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早搏,又名期前收縮、期外收縮,是提前發生的一種心骯髒一搏動,是最常見的一種心律失常。生理與病理情況下均可發生,但以後者較多見早搏可來自心房,房室交界心室,以室性早搏較多見。

1 心臟早博 -概述

早搏早搏

過早搏動(premature beat)亦稱期前收縮、期外收縮,簡稱早搏。是一種提早的異位心搏。按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性最多見,其次為房性,竇性過早搏動罕見。過早搏動是常見的異位心律。可發生在竇性或異位性(如心房顫動)心律的基礎上。可偶發或頻發,可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生,形成二聯律或聯律性過早搏動。

2 心臟早博 -病因

過早搏動可發生於正常人。但心臟神經官能症與器質性心臟病患者更易發生。情緒激動,神經緊張,疲勞,消化不良,過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發作,亦可無明顯誘因,洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經類藥物、氯仿、環丙烷麻醉藥等毒性作用,缺鉀以及心臟手術或心導管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發生過早搏動。

3 心臟早博 -病機

可能通過多種方式產生。

(一)異常自律性所致衝動形成異常 ①在某些條件下,如竇性衝動到達異位起搏點處時由於魏登斯基現象,使該處閾電位降低及舒張期除極坡度改變而引起過早搏動(圖1)。②病變心房、心室或浦頃野纖維細胞膜對不同離子通透性改變,使快反應纖維轉變為慢反應纖維,舒張期自動除極因而加速,自律性增強,而產生過早搏動。

(二)折返現象——環行折返或局灶性微折返 如折返途徑相同則過早搏動形態一致;如折返中傳導速度一致,則過早搏動與前一搏動的配對時間固定。

(三)平行收縮

(四)觸發激動(triggered activity) 

4 心臟早博 -臨床表現

 過早搏動可無癥狀,亦可有心悸或心跳暫停感。頻發的過早搏動可致(因心排血量減少引起)乏力、頭暈等癥狀,原有心臟病者可因此而誘發或加重心絞痛或心力衰竭。聽診可發現心律不規則,早搏後有較長的代償間歇。早搏的第一心音多增強,第二心音多減弱或消失。早搏呈二或三聯律時,可聽到每兩或三次心搏後有長間歇。早搏插入兩次正規心搏間,可表現為三次心搏連續。脈搏觸診可發現間歇脈搏缺如。

5 心臟早博 -臨床意義

偶發性早搏常見於健康青年人,不能作為心臟病的證據,多無重大意義。但頻發的早搏或並聯或連串發生的早搏,尤以多源性或發生於老年人則提示有病態意義。如要估計其危害的嚴重性,則必須綜合患者的體檢和心臟體征、心電圖的全面情況予以綜合考究,例如頻繁房性早搏發生在風心二尖瓣狹窄,縮窄性心包炎、甲亢病或冠心病者,可能是心房顫動的前兆。較多的室性早搏發生於急性心肌梗塞者,則可能演變成陣發室性心動過速和心室顫動,宜特別警惕。至於因感染或藥物毒性引起心肌損害而導致的早搏則應分別控制感染源和及時停葯。

6 心臟早博 -診斷

室性早搏室性早搏

(一)病史、癥狀:由於患者的敏感性不同,可無明顯不適或僅感心悸、心前區不適或心臟停跳感。高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病病史的詢問有助了解早搏原因指導治療,注意詢問近期內有無感冒、發熱、腹瀉病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應用有時會誘發早搏的發生。

(二)體檢發現:除原有基礎心臟病的陽性體征外,心臟聽診時可發現在規則的心律中出現提早的心跳,其後有一較長的間歇(代償間歇),提早出現的第一心音增強,第二心音減弱,可伴有該次脈搏的減弱或消失。

(三)輔助檢查:心電圖對早搏有診斷意義。房性早搏為提早出現的QRS波其前有一異形P波,其後有一不完全代償期,QRS波形多與正常QRS波形一致。結性早搏提早出現的QRS波與正常QRS波相一致,其前無P波,代償期完全。室性早搏提早出現的QRS波寬大畸形,代償期完全。24小時動態心電圖可詳細記錄早搏發生的多少,發生的規律,治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學檢查。心臟超聲檢查可發現心肌病和部分冠心病患者。長期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應測定血電解質,必要時測定血洋地黃濃度。

7 心臟早博 -鑒別診斷

竇性早搏竇性早搏

心臟的正常搏動起源於竇房結,如果由心臟其它部位發出,醫學上則稱之為早搏。早搏可分為竇性、房性、結性和室性四種。以室性最多見,其次為房性,竇性極少見。在臨床所見的異位心律中,以早搏最為常見,分為功能性和病理性兩類。功能性早搏一般不需要特殊治療,病理性早搏則需要及時進行處理,否則可能引起嚴重後果,甚至危及生命。因此,不僅是醫生,一般人都應當了解和掌握功能性和病理性早搏的鑒別知識,及時進行判斷,這對於疾病的預防和治療具有重要意義。

(1)功能性早搏

在中青年人中並不少見,大多數查不出病理性誘因,往往是在精神緊張、過度勞累、吸煙、酗酒、喝濃茶、飲咖啡后引起的,一般出現在安靜或臨睡前,運動后早搏消失。功能性早搏一般不影響身體健康,經過一段時間,這種早搏大多會不治而愈,故無須治療。但平時應注意勞逸結合,避免過度緊張和疲勞,思想樂觀,生活有規律,不暴食、過量飲酒,每天進行適當的體育鍛煉。

(2)病理性早搏

患心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、風濕性心臟病、甲亢性心臟病、二尖瓣脫垂及洋地黃中毒時,也常出現早搏,這屬於病理性早搏。常見於下列情況:發生於老年人或兒童;運動后早搏次數增加;原來已確診為心臟病者,心電圖檢查除發現早搏外,往往還有其它異常心電圖改變,對於病理性早搏,應高度重視,及早上醫院作心電圖檢查,在醫生的指導下用藥治療,如果出現嚴重的和頻繁發作的早搏,最好住院進行觀察治療。 

8 心臟早博 -心電圖表現

多源性房性早搏多源性房性早搏

過早搏動的共同心電圖特徵為較基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。

(一)房性過早搏動 P波提早出現,其形態與基本心律的P波不同,P-R間期>0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同,有時稍增寬或畸形,伴ST及T波相應改變的稱為心室內差異性傳導(圖2),需與室性過早搏動鑒別。房性過早搏動伴心室內差異傳導時畸形QRS波群前可見提早畸形的P'波。提早畸P'波之後也可無相應的QRS波,稱為阻滯性房性早搏。需與竇性心律不齊或竇性靜止鑒別。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P'波的,可確診為阻滯性房性早搏。房性早搏衝動常侵入竇房結,使後者提前除極,竇房結自發除極再按原周期重新開始,形成不完全性代償間歇,偶見房性早搏後有完全性代償間歇。

(二)房室交接處性過早搏動  除提早出現外,其心電圖特徵與房室交接處性逸搏相似(圖3)。早搏衝動侵入竇房結的形成不完全性代償間歇,不干擾竇房結自發除極的則形成完全性代償間歇。

插入性室性早搏插入性室性早搏

(三)室性過早搏動 QRS波群提早出現,其形態異常,時限大多>0.12s,T波與QRS波主波方向相反,ST隨T波移位,其前無P波。發生束支近端處的室性早搏,其QRS波群可不增寬。室性早搏后大多有完全代償間歇。基本心律較慢時,室性早搏可插入於兩次竇性心搏之間,形成插入型室性早搏。偶見室性早搏逆傳至心房的逆行P'波,常出現於室性早搏的ST段上。

房性及室性早搏,按其與基本心律的關係可有二種類型,以心室早搏為例:

1.配對型 即所有早搏和其前一個QRS波有固定距離,此型多見。

多源性室性早搏多源性室性早搏

2.平行收縮型 早搏與前面的QRS波群不配對,但早搏之間有固定規律,最長的早搏間距與最短早搏間跑之間呈整倍數關係,且常出現室性融合波。

過早搏動與前一心動無固定配對時間,早搏發生遲者與竇性激動相遇形成室性融合波(Ⅱ第6個心動)

實驗研究發現上述規律可由於竇性或異位衝動,在保護性傳入阻滯區緩慢遞減傳導,而在阻滯遠端產生閾值下電位,影響平行心律異常衝動形成的自發除極,使之提早,延遲或完全被抑制,而有所改變,稱為電張電流調變的平行心律(electrotonic modulated parasystole)。

房性或室性早搏有時由兩個以上異位起搏點產生,心電圖表現為二種或二種不同形態、配對間期不等的早搏,稱為多源性早搏。連續二次或三次和以上的早搏分別稱為連發和短陣心動過速。

9 心臟早博 -併發症

本病會誘發室性心動過速、心室顫動,在嚴重的情況下還會導致心性猝死。 

1 室性心動過速

室性心動過速是指起源於希氏束分叉處以下的3—5個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速,與陣發性室上形式上心動過速相似,但癥狀比較嚴重。小兒煩躁不安,蒼白、呼吸急促,年長兒可訴心悸、心前區疼痛,嚴重病例可有昏厥、休克、充血性心力衰竭者等,發作短暫者血液動力學的改變較輕,發作持續24小時以上者則可發生顯著的血液動力學改變,體檢發現心率增快,常在150次/min以上,節律整齊,心音可有強弱不等現象。 

2 心室顫動(VF)

是由於許多相互交叉的折返電活動波引起,其心電圖表現為混亂的記錄曲線,VF常可以致死,除非用直流電去顫(用胸部重擊或抗心律失常藥物去顫難以奏效)。

3 心性猝死

猝死系一臨床綜合征,指平素看來健康或病情已基本恢復或穩定者,突然發生意想不到的非人為死亡,大多數發生在急性發病後即刻至一小時內,最長不超過6小時者,主要由於原發性心室顫動、心室停搏或電機械分離導致心臟突然停止有效收縮功能者。 

10 心臟早博 -治療

應參考有無器質性心臟病,是否影響心排血量以及發展成為嚴重心律失常的可能性而決定治療原則。

無器質性心臟病基礎的過早搏動,大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮,由緊張過度情緒激動或運動誘發的過早搏動可試用鎮靜劑和β-受體阻滯劑。

頻繁發作,癥狀明顯或伴有器質性心臟病者,宜儘快找出早搏發作的病因和誘因,給予相應的病因和誘因治療,同時正確識別其潛在致命可能,積極治療病因和對症治療。

除病因治療外,可選用抗心律失常藥物治療,房性和房室交接處早搏大多選作用於心房和房室交接處的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類葯,而室性早搏則多選用作用於心室的Ⅰ類和Ⅲ類葯(參見上文藥物分類,也參見第七篇「臨床藥理學概論」)。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給葯。以Ⅰb類為首選。急性心肌梗塞初期仍常首選靜脈內利多卡因。心肌梗塞后若無禁忌,則常用β-阻滯劑治療。原發或繼發性QT間期延長綜合征患者,禁用Ⅰ類葯,原發性者可選用β-阻滯劑、苯妥英或卡馬西平。繼發性者去除病因,宜用異丙腎上腺素或心房或心室起搏治療。

近年研究(CAST 1989)提示,抗心律失常有增加死亡率危險。即使有心臟病患者控制室性過早搏動,亦無證據證明使猝死率降低(除心肌梗塞後用β阻滯劑外)。因此應用抗心律失常葯應權衡其利弊。國內曾有非心肌梗塞心律失常患者(主要為過早搏動)較大系列多中心試驗、較長時期隨訪,室上性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、室性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、美西律治療具有一定療效,未發現嚴重心臟事件,但用藥過程中仍需密切隨訪監測其效果和可能產生的不良反應。對有心功能不全者尤需謹慎。

11 心臟早博 -護理

1、早搏本身並非嚴重疾病,所以病員應消除思想顧慮,保持情緒穩定,應經常保持心情開朗,這是心臟早搏的護理重要的一點。避免過度興奮或憂傷。情緒波動容易誘發早搏的發生。   

2、注意休息,晚上宜早睡,不要熬夜,有失眠者,在心臟早搏護理時應額外在醫生指導下適當服些鎮靜劑或安眠藥,以保證大腦皮層能得到充分休息,否則可造成中樞神經功能紊亂,使心肌興奮增高而誘發早搏。   

3、在飲食上對心臟早搏護理應注意:不吸煙,不飲酒,飲食不過飽,少吃刺激性食物如酸、辣等調味品,少喝濃茶或咖啡,因為這些食物都可使心肌興奮性增高,誘發早搏。   

4、活動后早搏不增多的慢性病人應適當參加文體活動。   

5、伴有嚴重心臟病或有明顯癥狀者須服用抗心律失常藥物。此類藥物應按醫囑服藥,在服藥期間應注意有無藥物不良反應。這是在心臟早搏護理特別需注意的一點。如乙胺碘呋酮、維拉帕米等常用藥可使心跳減慢,如服藥后每分鐘心跳在五十次以下,應及時停葯。安搏律定也容易引起神經系統副作用,如頭暈、手指震顫、搖晃等,應慎用。

12 心臟早博 -預防

首先要保持規律的生活及適當的體育鍛煉,不要過度熬夜,不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳,利用一些健身器械進行健身訓練將為你的身體帶來長久的益處。   

第二,要戒煙及避免大量飲酒,因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。   

第三,要保持情緒穩定,要擺正工作、生活和學習的關係,情緒高度緊張及大起大落是引起功能性「早搏」的主要誘因。   

第四,要定期到醫院體檢,一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。

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