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心境障礙是一種以心境紊亂作為原發性決定因素或者成為其核心表現的病理心理狀態,原稱「情感性精神障礙」,現稱「心境障礙」,常見於精神科和內外科各科。心境障礙是指悲傷或情緒高漲顯得十分強烈,並且持久,超過了對生活事件應激反應的程度。

1 心境障礙 -簡介

心境障礙心境障礙

所謂心境障礙,又稱情感性精神障礙,是指以心境顯著而持久的改變——高漲或低落為基本臨床表現的一組疾病,伴有相應的思維和行為改變,有反覆發作的傾向,間歇期基本緩解。發作較輕者未必達到精神病的程度。

心境障礙是一組以情感改變為基本特徵的障礙;廣義的包括精神科所有常見的異常情感,如焦慮、恐懼等。這裡指的情感性精神障礙僅限於以情感高漲或低落為主要特徵,伴有相應認知、行為改變,間歇期精神狀態基本正常,預后一般較好,但有複發傾向的躁狂一抑鬱性精神障礙(躁鬱症、雙相情感性障礙)和抑鬱症(單相情感障礙),是精神科常見疾病之一。 情感一般指較短暫的一種心理狀態,心境則指持續時間較長、佔優勢的心理狀態,因此用心境障礙可能更為確切。由於情感障礙已通用和歷史的連續性,故仍保留情感性精神障礙這一術語。

本病發作可表現為躁狂相或抑鬱相。躁狂相主要以情緒高漲,容易激惹,誇大等為主。與所處的境遇不相稱,可興高采烈,興奮不安,自我評價過高,激越,甚至發生意識障礙,嚴重者可出現與心境協調或不協調的幻覺、妄想等精神病性癥狀。後者以情緒低落為主要特徵,伴對日常生活喪失興趣,精力減退,精神運動性遲滯,自卑、自責、甚至自罪、思維遲緩、言語少、食慾下降、性慾減退、失眠等,可以悶悶不樂到悲痛欲絕,甚至發生木僵狀態,嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀,個別病例中焦慮和運動性激越比抑鬱更顯著。一般預后較好,少數病程遷延,經久不愈。 

2 心境障礙 -分類

躁狂發作(manic episode) 
特點;情緒高漲,思維奔逸,精神運動性興奮。 
發作形式:輕型躁狂,無精神病癥狀躁狂,有精神病癥狀躁狂,複發性躁狂症。 

抑鬱發作(dpressive episode) 
特點:情緒低落,思維緩慢,語言動作減少和遲緩。 
發作形式:輕型抑鬱症,無精神病癥狀抑鬱症,有精神病癥狀抑鬱症,複發性抑鬱症。 

雙相障礙(bipolar disorder) 
表現為情緒高漲與情緒低落交錯發作。 

持續性心境障礙(persistent mood disorder) 
特點:持續性並常有起伏的心境障礙,每次發作極少嚴重到足以描述為輕躁狂,甚至不足以達到輕度抑鬱。 
發作形式:環性心境障礙(反覆出現心境高漲或低落),惡劣心境(持續出現心境低落),混合狀態(躁狂和抑鬱癥狀在一次發作中同時出現)。

詳細分類

   1、原發性與繼發性這種分類主要基於心境障礙的發生是否繼發於其他精神疾病或軀體疾病,或由於酒精中毒或其他物質所致。繼發者既往無心境障礙發作史,而有其他精神疾病、軀體疾病或物質濫用等。原發者既往健康或有躁鬱症史,而不是基於癥狀差異及有無明顯的社會應激。有人估計原發性心境障礙約佔55%,繼發性佔33%,難以區分者佔12%。

  2、心因性與內因性  由外界應激反應所產生的抑鬱稱為心因性,而與環境無關者稱為內因性。心因性抑鬱多起病急,在應激事件后發生,臨床上有焦慮、激惹和恐怖等癥狀,常是可理解的正常痛苦體驗和失望情緒的延續,伴有入睡困難,病程短,多在1~2月內恢復。內因性抑鬱缺乏促發的應激,具有一定的生物學基礎,臨床上除有抑鬱心境、興趣喪失、自責自罪外,尚有食慾下降、體重減輕、性慾低下、早醒及心境呈晨重夜輕變化的生物學癥狀,對抗抑鬱葯及電抽搐反應較好。臨床上針對具體病例有時難以作出判斷,因為心理社會因素較普遍地存在於各種類型的抑鬱症中,創傷后應激障礙、適應障礙、軀體形式障礙常伴有抑鬱。
    
  3、精神病性與神經症性精神病性一詞是指患者檢驗現實能力的喪失,伴有幻覺、妄想或木僵等精神病性癥狀。精神障礙程度嚴重,屬於重性精神病範疇。有人認為精神病性抑鬱是一種獨立的亞型,患者家族中患精神病性抑鬱的比例較高;血清中多巴胺--β--羥化酶活性低;尿中MHPG低;腦脊液中HVA高;血清皮質醇水平高,DST陽性率高。神經症性抑鬱發病具有一定的心理因素,由內心衝突引起的,是對失望產生的一種過分沮喪反應,是長期適應不良人格特徵的結果,臨床上主要表現焦慮、易激惹、入睡困難,無內因性抑鬱症的生物學癥狀,病程呈慢性、波動性。
    
  4、激越性與遲緩性屬癥狀分類。前者焦慮、激越突出,精神運動性遲緩癥狀不明顯;後者有明顯的精神運動性遲緩及思維緩慢。
    
  5、單相與雙相  由Leonhard(1962)首先提出,既有躁狂發作,又有抑鬱發作者稱為雙相障礙;只表現為躁狂或抑鬱者為單相障礙。根據Perris(1966)調查。單相躁狂僅佔1.1%,經長期縱向研究,發現在躁狂發作前常有輕微和短暫的抑鬱發作,所以多數學者認為有躁狂發作就是雙相障礙,只有抑鬱發作才是單相障礙。正因為這樣,DSM--IV把所有躁狂都視為雙相,但中國CCMD--3中仍保留反覆發作躁狂的診斷。
    
  DSM--IV中將雙相分為二個亞型。雙相工型:有躁狂、抑鬱發作史,躁狂發作嚴重。雙相Ⅱ型:有躁狂、抑鬱發作史,抑鬱發作重,躁狂發作輕。其與雙相I型不同,不僅是躁狂程度輕,而且家族中患雙相Ⅱ型者比患雙相I型多,另外發作次數較多,對治療反應可能較差。
    
  大量臨床生理、生化、藥理、遺傳資料,都比較支持這種分類,發現兩者不同之處頗多:雙相患者發病年齡早,發作次數較頻繁,患者家庭成員患病率高,MHPG排出低,血小板MAO活性低,誘發電位有增強傾向,用抗抑鬱葯可能誘發躁狂,以及即使抑鬱相對鋰鹽反應較好。
    
  6、發作性與慢性  一般認為心境障礙是一種發作性、周期性、自限性的疾病,發作間歇期,病情可充分緩解。近年來發現有15%病例多次反覆,遷延多年,趨於慢性。
    
  7、更年期和老年期抑鬱  更年期抑鬱主要指中年以後發病。女性較多見,伴有應激因素,其特點是激越與疑病,認為與內分泌變化有關,但家族史調查不支持,因其親屬中患心境障礙的頻率較高,而在更年期發病者卻不多。且用性激素治療未獲得好效果。因此,這一術語已趨於廢棄。老年期抑鬱是指首次發病於老年期,臨床特點是以情緒低落、焦慮、遲緩、絕望感及軀體癥狀為主,但不能歸因於軀體疾病或腦器質性病變,一般病程較長,部分患者預后不良。

3 心境障礙 -患病率

由於疾病概念、診斷標準、流行病學調查方法和調查工具的不同,故所報道的患病率相差甚遠。

根據1982年國內在12個地區開展的精神疾病的流行病學調查,心境障礙終生患病率為0.07696%(29/38136),時點患病率為0.037%(14/38136);抑鬱性神經症的患病率為0.311%,而且農村(0.412%)高於城市(0.209%)。1992年又對上述的部分地區(全國七地區)進行了複查,發現心境障礙的終生患病率為0.083%(16/19223),時點患病率為0.052%(10/19223)。新近一項來自江西的11個城市調查報告顯示,抑鬱症(包括抑鬱發作和惡劣心境)的時點患病率為0.95%,總患病率為1.15%。

西方國家心境障礙的終生患病率一般為3%~25%之間,遠遠高於中國報道的數字。

4 心境障礙 -發病因素

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一、行物學因素:
1、遺傳因素:流行病學凋查結果表明遺傳因素是本症發病的重要因素之一。先症者家族中同病率為一般人口的30倍,一級親屬的預期發病北海為7.2-16%,血緣關係越近,發病率越高,單卵雙生子同病率(69-95)顯著高於雙卵雙生子的同病率(12-38%)。患者的子女既使在出生后不久即寄養於正常人家中,日後患病率仍很高。

2、病前性格特徵:環性性格特徵是發病的基礎。分三類素質:①憂鬱素質表現為沉靜、嚴肅、遇事認真、多悉善感,遇挫折易陷入消極。②輕躁狂素質表現為開朗樂觀、熱情好動、進取心強、精神充沛,常帶有情感高漲色彩。③環性素質為上述兩種素質特徵的交替出現,每種可歷時數月之久。

3、生物化學研究,大量科研資料提示中樞單胺類神經遞質的變化和相應受體功能的改變以及神經內分泌功能失調者,可能與情感性精神障礙的發生有關。 

a 神經遞質代謝異常。有關單胺類神經遞質代謝紊亂的根據,其一是利血平能耗竭中樞去甲腎上腺素(AE)和5-羥色胺(5-HT)而誘發抑鬱,其二是單胺氧化酶抑製劑(MAOT),通過阻斷單胺代謝通路而提高突觸部分單胺遞質的水平,具有抗抑制作用,其三是丙米嗪作為一種有效的抗抑鬱劑,能抑制突觸前膜給單胺再攝取,使突觸前隙單胺含量增高。 

b 受體功能改變。有研究報道,抑鬱發作時患者的腎上腺素能受體敏感性升高,而抗抑鬱葯可降低受體敏感性,抑制其對NE的再攝取。外周5-羥色胺功能研究也發現抑鬱患者血小板SH丙咪嗪受體結合位點密度減少,但隨病情緩解而逐漸恢復正常。 

c 第二信使系統功能失調。環磷酸腺苷(cAMP)和磷酯肌醇(CPI)作為第二信使,參與神經遞質的信號傳導。研究提示雙相心境障礙患者(AMP)和 PT代謝異常。 

d 神經內分泌紊亂。資料可證明神經內分泌功能與心境障礙的發病關係密切,最重要的有下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)的改變。抑鬱病人的血漿皮質醇增加、尿遊離皮質醇排出量升高。地塞米松抑制試驗(DST)可反映HPA軸功能是否正常,抑鬱患者口服地塞米松后可見皮質醇抑制現象。促甲狀腺素釋放激素興奮試驗(TPH-ST)是檢驗HPT軸功能的方法,抑鬱患者多呈遲鈍反應。 

二、心理社會因素:常作為一種促發因素而起作用。 
心理社會因素在心境障礙發病中的作用越來越受到重視。嚴重負性生活往往是構成抑鬱障礙的致病因素,其他一般負性生活若持續存在也能誘發抑鬱障礙。 

5 心境障礙 -臨床表現

心境障礙心境障礙

一、抑鬱狀態
抑鬱狀態的主要特點是抑鬱心境,思維遲緩、言語動作減少。
1、抑鬱心境程度不同,可從輕度心境不佳到憂傷、悲觀、絕望。病人感到心情沉重,生活沒意思,高興不起來,鬱鬱寡歡,度日如年,痛苦難熬,不能自撥。有些病人也可出現焦慮、易激惹、緊張不安。

2、喪失興趣或不能體驗樂趣是抑鬱病人常見癥狀之一。病人喪失既往生活、工作的熱忱和樂趣,對任何事都興趣索然。體驗不出天倫之樂,既往愛好不屑一顧,常閉門獨居,疏遠親友,迴避社交。病人常主訴「沒有感情了」、「情感麻木了」,「高興不起來了」。

3、精力喪失。無任何原因主觀感到精力不足。疲乏無力,洗盥、衣著等生活小事困難費勁,力不從心。病人常用「精神崩潰」、「泄氣的皮球」來描述自己的狀況。

4、自我評價過低。是對自我、既往和未來的歪曲認知,病人往往過分貶低自己的能力,才智,以批判、消極和否定的態度看待自己的現在、過去和將來,這也不行,那也不對,把自己說得一無是處,前途一片黑暗。強烈的自責、內疚、無用感、無價值感、無助感、嚴重時可出現自罪、疑病觀念。

5、精神運動遲滯。是抑鬱症典型癥狀之一。病人呈顯著、持續、普遍抑鬱狀態,注意力困難、記憶力減退、腦子遲鈍、思路閉塞、聯想困難、行動遲緩,但有些病人則表現為不安、焦慮、緊張和激越。

6、消極悲觀。內心十分痛苦、悲觀、絕望,感到生活是負擔,不值得留戀,以死求解脫,可產生強烈的自殺觀念和行為。據估計抑鬱自殺約構成所有自殺的1/2~2/3,長期追蹤抑鬱病人自殺身亡者約為15%~25%。

7、軀體或生物學癥狀。抑鬱病人常有食慾減退、體重減輕、睡眼障礙、性功能低下和心境晝夜波動等生物學癥狀,很常見,但並非每例都出現。
(l)食慾減退、體重減輕:多數病人都有食欲不振,胃納差癥狀,美味佳肴不再具有誘惑力,病人不思茶飯或食之無味,味同嚼蠟,常伴有體重減輕。少數病人可能食慾增加。
(2)性功能減退:疾病早期即可出現性慾減低,男性可能出現陽萎,女病人有性感缺失。
(3)睡眠障礙:典型的睡眠障礙是早醒,比平時早2~3小時,醒后不復入睡,陷入沉思悲哀氣氛中。
(4)晝夜變化:病人心境有晝重夜輕的變化。清晨或上午陷入心境低潮,下午或傍晚漸見好轉,此時能進行簡短交談和進餐。晝夜變化發生率約50%,雖非必備的癥狀,但如發生則有助抑鬱之診斷。
抑鬱病人大多有自知力,知道自己和過去不一樣,但往往歸咎自己是「命中注定」、「自作自受」。

二、躁狂狀態
躁狂狀態的主要臨床癥狀是心境高漲,思維奔逸和精神運動性興奮。
1、心境高漲
病人表現輕鬆、愉快、興高采烈,洋洋自得,喜形於色的神態,好像人間從無煩惱事。心境高漲往往生動、鮮明、與內心體驗和周圍環境相協調,具有感染力。病人常自稱是「樂天派」、「高興極了」、「生活充滿陽光,絢麗多采」。情緒反應可能不穩定、易激惹,可因細小瑣事或意見遭駁斥,要求未滿足而暴跳如雷,可出現破壞或攻擊行為,有些病人躁狂期也可出現短暫心情不佳。

2、思維奔逸
聯想過程明顯加快,概念接踵而至,說話聲大量多,滔滔不絕。因注意力分散,話題常隨境轉移,可出現觀念飄忽,音聯意聯現象。病人常有「腦子開了竅」、「變聰明了」、「舌頭跟思想賽跑」的體驗。

3、自我評價過高
在心境高漲背景上,自我感覺良好。感到身體從未如此健康,精力從未如此充沛。才思敏捷,一目十行。往往過高評價自己的才智、地位、自命不凡,可出現誇大觀念。

4、精神運動性興奮
躁狂病人興趣廣,喜熱鬧、交往多,主動與人親近,與不相識的人也一見如故。與人逗樂,愛管閑事,打抱不平。凡事缺乏深思熟慮,興之所致狂購亂買,每月工資幾天一掃而光,病人雖終日多說,多動,甚至聲嘶力竭,卻毫無倦意,精力顯得異常旺盛。

5、食慾、性慾一般是增強的,睡眠需求減少。
躁狂的臨床相相對穩定,缺乏抑鬱症的晝夜節律。 

6 心境障礙 -診斷

診斷以臨床作為根據:癥狀表現、病程以及家族史,有時還可參考軀體治療的效應。最常見的診斷錯誤是把情感性精神障礙診斷成精神分裂症或分裂情感性精神病。鑒別精神分裂症與情感性障礙非常重要,不僅因為鋰劑對於後者有效(而對分裂症卻有潛在的神經毒性),且情感性運動障礙患者應避免發生遲發性運動障礙。事實上並沒有什麼可鑒別的特殊徵象,必須綜觀臨床表現、家族史、病程以及其他方面才可以作出診斷。 

7 心境障礙 -鑒別診斷

心境障礙心境障礙

1、繼發性心境障礙  腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可引起繼發性心境障礙,與原發性心境障礙的鑒別要點:①前者有明確的器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史,體格檢查有陽性體征,實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變。②前者可出現意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙,後者除譫妄性躁狂發作外,無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。③器質性和葯源性心境障礙的癥狀隨原發疾病的病情消長而波動,原發疾病好轉,或在有關藥物停用后,情感癥狀相應好轉或消失。④某些器質性疾病所致躁狂發作,其心境高漲的癥狀不明顯,而表現為易激惹、焦慮和緊張,如甲狀腺功能亢進;或表現為欣快、易激惹、情緒不穩,如腦動脈硬化時,均與躁狂症有別。⑤前者既往無心境障礙的發作史,而後者可有類似的發作史。

2、精神分裂症  精神分裂症的早期常出現精神運動性興奮,或出現抑鬱癥狀,或在精神分裂症恢復期出現抑鬱,類似於躁狂或抑鬱發作,其鑒別要點為:①精神分裂症出現的精神運動性興奮或抑鬱癥狀,其情感癥狀並非是原發癥狀,而是以思維障礙和情感淡漠為原發癥狀;心境障礙以心境高漲或低落為原發癥狀。②精神分裂症患者的思維、情感和意志行為等精神活動是不協調的,常表現言語零亂、思維不連貫、情感不協調,行為怪異;急性躁狂發作可表現為易激惹,精神病型癥狀,亦可出現不協調的精神運動性興奮,但是在情感癥狀的背景中出現,若患者過去有類似的發作而緩解良好,或用情緒穩定劑治療有效,應考慮診斷為躁狂發作。③精神分裂症的病程多數為發作進展或持續進展,緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損;而心境障礙是間歇發作性病程,間歇期基本正常。④病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等均可有助於鑒別。

3、心因性精神障礙  心因性精神障礙中創傷后應激障礙常伴有抑鬱,應與抑鬱症鑒別,鑒別要點是:①前者常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創傷性事件如被強姦、地震、被虐待后出現,以焦慮、痛苦、易激惹為主,情緒波動性大,無晨重夕輕的節律改變;後者可有促發的生活事件,臨床上以心境抑鬱為主要表現,且有晨重夕輕的節律改變。②前者精神運動性遲緩不明顯,睡眠障礙多為入睡困難,有與創傷有關的惡夢、夢魘,特別是從睡夢中醒來尖叫;而抑鬱症有明顯的精神運動性遲緩,睡眠障礙多為早醒。③前者常重新體驗到創傷事件,有反覆的闖入性回憶、易驚。

4、抑鬱症與惡劣心境障礙  國內外隨訪研究表明兩者之間無本質的區別,同一患者在不同的發作中可一次表現為典型的抑鬱發作,而另一次可為惡劣心境障礙,只是癥狀的嚴重程度不同,或病期的差異。但有人認為兩者之間仍有區別,主要鑒別點:①前者以內因為主,家族遺傳史較明顯;後者發病以心因為主,家族遺傳史不明顯。②前者臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯,有明顯的生物學特徵性癥狀,如食慾減退、體重下降、性慾降低、早醒及晨重夜輕的節律改變;後者均不明顯。③前者可伴有精神病性癥狀,後者無。④前者多為自限性病程,後者病期冗長,至少持續2年,且間歇期短。⑤前者病前可為循環性格或不一定,後者為多愁善感,鬱鬱寡歡,較內向。

5、躁狂症和抑鬱症與環性心境障礙  主要區別在於後者心境障礙的嚴重程度較輕,均不符合躁狂或抑鬱發作的診斷標準,且不會出現精神病性癥狀。

8 心境障礙 -鑒別要點

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躁狂症的鑒別診斷:
1、精神分裂症青春型
臨床常見的是將青春型精神分裂症被誤診為躁狂症,相反的情況也時有發生,這是因為精神分裂症也可有循環病程,臨床表現也可有運動性興奮。但精神分裂症經過幾次發病後,循環病程漸不明顯,而呈慢性進行性病程。臨床相雖有興奮躁動,但情感不是輕鬆、愉快,而是喜怒無常,行為也多具衝動性。臨床上確有一些躁抑症病人具有與心境不協調的精神病性特徵,但歷時短暫,隨病程而長。

2、中毒性精神病某些藥物如皮質激素、異煙肼、阿的平等中毒可引起躁狂狀態。根據用藥史,用藥時間、劑量與發病關係,停葯或減葯后漸趨好轉可資鑒別。中毒性精神病往往伴有不同程度的意識障礙。

3、腦器質性精神病
如麻痹性痴獃、老年性精神病可出現躁狂狀態,但往往有智能障礙,情感並非高漲,而是以欣快為主。詳細的病史,軀體和神經系統檢查有助鑒別。

4、軀體疾病所致的精神障礙
甲狀腺機能亢進可出現輕躁狂狀態,但情感並非真正高漲,而以焦慮、情緒不穩為主。伴有原發軀體病癥狀和體征。
抑鬱症的鑒別診斷:

1、抑鬱性神經症或心境惡劣障礙
是以持久(至少2年)的輕至中度抑鬱為特徵的神經症。病人興趣減退,但未喪失;對前途悲觀失望,但不絕望;自我評價下降,但願接受鼓勵和讚揚;自覺病情嚴重,但又主動求醫。常伴有顯著焦慮,軀體不適或疼痛和睡眠障礙。癥狀波動性大,生活能力不受嚴重影響,病前往往有明顯心理社會應激因素和素質因素。

2、心因性(反應性)抑鬱症
鑒別要點為起病和精神癥狀與心理社會因素密切相關,臨床癥狀充分反映心因內容,情緒波動性大,易受外界環境影響,失眠多為入睡困難,情緒反應多為怨天尤人。

3、精神分裂症精神分裂症可伴有抑鬱癥狀,但其情感反應以對周圍淡漠為主,缺乏抑鬱內心體驗,妄想內容也比較荒謬。精神分裂症緊張型應與木僵型抑鬱鑒別。前者精神癥狀與環境不協凋,常伴有違拗、緊張性興奮。精神病後抑鬱指精神疾病緩解后,由於對精神病心理壓力,難以適應社會生活,或難以忍受精神藥物的不良反應而產生的抑鬱心境。這種情況並非少見,應引起臨床注意。即往有精神病史可資區別。

4、癲癇性病理心境惡劣
心境惡劣的起始、終止均較急速,持續時間一般也較短,缺乏典型的情感低落和運動性抑制癥狀,而以緊張、恐懼為主。

9 心境障礙 -其病程

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(一)躁狂發作
無論是單次躁狂發作,還是複發性躁狂症,大多數為急性或亞急性起病,好發季節為春末夏初。躁狂症的發病年齡在30歲左右,當然也有的發病較早,在5~6歲發病,也有的發病較晚,在50歲以後,但90%以上的病例起病於50歲以前。

躁狂發作的自然病程,一般認為持續數周到6個月,平均為3個月左右,有的病例只持續數天,個別病例可達10年以上。有人認為反覆發作的躁狂症,每次發作持續時間幾乎相仿,多次發作后可成慢性,有少數患者殘留輕度情感癥狀,社會功能也未完全恢復至病前水平。現代治療最終能使50%的患者完全恢復。有人認為在一生中只發作一次的病例僅佔5%,但也有人認為可高達50%。在最初的3次發作,每次發作間歇期會越來越短,以後發作間歇期持續時間不再改變。對每次發作而言,顯著和完全緩解率為70%~80%。

(二)抑鬱發作
抑鬱症大多數也表現為急性或亞急性起病,好發季節為秋冬季。單相抑鬱發病年齡較雙相障礙晚,每次發作持續時間比躁狂症長,但也有短的,只有幾天,長者可以超過10年,平均病程約為6~8個月。病程的長短與年齡、病情嚴重程度以及發病次數有關。一般認為發作次數越多,病情越嚴重,伴有精神病性癥狀,年齡越大,病程持續時間就越長,緩解期也相應縮短。

有研究發現,大多數經治療恢復的抑鬱症患者,仍有30%一年內複發;有過1次抑鬱發作的患者,其中50%的患者會再發,有過2次抑鬱發作的患者,今後再次發作的可能性為70%,有3次抑鬱發作患者,幾乎100%會複發。

有關影響複發的因素主要有:①維持治療的抗抑鬱藥劑量及時間不足,認為相當一部分複發患者是由於沒有接受適當的維持治療;②生活事件和應激,抑鬱症患者的複發常常有應激性生活事件的增加,特別是人際關係的緊張和喪失;③社會適應不良;④慢性軀體疾病;⑤缺乏社會和家庭的支持;⑥有陽性心境障礙家族史。有人曾對單、雙相抑鬱症患者進行隨訪研究,發現兩者的痊癒率無多大的差別。⑦遺有殘留癥狀者,經治療未獲痊癒的抑鬱症常遺有殘留癥狀,主要表現為睡眠障礙、焦慮乏力及性功能障礙,殘留癥狀的存在常易導致複發。

心境障礙的預后一般較好,但反覆發作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應不良人格、有慢性軀體疾病、缺乏社會支持系統、未經治療和治療不充分者,預后往往較差。

10 心境障礙 -治療原則

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(一)藥物治療
心境障礙往往有複發傾向,因此,治療目的有二:控制急性發作和預防複發。現有的各種有效抗躁狂和抗抑鬱葯基本可以達到以上目的。臨床應根據病人的具體情況選擇適當的藥物,足夠的劑量和療程。

1、藥物選擇
躁狂病人應積極控制興奮。急性躁狂可合用抗精神病葯如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平,必要時可肌內注射。抗驚葯卡巴西平對急性躁狂和快速循環型可能比鋰鹽好,兩葯也可聯用。抑鬱病人應嚴防自傷和自殺,如自殺觀念強烈應果斷實施電痙攣治療,得病情穩定后再用藥物維持和鞏固。

目前仍把TCAS作為治療抑鬱的一線葯,第二代非典型抗抑鬱葯為第二線葯,其次可考慮MAOIS。由於抑鬱症比躁狂多見,故重點介紹抗抑鬱葯治療。各種TCAS總的療效不相上下。有人認為叔胺類比仲胺類更有效,因在體內既有叔胺類母葯,又有藥理活性的仲胺代謝物,但未能得到證實。臨床可根據鎮靜作用強弱,副作用和病人的耐受情況進行選擇。咪嗪類的丙咪嗪和去甲丙咪嗪,替林類中的普羅替林鎮靜作用弱,適用於精神運動性遲滯的抑鬱病人。替林類的阿密替林、二苯並卓類的多慮平鎮靜作用較強,可能更適用於焦慮、激越和失眠病人。TCAS的抗膽鹼能和心血管副作用較大,多慮平、去甲替林和四環類麥普替林相對較輕。 MAOIS對非典型抑鬱效果較好,對伴有明顯焦慮、驚恐癥狀者可能優於TCAS。

新一代可逆性MAO一 A抑製劑(RIMAS)如嗎氯具胺既保留了老MAOIS的抗抑鬱效果,又避免了老MAOIS的常見毒副反應。第二代非典型抗抑鬱葯種類很多,以選擇性5一HT攝取抑製劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林應用較廣。目前其療效雖未超越老的TCA。,但抗膽鹼能和心血管副作用一般都較輕,病人耐受性較好,適用於合併軀體病、心血管病和老年病人。因副作用較輕,安全性能較好有利於長期維持治療,目前國內臨床上已漸成為一線用藥,有較好的發展前景。

2、疾病類型
目前認為理鹽仍是躁狂症,特別是輕躁狂的首選葯。抑鬱症仍以抗抑鬱葯治療為主。
雙相抑鬱的治療基本和單相抑鬱一樣,但雙相病人用抗抑鬱葯可能轉為輕躁狂,故常將抗抑鬱葯和鋰鹽合併應用。
精神病性抑鬱單用抗抑鬱藥效果可能不理想,往往需合併抗精神病葯,如奮乃靜、舒必利等。

3、療程和劑量
治療的成功除正確診斷,合理選擇藥物外,療程和劑量至關緊要。常見的錯誤在於對抑鬱症的複發和自殺危險性認識不夠,因此常常劑量低、療程短。
抑鬱症治療可分為三個階段(三期治療):
(1)以控制癥狀為目標的急性治療期:用足夠劑量至癥狀消失。
(2)以鞏固療效,避免病情反覆為目標的繼續治療期;癥狀消失后至完全康復,約需4~9個月,如未完全恢復,病情易反覆。
(3)防止複發為目標的預防性治療期,后兩期不易截然分開,常統稱為維持治療。一般認為下列情況需維持治療:①3次或3次以上抑鬱發作者;②既往2次發作,如首次發作年齡小於20歲;3年內出現兩次嚴重發作或1年內頻繁發作兩次和有陽性家族史者。維持時間長短、劑量需視發作次數、嚴重程度而定。

(二)認知治療
60年代發展起來的治療抑鬱的方法,其基本原理是抑鬱病人對自我,周圍世界和未來的負性認知,由於認知上存在偏差,無論對正、負事件都以消極的態度看待。治療目的在於讓病人認識到自己錯誤的推理模式,從而主動自覺糾正之。療程12~15周,療效與藥物比較無明顯差異,如結合使用,療效可能更好。近年來採用了計算機輔助的認知治療。 

11 心境障礙 -疾病治療

心境障礙心境障礙

一、雙相障礙的治療
雙相障礙應遵循長期治療的原則,由於雙相障礙幾乎終生以循環方式反覆發作,其發作的頻率遠較抑鬱障礙為高。主要用心境穩定劑治療。對雙相障礙的抑鬱發作的治療,目前仍有爭議。有的主張單獨使用心境穩定劑治療,也有的主張在使用心境穩定劑的基礎上聯用抗抑鬱藥物如SSRIs治療,一旦抑鬱癥狀緩解,可繼續予心境穩定劑維持治療,同時逐漸減少、停止抗抑鬱藥物,避免轉為躁狂。

1、常用的心境穩定劑  心境穩定劑是指對躁狂或抑鬱發作具有治療和預防複發的作用,且不會引起躁狂與抑鬱轉相,或導致發作變頻繁的藥物。目前,比較公認的心境穩定劑包括碳酸鋰及抗癲癎葯丙戊酸鹽、卡馬西平。其他一些抗癲癎葯,如拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁,以及第二代抗精神病藥物,如氯氮平、奧氮平、利培酮與喹硫平等,可能也具有一定的心境穩定劑作用。

(1)碳酸鋰(lithium carbonate):碳酸鋰是治療躁狂發作的首選藥物,既可用於躁狂的急性發作,也可用於緩解期的維持治療,總有效率約80%。鋰鹽對躁狂的複發也有預防作用。一般來說,鋰鹽對輕症躁狂比重症躁狂效果好。

急性躁狂發作時碳酸鋰的劑量為600mg~2000mg/日,一般從小劑量開始,3~5天內逐漸增加至治療劑量,分2~3次服用。一般在1周后見效。維持治療劑量為500mg~1500mg/日。老年及體弱者劑量適當減少,與抗抑鬱葯或抗精神病葯合用時劑量也應減少。由於鋰鹽的治療劑量與中毒劑量比較接近,在治療中除密切觀察病情變化和治療反應外,應對血鋰濃度進行動態監測,並根據病情、治療反應和血鋰濃度調整劑量。急性期治療血鋰濃度應維持在0.8mmol~1.2mmol/L,維持治療時為0.4mmol~0.8mmol/L,血鋰濃度的上限不宜超過1.4mmol/L,以防鋰鹽中毒。紅細胞內鋰鹽濃度測定更具有參考價值。

治療急性躁狂發作時,在鋰鹽起效以前,為了控制患者的高度興奮癥狀以防患者衰竭,可合併抗精神病葯或電抽搐治療。在合併電抽搐治療時,由於鋰鹽具有加強肌肉鬆弛的作用,使呼吸恢復緩慢,故劑量宜小。在躁狂被控制后,逐漸減少、停止抗精神病藥物,繼續使用鋰鹽,防止複發。鋰鹽的不良反應及處理請參閱軀體治療章節。

(2)抗癲癎葯:此類藥物主要有醯胺咪嗪(卡馬西平)和丙戊酸鹽(valproates,鈉鹽或鎂鹽)廣泛用於治療躁狂發作、雙相障礙維持治療及用鋰鹽治療無效的快速循環型及混合性發作。醯胺咪嗪應從小劑量開始,逐漸增加至600~1200mg/日,分2~3次口服。也可與碳酸鋰聯用,但劑量應適當減小。血葯濃度為6μg/ml。常見不良反應有鎮靜、噁心、視物模糊、皮疹、再生障礙性貧血、肝功能異常等。丙戊酸鹽也應從小劑量開始,每次200mg,每日2~3次。逐漸增加至800mg~1200mg/日。最大劑量不超過1.8g/日。可參考血葯濃度調整劑量,有效血葯濃度為50μg~100μg/ml。丙戊酸鹽較為安全,常見不良反應為胃腸道癥狀、震顫、體重增加等。肝、腎功能不全者應減量。白細胞減少及嚴重肝臟疾病者禁用。

(3)其他:在常規心境穩定劑療效不好時,可考慮換用或加用拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁或第二代抗精神病葯等。奧氮平、利培酮與喹硫平和碳酸鋰合併可治療躁狂發作,而氯氮平和碳酸鋰合併能治療難治性躁狂症。抗精神病藥物劑量視病情嚴重程度及藥物不良反應而定。
2.電抽搐治療和改良電抽搐治療  電抽搐治療和改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)對急性重症躁狂發作極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者有一定治療效果。並起效迅速,可單獨應用或合併藥物治療,一般隔日一次,4~10次為一療程。合併藥物治療的患者應適當減少藥物劑量。

二、抑鬱症的治療
抗抑鬱葯是當前治療各種抑鬱障礙的主要藥物,能有效解除抑鬱心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀,有效率約60%~80%。雖然抗抑鬱葯的維持用藥在一定程度上預防抑鬱症的複發,但不能防止轉向躁狂發作,甚至可能促發躁狂的發作,當使用抗抑鬱藥物發生轉躁時,即應按雙相障礙治療。

1、常用的抗抑鬱葯
(1)選擇性5-HT再攝取抑製劑(SSRIs):目前已在臨床應用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。少數療效欠佳者劑量可加倍,個別病例的劑量可更大一些。由於SSRIs的半衰期都較長,大多在18~26小時,每日只需服藥一次。見效需2~4周。
SSRIs不良反應較少而輕微,尤其是抗膽鹼能及心臟的不良反應少。常見的不良反應有噁心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉、口乾、震顫、失眠、焦慮及性功能障礙等,偶爾出現皮疹,少數患者能誘發輕躁狂。不能與MAOI合用。

(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑製劑(SNRIs):SNRIs療效肯定,起效較快,有明顯的抗抑鬱及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛,有效治療劑量為75~300mg/日,一般為150~200mg/日,速釋劑分2~3次服,緩釋劑為膠囊,日服1次。常見不良反應有噁心、口乾、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發生與劑量有關,大劑量時部分患者血壓可能輕度升高。無特殊禁忌證,嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癎患者應慎用。不能與MAOIs聯用。

(3)NE和特異性5-HT能抗抑鬱葯(NaSSAs):米氮平是代表葯,有良好的抗抑鬱、抗焦慮及改善睡眠作用,口服吸收快,起效快,抗膽鹼能作用小,有鎮靜作用,對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日,必要時可增至45mg/日,晚上頓服。常見不良反應為鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏、食慾和體重增加。

(4)三環類及四環類抗抑鬱葯:米帕明(丙咪嗪)、氯米帕明(氯丙咪嗪)、阿米替林及多塞平(多慮平)是臨床上常用的三環類抗抑鬱葯,主要用於抑鬱症的急性期和維持治療,總有效率約為70%,對環性心境障礙和惡劣心境障礙療效較差。臨床用藥應從小劑量開始,逐漸增加,有效治療劑量為150mg~300mg/日,分2次口服,也可以每晚睡前一次服用。一般用藥后2~4周起效。若使用治療劑量4~6周仍無明顯療效應考慮換藥。三環類抗抑鬱葯的不良反應較多,主要是抗膽鹼能和心血管等不良反應。常見有口乾、嗜睡、便秘、視物模糊、排尿困難、心動過速、體位性低血壓和心率改變等。老年和體弱的患者用藥劑量要減小,必要時應注意監護。原有心血管疾病的患者不宜使用。

馬普替林為四環抗抑鬱葯,其抗抑鬱作用與三環類藥物相似,也有明顯的鎮靜作用,但起效較快(約4~7天),有效治療劑量為150~250mg/日,不良反應較少,主要有口乾、嗜睡、視物模糊、皮疹、體重增加等,偶可引起癲癎發作。

(5)單胺氧化酶抑製劑(MAOI):新型的單胺氧化酶抑製劑嗎氯貝胺(moclobemide)是一種可逆性、選擇性單胺氧化酶A抑製劑,它克服了非選擇性、非可逆性MAOI的高血壓危象、肝臟毒性及體位性低血壓等不良反應的缺點,抗抑鬱作用與米帕明相當,有效治療劑量為300mg~600mg/日,主要不良反應有噁心、口乾、便秘、視物模糊及震顫等。

(6)其他抗抑鬱葯:曲唑酮、噻奈普汀等均有較好的抗抑鬱作用。

2、電抽搐治療和改良電抽搐治療  對於有嚴重消極自殺言行或抑鬱性木僵的患者,電抽搐治療應是首選的治療;對使用抗抑鬱葯治療無效的患者也可採用電抽搐治療。電抽搐治療見效快,療效好。6~10次為一療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用範圍較廣,除可用於有嚴重消極自殺、抑鬱性木僵等患者外,還可適用於患有軀體疾病又不適於抗抑鬱葯的患者、有骨折史和骨質疏鬆者、年老體弱患者,甚至部分心血管疾病者也可適用。

3、心理治療  對有明顯心理社會因素作用的抑鬱症患者,在藥物治療的同時常需合併心理治療。支持性心理治療,通過傾聽、解釋、指導、鼓勵和安慰等幫助患者正確認識和對待自身疾病,主動配合治療。認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治療技術,能幫助患者識別和改變認知歪曲,矯正患者適應不良性行為,改善患者人際交往能力和心理適應功能,從而能減輕或緩解患者的抑鬱癥狀,調動患者的積極性,糾正其不良人格,提高患者解決問題的能力和應對處理應激的能力,節省患者的醫療費用,促進康復,預防複發。

12 心境障礙 -案例

心境障礙心境障礙案例

典型病例一
某女,19歲,因兩周來異常興奮,揮霍亂花錢而就診住院。
患者近兩周來,情緒異常愉悅,整天興高采烈,忙東忙西的,自我感覺良好,喜歡逛街購物,亂花錢,買些不實用的東西,打扮花俏一改以往。話多,滔滔不絕。精力旺盛,晚上忙忙碌碌到後半夜。進入病房后絲毫不當成是住院,說是來療養的。蹦蹦跳跳地跑來跑去,很熱情的與醫生、護士打招呼。說話幽默,不時引起其他圍觀病友哈哈大笑。
診斷:躁狂症

典型病例二

某女,30歲,話少流淚,整天唉聲嘆氣三月。
本次病程三月,木訥,說話逐漸減少,活動也比以前減少,不願出門,在家唉聲嘆氣,有時獨自流淚,家人問及時偶爾低聲回答,說腦子沒用了,想事情想不出來了,病治不好了,自己做錯事,有罪,應該死。以前喜歡看的電視連續劇也不感興趣了。稱胃口差,每天只吃一頓,體重明顯下降,睡眠減少,早上3~4點鐘即醒來。就診時,由家人攙扶入室,低著頭,愁眉不展,問多答少,聲音低沉緩慢,或點頭、搖頭示意。談到病情時,流著淚說:「我該死,我不應該拿國家的錢,我應該死」。
診斷:抑鬱症

典型病例三

男,25歲未隱藏。近二月來自覺精力充沛,聰明,什麼事都一學就會,感到有能力當官。在單位好提意見,且很尖銳,不達到目的便煽動其他人:「罷工」,整天忙忙碌碌,東跑西跑,走親訪友。自已不吸煙,卻買好多高檔煙,逢人便發,以示慷慨。春節瓣買了雞鴨,兼價出售給鄰居,說是做好事,搞好鄰里關係。日進五餐,頓食斤余,食慾特增,睡眠銳減,夜睡三小時,精神拌擻。自稱具趙子龍之勇,諸葛亮之才,關羽之義,劉務之胸懷。二月來體重減少7公斤。

進一步查詢病史,據家屬回憶,半年前一度沒有原因的情緒低落,在家不出門,說話少,不願做事,自覺人生無味,在家休息二月後上班,一切正常。

個性直爽,樂綱,喜交際。家族中母曾患精神病,經往院治療恢復良好。

軀體檢查和神經系統檢查未發現異常。精神檢查:儀態端下,接觸主動,談笑風生,一見如故,主動唱:「中國心,」邊唱邊舞,說「這是對偉大祖國母親的愛」。對醫院提出十條「建設性意見」,說是「對醫院改革的一片心意。」認為自己「是個全才之人,文武雙全,人才難得,但歷史證明切不可做孤家寡人,要團結群眾,買雞鴨,送些香煙,僅是吃小虧占磊便宜,

診斷:躁狂抑鬱症(躁狂發作)。

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