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心室顫動(ventricularfibrillation,VF,簡稱室顫)是由於許多相互交叉的折返電活動波引起,其心電圖表現為混亂的記錄曲線在細胞水平,電活動可能還是存在的,但從心臟整體效應來看並無機械收縮,因而無有效心排量。

心室顫動心室顫動
心室顫動(ventricularfibrillation,簡稱室顫)為心室肌快而微弱的收縮或不協調的快速亂顫,其結果是心臟無排血,心音和脈搏消失,心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止,阿-斯綜合徵發作和猝死。室顫是導致心源性猝死的嚴重心律失常,也是臨終前循環衰竭的心律改變。臨終前室顫一般難以逆轉,突然意外地發生於無循環衰竭基礎的原發性室顫,可呈短陣或持久發作,給葯及時且治療恰當的,有長期存活的可能。

1 心室顫動 -病因

原發性室顫的常見病因:
1、冠心病,尤其是發生不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞、心功能不全和(或)室壁瘤以及急性心肌梗塞后6個月內的患者;
2、原發性擴張型和肥厚型心肌病;

心室顫動心室顫動 病因電擊

3、瓣膜病,尤其是主動脈瓣狹窄或關閉不全合併心絞痛或心功能不全的患者;
4、原發性和繼發性QT間期延長綜合征,後者大多由藥物作用或電解質失調引起;
5、病竇綜合征或完全性房室傳導阻滯所致嚴重心動過緩;
6、電擊或雷擊;
7、低溫;
8、洋地黃、腎上腺素類藥物過量;
9、少數預激綜合征;
10、少數二尖瓣脫垂綜合征。

2 心室顫動 -發病機制 

早期借鑒房顫機制的多發子波假說和局灶起源假說來解釋室顫的機制。

1、多子波假說(multiple-wavelethypothesis),最初由Moe提出。室顫的多重不穩定波是由連續的波裂和自發再生折返導致。顫動依賴於多個小的、遊動的波,其激活模式不斷地改變。顫動的維持依賴於遊動波不斷地改變折返路線所致。而這個隨機的折返可發生於心室的任何部位,任何部位的心室肌在維持室顫方面的地位是一樣的。組織異質性和動力學因素的協同形成波裂導致室顫的基本原因。在陡峭的動作電位時程整復和正常興奮性下,室顫的機制與多子波假說一致。局灶起源假說,由Prinzmetal在1950年在房顫機制研究中提出。母轉子這個術語,由Jalife等提出。母轉子分化為子波陣面向心肌其他部分擴布,子波陣面失去組織性,不斷變換激動順序,導致傳導阻滯和分裂,為無規律、沒有重複性;該假說認為波裂不是維持室顫必須成分。在藥物或缺血下,心肌興奮性被抑制,局灶起源假說可能是維持室顫的重要機制,電活動的複雜模式和心肌纖維傳導阻滯,在心電圖表現為室顫。

心室顫動心室顫動 發病機理

多子波折返假說認為持續波裂是顫動發生維持的原因,局灶起源假說認為相對穩定、快速的母轉子是子波陣面的母體,是最初波裂驅動體,隨後波裂作為顫動傳導阻滯不能1:1下傳的副現象出現的顫動。這兩個學說均認為初始波裂是重要的。對心臟外科手術間對患者行256極的心外膜電極標測技術研究,發現陣發室顫,可由單個心外膜起源的折返源驅動;也可見多折返源的持續性室顫。認為室顫的發作機制包括多子波假說和局灶起源假說,這二個假說不是相互排斥的。進一步的在心外科手術患者的心內膜和心外膜電極標測技術研究,證實,在心肌病患者室顫早期,波陣面源於若干轉子,這些轉子經常位於心內、外膜邊緣電壓<0.5mV區域。

隨著研究的深入,到10年前,一度曾在不同研究層次有若干室顫機制學說,如不應期不均勻散布假說,臨界點假說,易損性上限假說,電極極化假說。進入二十一世紀,隨著更深入的研究結果發表,使對室顫機制的認識更前進一步。

2、分離的兔心臟光學標測技術研究表明,存在二種類型室顫,1型為快室顫,與陡峭的動作電位時程整復,平坦的傳導時間-1恢復,心肌興奮性正常,與遊動波相關,與多子波假說對應。持續的波裂是誘導顫動的源泉。2型為慢室顫,與平坦的動作電位時程整復,陡峭的傳導時間-1恢復,心肌興奮性降低,時空的循環相關。心肌興奮性和動作電位時程整復在維持室顫是重要的。2型室顫與局灶起源假說對應。臨床上,2種類型的室顫都是很重要的,1型室顫導致急性心肌缺血,減少組織興奮性和增加組織異質性,缺血區1型室顫轉為2型室顫,非缺血區仍為1型室顫。致命性的2型室顫不大可能自身恢復,電復律也是困難的。一些藥物可能也會抑制心肌興奮性而沒有平坦的動作電位時程整復,出現1/2型室顫混合型。在模擬的異質性的二維和三維心室肌,由於內向整流Ki梯度,動作電位時程縮短和動作電位時程平坦,使得轉子加速和穩定,自發產生的短期心臟記憶使得1型室顫演變為2型室顫或混合型室顫。

3 心室顫動 -臨床表現

1、臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。伴隨急性心肌梗死發生的原發性心室顫動,預后較佳,複發率與猝死率均很低。相反,不伴隨急性心肌梗死發生的心室顫動,一年內複發率高達20%-30%

2、心室顫動心電圖表現為:QRS-T波群完全消失,代之以形狀不一、大小不等、極不規則的心室顫動波,頻率為

心室顫動心室顫動 心電圖
250~500次/分鐘。最初的顫動波常較粗大,以後逐漸變小,如搶救無效最終將變為等電位線,示心臟電活動停止。

4 心室顫動 -診斷

心室顫動心室顫動
1、常見於冠心病,尤其是急性心肌梗死或心肌嚴重缺血;Ⅲ度房室傳導阻滯伴心室率極為緩慢;嚴重低鉀或高血鉀;急性病毒性心肌炎;洋地黃、奎尼丁、銻劑、氯喹等毒性作用;觸電、溺水;心臟手術及低溫麻醉等。

2、循環呼吸驟停,意識喪失,繼之全身抽搐,呈阿-斯(Adams-Stokes)綜合征。

3、心電圖:QRS波群與T波完全消失,代之以形態不同、大小各異、極不均勻的顫動波,其頻率約為200~500/min。

5 心室顫動 -治療

一旦確診為心臟驟停,應立刻進行下列兩項處理。首先,立即嘗試捶擊復律。方法是:從20-25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1-2次,部分患者可瞬即復律。若患者未蒙立即恢復脈搏與呼吸,不應繼續捶擊。捶擊復律應在有監護的條件下進行,以防室速促捶擊後轉為心室顫動。對於頻率極快的心動過速,或意識未完全喪失的患者,不應施行捶擊復律。如患者仍處清醒狀態,囑患者用力咳嗽,通過提高胸內壓,可能終止室性心動過速,稱為咳嗽復律。其次是清理患者呼吸道,保持氣道通暢。將患者頭後仰,提高頦部,尋找和清楚口腔異物(包括假牙)。方法是:術者將一手置於患者前額用力加壓,使頭後仰,性一手的食、中兩指抬起下頦,使下頜尖、耳垂與平地呈垂直,以暢通氣道,並立即施行人工呼吸、維持血流等基本生命支持措施。

心室顫動心室顫動 心肺復甦
1、人工呼吸估計有無自主呼吸的方法是術者將耳朵貼近患者的口鼻,傾聽空氣逸出的聲音或感覺空氣流動,同時觀察胸廓起伏。若胸廓無起伏,又無氣流呼出,表示患者無呼吸,必須立即開始人工通氣。觀察時間一般在3-5秒以內。
氣管內插管是建立人工通氣的最好方法。當時間或條件不允許時,口對口呼吸不失為一項有效而簡易的人工通氣方法。在保持氣道通暢后,術者以置於患者前額的手和的拇指與食捏緊患者鼻孔,深吸一口氣后,將自己的口唇貼緊患者的口唇作深而快的用力吹氣,直至患者胸部上抬,然後讓患者自然呼氣。兩人進行心肺復甦時,應每5秒使肺擴張一次;單人同時進行口對口呼吸和胸按壓時,每15秒使肺擴張兩次。亦可以採用面罩供氧。上述口對口呼吸只是臨時性緊急措施,應馬上正確氣管內插管,以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與輸液,糾正低氧血症。必要時可作動脈血氧分壓監測。

2、胸按壓 胸按壓是使整個胸腔內壓改變而產生抽吸作用,改善全身血流量,有利於維持重要器官的抽吸作用,改善全身血流量,有利於維持重要器官的血液灌注。胸按壓以劍突為定位標誌,將食、中兩指橫放在尖突上方,手指上方的胸骨正中部位為按壓區。術者將一手掌根部放在按壓區,與患者胸骨長軸方向平行,另一手掌重疊放在前一手背上,並保持平行,兩手手指相互扣鎖或伸展,但不應接觸胸壁。按壓時,肘應伸直,依靠肩和背部力量,垂直向下用力按壓,使胸骨壓低約3-5cm,隨後突然松馳。速率約80-100次/分鐘。按壓應平穩、均勻、有規律。按壓和放鬆時間大致相等。
胸按壓的發症主要是肋骨或胸骨骨折、心包積血或填塞、血胸、氣胸、肺挫傷、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。應遵循正確的操作方法,盡量避免併發症的發生。應該指出,胸按壓不等於實施按壓,有效的胸按壓僅使心臟指數接近正常低限的40%,遠較大多數患者恢復自主性收縮后的心臟指數為少。因此,在胸按壓的同時,必須設法迅速恢復有效的自主心律。
心肺復甦的下一個階段,是給予患者加強生命支持措施。與此同時,以上基本生命支持治療並非立即停止,而是逐步向第二階段過渡。

心室顫動除顫、電復律
3、除顫和復律迅速恢復有效的心律是復甦成功至關重要的一步。一旦心電監測確定為心室顫動或持續快速室性心動過速,應立即用200J能量進行直流電除顫。如無效,改用300J或360J能量。初始一至兩次電除顫失敗,提示預后不良,但不應放棄復甦的努力。此時,應努力改善通氣和矯正血液生化指標的異常,包括改善氧合作酸中毒的處理,除了保證足夠的血液氧合以外,靜脈注射碳酸氫鈉有時亦是必要的,特別是電除顫難以復律的患者。碳酸氫鈉劑量為1mmol/kg。在心肺復甦過程中,每10-15分鐘可重複使用半量。但碳酸氫納過量可能引起鹼中毒、高鈉血症和高滲狀態等。應儘可能在復甦間期監測動脈血pH、氧分壓和二氧化碳分壓。

4、藥物治療在心肺復甦間期靜脈注射利多卡因有利於心臟保持電的穩定性。應給予靜脈推注利多卡因1mg/kg。如果復甦不成功或繼續存在電極部分穩定性,兩分鐘后可重複此劑量。隨後持續靜脈滴注。經初步處理后仍維持心室顫動者,應給予靜脈注射腎上腺素並重複電除顫。在整個復甦過程,必要時可每5分鐘重複以上劑量一次,在缺乏或甚微建立靜脈內或氣管內給葯途徑時可採用心內注射腎上腺素。
如上述處理失敗,可改用其他抗心律失常藥物。最常用為普魯卡因胺和溴苄胺。對於難治性室性心動過速和心室顫動,建議應用胺碘酮。急性高鉀血症引起的頑固性心室顫動、低血鈣或應用鈣通道阻滯劑中毒者,可給予10%的葡萄糖酸鈣5-10ml靜脈注射(速度為2-4ml/min)。在心肺復甦間期不應常規使用鈣劑。
緩慢性心律時常或心搏停頓,無脈搏性電活動的吃力不同於心室顫動。在給予患者基本生命支持下,應儘力恢復穩定的自主心律,或設法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射。亦可用異丙腎上腺素(1mg,稀釋成1:10000溶液10ml)。心內注射的主要危險為冠狀血管和心肌撕裂。若有條件,應爭取施行臨時性人工心臟起搏,例如體外心臟起搏,床邊經左鎖骨下靜脈心內抹起搏等。
心室顫動藥物治療

經過心肺復甦使心臟節律恢復后,隨之應著重維持穩定的新點與血流動力學狀態。利多卡因或普通魯卡因胺持續靜脈滴注有助維持心電穩定性。兒茶酚胺能較好地穩定心臟電活動(例如,使心室顫動波從細到粗,加快緩慢性心律失常的自主心律)。當不需要腎上腺素的變時效應時,可考慮使用正性肌力作用較強的多巴胺或多巴酚丁胺。異丙腎上腺素可用於治療原發性或電除顫后的心動過緩,以提高心率,增加心排血量。無脈搏性電活動應用兒茶酚胺類仍不奏效,有時可試用氯化鈣,2-4mg/kg,但其療效並不確定。

心臟復甦后的監護:無論是在醫院內外發生的心臟驟停患者,一旦心肺復甦成功,均應送入加強監護病房繼續連續密切監測至少48-72小時,對導致心臟驟停的原發疾病給予適當的處理。心臟復甦后的處理原則和措施,包括維持有效的循環和呼吸功能,預防再次心臟驟停,維持水、電解質和酸鹼平衡,防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發感染等措施,對於所有心臟復甦后的患者均是適用的。以下主要討論防治腦水腫和急性腎衰竭。

1、防治腦缺氧和腦水腫亦稱為腦復甦。心臟驟停后,腦組織急性缺血必然導致缺氧性腦損傷,其嚴重程度與心臟驟停的時間密切相關。部分患者雖然獲心肺復甦成功,但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴重後遺症。因此,腦復甦是心肺復甦最後成敗的關鍵。在缺氧狀態下,腦血流的自主調節功能喪失,腦血流的維持主要依賴於灌注壓(平均動脈壓與顱內壓之差值)。所以,通過維持平均動脈壓,降低顱內壓,以提高腦灌注壓顯得尤為重要。
心室顫動心室顫動 預防腦水腫
主要措施包括:①降溫:降低體溫可降低顱內壓和腦代謝,提高腦細胞對缺氧的耐受性,減輕或預防腦水腫;降溫宜儘早實施,並以頭部降溫為主。一般以降至32℃為宜,不能低於31℃,以免誘發室顫;可用冰帽、冰袋物理降溫或家用冬眠藥物。②脫水:應用滲透性利尿劑配合降溫處理,減輕腦組織和降低顱內壓,有助大腦功能恢復;應用滲透性利尿劑配合降溫處理,減輕腦組織水腫和降低顱內壓,有助大腦功能恢復;通常選用20%甘露醇(1-2g)、30%尿素(0.5-1g)快速靜脈滴注(2-4次/日)。聯合使用呋塞米(首次20-40mg,必要時增加至100-200mg靜脈注射)、25%白蛋白(20-40ml靜滴)或地塞米松(5-10mg,每6-12小時靜注)有助於避免或減輕滲透性利尿劑導致的「反跳現象」。在脫水治療時,應注意防止過度脫水,一面造成血容量不足,難以維持血壓穩定。③防治抽搐:通過應用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程的寒戰反應;可以選用氫麥角鹼0.6mg,異丙嗪50mg稀釋於5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。亦可應用地西泮10mg靜脈注射。④高壓氧治療:通過增加血氧含量及彌散,提高腦組織氧分壓,改善腦缺氧,降低顱內壓。有條件者應早期應用。

2、防治急性腎衰竭如果心臟驟停時間較長或復甦后持續低血壓,在心臟復甦后易發生急性腎衰竭。原發有腎臟病變的老年患者尤為多見。在心肺復甦早期出現的腎衰竭多為急性腎缺血所致,其恢復時間較腎毒性者長。由於通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑,臨床可表現為尿量正常甚至增多,但血肌酐升高(非少尿型急性腎衰竭)。
防治急性腎衰竭應注意維持有效的心臟和循環功能,避免使用對腎有損害的藥物。在心臟復甦后宜留置導尿管,記錄尿量。如心功能和血壓正常但每小時尿量少於30ml,並非由血容量不足所致者,可試用呋塞米40-100mg靜脈內注射。若注射呋塞米后仍無尿或少尿,則提示急性腎衰竭。  

6 心室顫動 -預防

對原發性室顫的預防進行了不少探索性的研究,但至今尚無被公認的有效措施。常用措施如下:

1、防治其病因。

心室顫動預防 24小時動態心電圖監測儀
2、用24小時動態心電圖監測室性心律失常,或以心電圖運動負荷試驗或臨床電生理技術誘發室性快速心律失常,以識別有發生原發性室顫的高危險的患者。
3、應用抗心律失常藥物消除室速、減少複雜性室性早搏(如室性早搏連發、多源性室性早搏、R在T上型的室性早搏)。以動態心電圖、心電圖運動負荷試驗、臨床電生理技術或血葯濃度評價療效。
4、用起搏器或手術治療慢性反覆發作的持久性室速或預激綜合征伴心室率快速的房顫、房撲患者。
5、做冠狀動脈旁路移植術,或經皮冠狀動脈球囊擴張術、旋切術、旋磨術、激光消融術、支架放置術等以改善心肌供血;室壁膨脹瘤及其邊緣部內膜下組織切除以切斷室性心律失常的折返途徑。
6、急性心肌梗死後長期應用β受體阻滯劑。

7 心室顫動 -相關詞條

心房顫動心室撲動心房撲動心跳驟停心律失常
高血壓心肌梗塞心絞痛二尖瓣狹窄三尖瓣狹窄

 

 

8 心室顫動 -參考資料

1、http://www.zgkw.cn/disease/JBContent.aspx?JBID=760
2、http://hi.baidu.com/houself/blog/item/961e2efb3eda0a60034f5629.html
3、http://www.yongyao.net/jbhtml/xspdyxscd.htm

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