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心源性暈厥,是由於心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發的暈厥。嚴重者在暈厥發作時可導致猝死,是最嚴重的類型。是否存在器質性心臟疾病是影響暈厥患者預后最關鍵的因素。存在器質性心臟病或左室功能不全的患者若出現暈厥應高度警惕猝死的危險。

1病症

根據國外的報道,心源性暈厥患者1年死亡率(18-33%)要明顯高於非心源性暈厥患者(0-12%)或原因不明的暈厥患者(6%)。但這種差異主要是由心臟疾病而非暈厥的類型決定的。多數心源性暈厥與體位無關(心房粘液瘤等一些特殊疾病除外),少有前驅癥狀,發作時可伴有紫紺,呼吸困難,心律失常,心音微弱和相應的心電圖異常。引起心源性暈厥的心臟病可分為心律失常、心排血受阻和心肌本身病變三類。

2心律失常

心律失常是心源性暈厥中最常見的原因。心臟起搏或傳導障礙達到一定嚴重程度時,心動過緩(小於30-35/分鐘甚至停搏)或心動過速(大於150-180/分鐘)而無效收縮增加均可使心搏出量降低而導致暈厥發作。直立體位,腦血管病,貧血,冠心病,心肌病,心瓣膜病均可降低機體對心率變化的耐受性。
心源性暈厥發作前驅期不明顯或短暫無力。發作一般與體位無關,但心房粘液瘤等疾病可由體位變化引起,而卧位發作更支持心源性暈厥。臨床表現視腦缺血程度而定,輕者出現頭昏眼黑(腦缺血4秒),重者發生暈厥(腦缺血5-10秒)或抽搐(腦缺血15秒)。暈厥發作時有面色蒼白或灰暗,呼吸常有鼾聲,心搏停止20-30秒可出現嘆息樣呼吸。當心臟恢復搏動,脈搏可及時,臉色突然轉紅。
快速性心律失常
在快速型心律失常中,心率,血容量,體位,有無器質性心臟病和外周血管反射的完整性是決定是否發生暈厥的因素。陣發性心動過速由於引起心輸出量的突然下降可導致暈厥前狀態或暈厥。其中陣發性室性心動過速引發暈厥很常見,可佔到所有暈厥病例的11%,特別是存在器質性心臟病基礎的患者。左室功能不全和缺血性心臟病的患者尤其易合併室性心動過速。其他類型心臟病如肥厚性心肌病、擴張性心肌病,右室發育異常、長QT綜合征、藥物中毒(如奎尼丁)也常伴有陣發性室速和暈厥。典型的情況是暈厥迅速發生伴意識突然喪失而無前驅癥狀。患者多半不感覺心悸,發作后的恢復通常迅速而完全,不留神經系統和心臟的後遺症。室上性心動過速引起暈厥相對少見,一部分患者合併器質性心臟病。一般認為這類暈厥由血管緊張度的改變引起,而與心率的變化無關。這些心動過速最常由於陣發心房撲動、心房纖顫以及影響房室結或房室傳導系統旁路的附加通道的折返所致。心房纖顫合併WPW綜合征(預激綜合征伴心動過速)可引起極快的心室率而誘發暈厥。
主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄:多為風濕性,部分由先天畸形、退行性病變等原因引起。正常人主動脈瓣口面積約3cm2。合併暈厥的主動脈瓣狹窄瓣口面積多小於1cm2,平時心輸出量維持在低水平,僅能維持機體低活動需要。當活動增加或用力、激動時,周圍血管擴張而心排出量受限不能滿足腦供血要求而導致暈厥,可見於1/3的有癥狀患者。常伴有頭昏,眼花,無力,心悸,半數可伴心絞痛或短暫呼吸困難。心排出量下降不僅引起腦缺血和暈厥發作,同時冠狀動脈血流量亦明顯降低,導致嚴重的心肌缺血。此外,主動脈瓣狹窄常伴發心律失常。約10%患者存在心房纖顫,左室肥厚或內膜下心肌缺血可致室性心律失常,主動脈瓣鈣化伸入傳導系統致房室傳導阻滯,均可誘發暈厥。故這類暈厥發作持續時間較長,發作後有胸悶,呼吸短促,乏力和心絞痛。
左心房球型瓣膜血栓和左房粘液瘤
左心房球型瓣膜血栓和左房粘液瘤:在體位改變時突然堵塞於房室瓣口可突然引起循環機械性阻塞並阻礙心臟排血,誘發暈厥。發作時和間歇期可出現類似二尖瓣狹窄的心尖舒張期雜音,隨體位改變而變動。左房粘液瘤常可引起暈厥發作,發作后完全恢復。左房血栓引起暈厥較少,發作常伴有腦栓塞。臨床上若患者診斷為二尖瓣狹窄而反覆出現暈厥或癲癇樣抽搐,則應考慮左房粘液瘤或血栓形成的可能。
原發性肺動脈高壓
原發性肺動脈高壓:屬一類先天性心臟病。多發生於活動或用力時,右室排血急劇受限,左心排出量急劇下降可誘發暈厥。

3心肌病變和先天性心臟病

心肌病變使心肌收縮力下降,心排血量降低,常伴嚴重心律失常和房室傳導阻滯,故其引起的暈厥預示病情危重,是猝死的重要原因。暈厥和猝死作為急性心肌梗死的首發癥狀並不少見,特別是發生心原性休克者。暈厥持續時間長,發作後有後遺症,無力明顯。心梗如合併心律失常如室性心動過速、心室纖顫或嚴重的房室傳導阻滯則暈厥更常見。Fallot四聯症是導致暈厥中最常見的先天性心臟病。暈厥多發生於運動或體力活動時。運動引起外周血管阻力降低而右室流出道(漏斗部)反射性痙攣,使右向左分流增加,併產生動脈低血氧症而導致暈厥。部分患者暈厥發作與室性心動過速有關。動脈導管未閉由於產生嚴重肺動脈高壓偶可發生暈厥。

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