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心跳與呼吸驟停為臨床上最緊急的危險情況,應立即進行心肺復甦(CRP)。由於腦組織對缺氧最為敏感,循環停止后4~6分鐘即發生嚴重損害,10分鐘後腦組織基本死亡。常溫下在心跳停止10~20秒之內及時復甦者,可不遺留有害影響,4分鐘內復甦者,約50%病人可存活,6分鐘開始復甦者,僅4%有可能存活,10分鐘開始復甦者,幾無存活可能性。復甦成功的先決條件是及時心臟復甦,而最終關鍵是腦復甦。因而,完整的復甦概念應是心肺腦復甦(CPCR)。

心肺腦復甦

1 心肺腦復甦 -內容


任何心臟病或非心臟病人,在未能估計到的時間內突然心跳停止,稱為心搏驟停。其中外表健康或非預期死亡者,在某種外因(如激動、疲勞或飲食等)或無外因作用下突然發生非暴力死亡,稱為猝死。這裡要強凋心搏驟停的突然性及非必然性,具有復甦(Reanimation)的可能性,若不及時搶救,則必然從臨床死亡發展到生物學死亡。

心搏驟停的原因很多:

①心源性。占絕大多數,如冠心病、慢性瓣膜病伴心衰、心肌炎、心肌病、高度房室傳導阻滯等。

②創傷或大出血。

③窒息。如氣管異物、頸部勒縊、呼吸道灼傷等。

④麻醉和手術中意外。如麻醉過深、麻醉劑過敏、缺氧及二氧化碳積蓄、迷走神經反射等。

⑤其他。如觸電、溺水、過敏、急性中毒、嚴重電解質和酸鹼平衡紊亂,以及心導管檢查和心血管造影併發症。心跳與呼吸驟停方式在多數病例為心跳停止在先,繼之呼吸停止。但在少數病人中順序可相反。心跳停止即意味著全身組織細胞的氧供停止,常溫下心跳停止3秒鐘病人即感頭暈,10~20秒鐘即發生昏厥,30~40秒鐘出現抽搐和瞳孔散大,60秒則呼吸停止和大、小便失禁,4~6分鐘腦組織發生不可逆損害,10~20分鐘心肌細胞發生不可逆損害。

【診斷】

在心電圖上,心搏驟停分為心室顫動、心室停頓和電機械分離三種類型,但在臨床實踐中常常不能依賴心電圖診斷,而是根據如下徵象來判定:

①突然抽搐,繼之深昏迷、呼吸停止、全身肌肉鬆弛,並且捫不到大動脈搏動(常捫頸動脈,嬰兒捫肱動脈),即可診斷為心跳和呼吸驟停。實踐中常採用大聲呼叫、拍打面頰或肩部、用手指甲掐壓人中穴或合谷穴5秒鐘等方法,來判斷有無意識反應。

②心前區捫不到心臟搏動,聽不到心音,瞳孔散大和光反應消失等,可以佐證診斷,但不能反覆檢查。

③心電圖檢測可以證實心臟停搏,並可確定其類型,然而這不但需要條件和時間,有時候由於干擾和導聯選擇的原因,也可造成錯誤。

【治療】

心跳與呼吸驟停為l臨床上最緊急的危險情況,應立即進行心肺復甦(CRP)。由於腦組織對缺氧最為敏感,循環停止后4~6分鐘即發生嚴重損害,10分鐘後腦組織基本死亡。常溫下在心跳停止10~20秒之內及時復甦者,可不遺留有害影響,4分鐘內復甦者,約50%病人可存活,6分鐘開始復甦者,僅4%有可能存活,10分鐘開始復甦者,幾無存活可能性。復甦成功的先決條件是及時心臟復甦,而最終關鍵是腦復甦。因而,完整的復甦概念應是心肺腦復甦(CPCR),規範的復甦程序包括三個階段和9個步驟。

1.基礎生命支持(BLS)——初期復甦

(1)保持呼吸道通暢:平衡地置病人於仰卧位,平躺於地面或床板上。搶救者一手置於病人前額並向後下方推,使頭後仰,另一手的食、中二指置於下頜骨的近下頦處,或下頜角處抬起下頜(仰頭舉頜法),觀察5秒鐘左右,如無呼吸,則立即做人工呼吸。如果鼻孔、口腔內有多量泥沙和各類液體(如粘液、胃液、血液等)積聚時,應立即予以清除。

(2)施行人工呼吸:搶救者用按前額的手的拇、食指捏閉病人的鼻孔,深吸一口氣后張開口緊貼病人的嘴(要把病人的嘴完全包住),用力向病人口內吹氣,直到病人胸部抬起。吹氣完畢后,即與病人的口部脫離並吸入新鮮空氣,以便作下1次人工呼氣,同時放鬆捏鼻的手,以便讓病人從鼻孔呼氣,並觀察病人胸部塌陷,有氣流從口鼻排出。每5秒鐘吹氣一口(10~12次/分,)每次吹氣800ml~1 200ml。當病人牙關緊閉或有嚴重口腔損傷時,可用口對鼻人工呼吸。對嬰幼兒可口對口、鼻人工呼吸。吹氣時暫停按壓胸部,單人CPR時,每按壓胸部15次吹氣2口,即15:2;雙人CPR時,每按壓胸部5次吹氣1口,即5:1。

(3)建立人工循環:人工建立循環的方法有兩種,即閉式胸部按壓和開胸心臟擠壓,現場急救中用前一種。病人仰卧於硬板床或地上,如為彈簧床則應在病人背部墊一足夠大的硬板。搶救者右手掌根部按於病人胸骨中下1/3交界部位,左手掌根部重疊放在右手背上,兩手指的方向交叉並抬起離開胸部,雙臂伸直,以肩背部力量垂直向下用力按壓,頻率80~100次/分,下壓深度4era~5cm。壓下及向上放鬆的時間大致相等,放鬆時手掌不離開病人胸部。另一人能夠觸及病人頸動脈或股動脈搏動,證明按壓有效。開始復甦1分鐘后檢查1次脈搏、呼吸、瞳孔,以後每4~5分鐘檢查1次,每次不超過5秒鐘。在醫院內或急診室內,閉式胸部按壓10~15分鐘(最多不超過20分鐘)無效時,應改作開胸復甦。胸部創傷尤其伴有心臟創傷、心包填塞、氣胸以及嚴重脊柱和胸廓畸形者,應積極進行開胸復甦,但是嚴重頭部傷者不是適應證。方法是:應在氣管內插管控制呼吸下進行。快速消毒皮膚,做左前外第四肋間切口進胸,右手迅速伸人胸腔,在心包外用手指將心臟向胸骨反覆擠壓,同時安置肋骨牽開器。如不能使心搏恢復,應在膈神經前縱形切開心包,直接擠壓心臟。單手擠壓法為右手拇指在心臟前面,4指在心臟後面,有節奏地擠壓心臟。雙手擠壓法為右手置於心臟後面,左手在心臟前面,共同按壓心臟。按壓時不要扭曲心臟及壓迫冠狀血管,避免用手指尖以防穿透心室壁,按壓間歇盡量將手鬆開以便心臟充盈。按壓速度一般為80次/分。按壓心臟有效時應捫到周圍動脈搏動,心肌色澤轉紅潤、張力增加,心室纖顫由細顫變為粗顫。心臟復甦后,沖洗胸腔,心包開窗引流,放置胸腔引流管,逐層關閉胸腔。

2.進一步生命支持——繼續復甦

(1) 除顫與臨時起搏:成人非創傷性心搏驟停多為(80%~90%)心室纖顫,在停搏1分鐘之內,最初目擊者給予1次胸前叩擊,有時可使心搏恢復,方法是:施救者握拳,用小魚際側方,從病人胸部向病人胸骨中部用力捶擊,但不能反覆捶擊。心室纖顫一般均需非同步電擊除顫恢復心律,越早越好。未開胸  者,行胸外除顫,電極板塗以導電膏或外包多層生理鹽水紗布,緊密接觸皮膚,減少皮膚電阻抗並避免皮膚灼傷,一個電極板置於左側第五肋間腋前線心尖  區,另一電極置於胸骨右緣第2~3肋問,除顫電能一般成人首次200J,若無效時第二次300J,以後360I。兒童首次除顫用2J/kg,若無效時用4J/kg。已開胸者,行胸內除顫,電極浸泡生理鹽水後分別置於左﹑右心室面,直流電能量首次用10J,若無效時,第二次用20~40J,以後用40~60J。遇有頑固性室顫,可以心內注入利多卡因100rag、或普魯卡因胺100rag~200mg或溴卡胺200rag等藥物,以增強除顫效果。過去認為,對反覆除顫仍不能復跳的心臟,均可進行胸外或胸內電極臨時起搏。實踐中發現,室顫心臟或嚴重缺氧而無收縮性的心臟,用起搏不能復跳。復跳后心率小於60次/分且對阿托品和腎上腺素反應不佳者,或有Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯者,可用起搏提高心率,防IE再停搏。

(2)復甦時藥物治療:第一線藥物為腎上腺素、利多卡因和碳酸氫鈉。腎上腺素常規劑量為每次O.5mg~lmg(O.02mg/kg),靜脈內或稀釋成10ml,氣管內給葯,3~5分鐘重複1次。目前趨向於大劑量給葯,每次O.03mg~O.2mg/kg,甚至有人主張超大劑量,但有不同意見。尚可應用多巴胺,但不主張應,用異丙腎上腺素、多巴酚丁胺和鈣劑。利多卡因的應用方案是:在復甦過程中首劑1.0mg/kg,靜脈緩注,間隔10分鐘重複給葯,O.5mg~1.0mg/kg,心臟復跳后改為持續靜脈點滴,lmg~4mg/分。因利多卡因有抑制心肌、減弱室顫波幅和頻率的作用,從而增加除顫困難,故而用量不宜過大、過頻、過快。目前對復甦期間碳酸氫鈉的應用亦持類似觀點,心臟停跳10分鐘之內和動脈血pH值≥7.20,不給碳酸氫鈉,甚至有人主張在有效循環和呼吸未能重建之前不給碳酸氫鈉,以免使氧解離曲線左移、引起高鈉高滲狀態,甚至引起反常性細胞內和顱內酸中毒,抑制心肌及其對腎上腺素的反應。應用時可先給1.0mmol/kg,10分鐘靜滴完,以後每間隔10分鐘重複半量。近年來,發現心搏驟停伴有內源性阿片樣物質(OLS)釋放增加,嗎啡受體拮抗劑納絡酮可有效地拮抗OLS,已列入中國CPR規程,靜脈通路建立后,儘快靜脈注射2.0mg,以後每半小時重複1次。

3.復甦后處理——持續生命支持  除了對原發胸部傷和其他部位傷進一步檢查和救治外,重點在於防治多器官功能不全和衰竭,關鍵是腦復甦。必須嚴密觀察和監測多項功能指標,積極進行持續生命支持。

(1)循環功能支持:心臟復甦早期需要誘導性高血壓,繼續應用腎上腺素(每分鐘O.05 μg~O.2μg/kg)和多巴胺(每分鐘2.5μg~10μg/kg),但在復甦后往往血壓迅下降或不穩定,最好監測肺毛細血管嵌壓(PCWP)、心排指數(CI)和中心靜脈壓(CVP).在補足血容量的基礎上,或者PCWP>2.0kPa(15mrnHg)時,可應用硝普鈉,從小劑量(每分鐘O.5μg/kg)開始,以減輕心臟負荷和改善循環。對於心動過速等心律失常,首選利多卡因,首劑靜注50mg~75mg,接著持續靜滴,每分鐘0.02mg~0.05mg/kg,頑固性心動過速可用電復律和靜滴胺碘酮維持。心動過緩可用阿托品或山莨菪鹼,必要時心內起搏。防止心臟復甦后再停搏。

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