腔即自行萎縮閉鎖成為一條索狀組織。如果鞘突腔不閉合或閉鎖不全,則鞘突與腹腔相通,遇有小兒啼哭等腹內壓增加因素的作用,腹腔器官即可滑入其中,形成先天性斜疝。由於此部肌肉薄弱、收綜力差、遇腹內太驟增,如慢性咳嗽、習慣性便秘、長期站立、從事重體務勞動等原因,腹內器官可由鬆弛的深環(內環)經腹股溝管突出體表而成斜疝,稱為後天性斜疝。腹股溝斜疝,多為右側,也可兩側發病,一般發病早期無明顯癥狀;僅在腹股溝區出現一個梨形或橢圓形包塊,可有墜脹感覺,隨後包塊經常反覆出現。當成人長久站立、行走或體力勞動,兒童玩耍腹內壓增高時,包塊出現;休息或平卧后腹內壓降低時包塊又消失。病程較長時包塊往往可以墜入同側陰囊內。一般包塊容易用手托回腹腔內而消失,還納時可聽到或感覺到咕嚕聲,這種疝又稱為"易復性疝"。少數患者可形成巨大疝且疝內容物難以還納入腹腔者可稱為"難復性疝"。當疝塊被嵌、勒、卡住而完全不能還納,伴有明顯疼痛者則稱為"嵌頓疝",這種疝危害性不在於疝本身,而在於引起嚴重的腸梗阻,如果長時間嵌頓則可導致疝內容物的腸管發生壞死,形成所謂"絞窄性疝",嚴重者可危及生命。

  腹股溝直疝好發於男性老年人,該部位無先天性潛在通道而系組織薄弱的緣故。其包塊呈球形,不進入同側陰囊,由於疝塊基底部寬,一般很少發生嵌頓。

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