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心臟起搏傳導系統

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1 心臟起搏傳導系統 -心臟起搏器臨床應用

心臟起搏器是一種醫用電子儀器,它通過發放一定形式的電脈衝,刺激心臟,使之激動和收縮,即模擬正常心臟的衝動形成和傳導,以治療由於某些心律失常所致的心臟機能障礙。心臟起搏技術是心律失常介入性治療的重要心臟起搏傳導系統方法之一,並可用於臨床心臟電生理研究及射頻消融治療。1958年瑞典Elmqvlst工程師設計製造了世界上第一台埋藏式定律型起搏器,採用少數分離元件、鎳-鎘電池構成,由Sennlng醫師手術植入一位完全性房室傳導阻滯患者,使患者安然存活了二十多年。近年來由於電子技術和生物醫學工程技術的飛躍發展,使心臟起搏器的結構更加精密、功能日益完善、應用範圍迅速擴大,從而使心臟起搏技術在心臟病學中佔有獨特的重要地位。
  現在心臟起搏器已列為高科技范籌,能源採用鋰電池,電路包括諸多控制功能,用單晶微型集成電路晶元組成,全密封於鈦殼中,使起搏器的體積小、功能多、功耗小、壽限長、可靠性高。電極採用優質材料,其起搏面積小、感知面積大、極化阻抗小,有的還置有激素緩釋,降低心肌起搏閾值,節省電能。這樣的起搏系統,完全滿足臨床長期埋藏於體內施行治療的要求。
  根據國際會議的資料,全世界每年約有數十萬個起搏器安裝與更換,社會經濟發達的國家佔了絕大多數,每百萬人口每年應用400-500個以上。發展中國家受社會經濟制約,應用較少。中國起搏器的研製和臨床應用始於六十年代初期,1990以前全國植入共8683台,1991年以來每年約用3000台。對這種能挽救生命、改善生活質量的有效先進技術,我們還要大力宣傳推廣。
  心臟起搏器的功能類型
  1心室按需(vvi)型:電極置於心室。起搏器按規定的周長或頻率發放脈衝起搏心室,如果有自身的心搏,起搏器能感知自身心搏的QRS波,起抑制反應,並重整脈衝發放周期,避免心律競爭。但這型起搏器只保證心室起搏節律,而不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協調,因而是非生理性的。
  2心房按需(AAI)型:電極置於心房。起搏器按規定的周長或頻率發放脈衝起搏心房,並下傳激動心室,以保持心房和心室的順序收縮。如果有自身的心房搏動,起搏器能感知自身的P波,起抑制反應,並重整脈衝發放周期,避免心房節律競爭。
  3雙腔(DDD)起搏器:心房和心室都放置電極。如果自身心率慢於起搏器的低限頻率,導致心室傳導功能有障礙,則起搏器感知P波觸發心室起搏(呈VDD工作方式)。如果心房(P)的自身頻率過緩,但房室傳導功能是好的,則起搏器起搏心房,並下傳心室(呈AAI工作方式)。這種雙腔起搏器的邏輯,總能保持心房和心室得到同步、順序、協調的收縮。如果只需採用VDD工作方式,可用單導線VDD起搏器,比放置心房和心室兩根導線方便得多。
  4頻率自適應(R)起搏器:本型起搏器的起搏頻率能根據機體對心排血量(即對需氧量)的要求而自動調節適應,起搏頻率加快,則心排血量相應增加,滿足機體生理需要。目前使用的頻率自適應起搏器,多數是體動型的,也有一部分是每分鐘通氣量型的。具有頻率自適應的VVI起搏器,稱為VVIR型;具有頻率自適應的AAI起搏器,稱為AAIR型;具有頻率自適應的DDD起搏器,稱為DDDR型。
  以上心房按需起搏器、雙腔起搏器、頻率自適應起搏器都屬於生理性起搏器。
  5、起搏器的程序控制功能:指埋藏在體內的起搏器,可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數。埋植起搏器后,可以根據機體的具體情況,規定一套最適合的工作方式和工作參數,使起搏器發揮最好的效能,資金節省上能而保持最長的使用壽限,有些情況下還可無創性地排除一些故障,程式控制功能的擴展,可使起搏器具有貯存資料、監測心律、施行電生理檢查的功能。
  (二)心臟起搏器的適應證與選用原則
  上述各種類型起搏器用於治療緩慢性心律失常,緩慢性心律失常包括竇房結功能障礙和房室傳導阻滯所致心室率過緩,心室率過緩致腦供血不足,可產生頭昏、眩暈、黑朦、近似暈厥、完全暈厥等。周身供血不足可產生疲乏、體力活動耐量降低、充血性心力衰竭等表現。對患者的癥狀要具體評價,肯定它是與心室率過緩直接相關的,才能肯定為"有癥狀的心動過緩"。
  1不論任何水平的完全或高度房室傳導阻滯,伴有臨床癥狀,都有適應證。
  2束支-分支水平阻滯,間歇發生二度II型房室傳導阻滯,有癥狀者應安裝起搏器,在觀察過程中,阻滯程度在進展、H-V間期>100ms者,雖無癥狀,也宜安裝起搏器。
  3竇房結功能障礙,心室率經常<50次/分,有明確的臨床癥狀,需安裝起搏器。
  4不論由於病竇綜合征或房室傳導阻滯,間歇發生心室率<40次/分,或有長達3秒的R-R間隔,雖無癥狀,也應安裝起搏器。
  5由於頸動脈竇過敏引起的心率緩慢反應,心率或R-R間隔達到上述標準,伴有明確癥狀者,起搏器治療有效。但由於血管反應(血壓降低)所致的癥狀,起搏器不能防止。
  6有竇房結功能障礙及/或房室傳導阻滯的患者,必須採用能使心搏節律受到抑制的藥物治療時,為了保證合理的心室率,應安裝起搏器。
  起搏方式的選擇:
  VVI方式:是最基本的心臟起搏方式,優點是簡單、方便、經濟、可靠。適用於:(1)一般性的心室率緩慢,無器質性心臟病,心功能良好者。(2)間歇性發生的心室率緩慢及長R-R間隔。
  但有下列情況者不適於應用:(1)VVI起搏時血壓下降20mmHg以上。(2)心功能代償不良。(3)已知有起搏器綜合征。
  AAI方式:簡單、方便、經濟、可靠等優點可與VVI方式比擬,適合中國國情,適用於房室傳導功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳導功能正常,是指心房調搏頻率為130次/分時,能保持1:1房室傳導,H-V間期<55ms。
  不適宜應用者:(1)有房室傳導障礙,包括有潛在發生可能者(用心房調搏檢驗)。(2)慢性房顫。(3)心房應激性低下(閾值>1.5伏)。(4)心房內電信號(A波)幅度過(<2.5毫伏。)
  DDD方式:是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者,故稱為房室全能型。但不如單腔起搏器那麼方便、經濟,適用於房室傳導阻滯伴或不伴竇房結功能障礙。不適宜應用者:慢性房顫-房撲。
  頻率自適應(R)方式:提高機體運動耐量的效益優於非頻率自適應方式的起搏器,適用於:(1)心肌變時能力不良者。(2)需要從事中至重度體力活動者。可根據具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。
  但心率加快后心慌等癥狀加重,或誘發心衰、心絞痛癥狀加重者,不宜應用頻率自適應起搏器。
  (2)完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者,以VDD方式最好。(3)竇房結功能和房室傳導功能都有障礙者,DDD方式最好。(4)有心臟變時功能障礙者,考慮加用頻率自適應功能。
  抗緩慢型心率失常起搏器選用原則:
  *最佳選擇
  治療快速性心律失常的起搏器也是有的,例如自動型抗心動過速起搏器可用以終止折返性室上性心動過速,但自從開展了射頻消融治療以後,陣發性室上性心動過速/心室顫動,則可用埋藏型自動起搏-復律-除顫器,以防治心臟性猝死。
  心臟起搏器治療可能發生各種各樣的故障和併發症,發生故障和併發症的因素有:(1)起搏器適應證的掌握。(2)起搏方式的選擇。(3)安裝技術的水平。(4)起搏器的質量。如果牢牢把握住這些環節,故障和併發症的發生機率是很低的。對安裝了起搏器的患者,要定期隨診,以及時發現問題,解決問題。有的問題是可以用無創性方法解決的,有的問題則需手術解決,起搏器電源耗竭的最簡易指標是起搏頻率減慢,以及DDD方式自動變為VVI方式,應擇期更換。
  起搏器技術的新進展:
  1激素緩釋電極:電極頭端裝有1mg地塞米松,緩慢釋放,減輕局部心肌炎性和纖維化反應,起搏閾值保持穩定不升高,節省電能,延長起搏器使用年限。
  2單導線VDD:心房電極與心室電極制於一條電極導線,安裝手術類似VVI起搏器手續,比安放心房、心室兩根電極導線方便得多,適用於完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常的患者。
  3單導線DDD:心房電極與心室電極制於一根電極導線,心房電極雖不緊貼心房肌,但也能起搏心房和感知心房電信號。
  4起搏方式自動轉換:DDD起搏方式時如果發生心房快速心律,起搏器自動轉變為VVI方式,對心房心律不跟隨。心房快速心律終止后,起搏器又自動轉變為DDD方式。
  5起搏輸出自適應(auto-capture):起搏器每8小時自動測定起搏閾值,自動規定用高於起搏閾值0.3伏的輸出強度起搏。可大為節省電能,延長起搏器壽限。
  6非開胸ICD(PCD):ICD的起搏和電擊電極制於一根心內電極導線,安裝ICDI不用開胸手術,類同於安裝VVI起搏器的手續。

2 心臟起搏傳導系統 -參考資料

http://www.37c.com.cn/doctor/lcsj/sars2.asp?ID=105
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