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心電圖運動負荷試驗

標籤:心電圖

心電圖運動負荷試驗(Electrocardiography exercise test)是通過一定量的運動增加心臟負荷,觀察心電圖變化,對已知或懷疑患有心血管疾病,尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)進行臨床評估的方法。運動試驗引發心肌梗死和死亡幾率約為0-0.005%,因而是比較安全的。

1簡介

心電圖運動負荷試驗(Electrocardiography exercise test)是通過一定量的運動增加心臟負荷,觀察心電圖變化,對已知或懷疑患有心血管疾病,尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)進行臨床評估的方法。與冠狀動脈造影相比,雖然該試驗有一定比例的假陽性與假陰性,但由於其簡便實用、費用低廉、無創傷、符合生理情況、相對安全,因而被公認為是一項重要的臨床心血管疾病檢查手段。

2原理

在生理情況下,由於運動時肌肉組織的需氧量增加,為滿足這部分增加的需求,心率相應加快,心排出量增高,冠狀動脈血流量增加;而心臟做功增加必然伴有心肌耗氧量的增加。當冠狀動脈存在一定程度的狹窄(非重度狹窄)時,病人在靜息狀態下可以不發生心肌缺血,但當運動負荷增加伴隨心肌耗氧量增加時,冠狀動脈血流量不能滿足相應需求,因而引起心肌缺氧、缺血,心電圖上可出現異常改變。

3運動試驗類型

1.平板運動試驗:是目前應用最廣泛的運動負荷試驗方法。讓病人在類似跑步機的平板上走動,根據所選擇的運動方案,儀器自動調整平板的速度及坡度以調節運動負荷量,直到病人心率達到次極量負荷水平,分析運動前、中、后的心電圖變化以判斷結果。
2.踏車運動試驗:在裝有功率計的踏車上作踏車運動,以蹬踏的速度和阻力調節運動負荷大小。運動前、運動中及運動后多次進行心電圖記錄,進行分析作判斷。這種方法的主要優點是可以根據受試者的個人情況,達到各自的次極量負荷。此外,還可用於部分不適宜進行平板運動試驗的患者,如關節炎、外周血栓性疾病等的患者。
3.Master二級梯運動試驗:30年代由Master創建。按年齡、性別、體重不同,以適當速度在規定時間內完成規定次數的二級梯登梯運動。分析運動前後的心電圖變化以判斷結果。該方法雖簡單、易行、經濟、安全,但由於負荷量小,敏感性較差,因而假陰性率較高。目前,這一方法已基本淘汰。

4運動負荷量的確定

運動負荷量分為極量與次極量兩檔。極量是指心率達到自己的生理極限的負荷量。這種極限運動量一般多採用統計所得的各年齡組的預計最大心率為指標。最大心率粗略計演算法為(220-年齡數);次極量是指心率達到85~90%最大心率的負荷量,在臨床上大多採用次極量運動試驗。

5運動試驗的方案

運動負荷試驗有多種方案,不同方案的區別在於做功量遞增方式、遞增量、每一級做功量的持續時間和做功總量等方面。目前應用最廣泛的平板運動試驗方案是Bruce、Naughton和ACIP方案。Bruce方案為變速變斜率運動,是目前最常用的方案。其優點是氧耗量值及做功遞增量較大,比較容易達到預定心率,但心功能較差或病重病人不易耐受,也不易精確測定缺血閾值。Naughton方案為恆速變斜率試驗,總做功量較小,適用於病情較重的患者。ACIP方案的特點是運動負荷增加較為平緩,可比其他方案更精確地測定缺血閾值,對已知冠心病人,了解其病情進展有獨特優點。

6適應證

1. 對不典型胸痛或可疑冠心病病人進行鑒別診斷;
2. 已知或可疑冠心病患者的嚴重程度、危險性、心臟負荷能力和預后的評價;
3. 急性心肌梗死出院前預后評估、制定運動處方;
4. 評價冠心病的藥物或介入手術治療效果;
5. 進行冠心病易患人群流行病學調查篩選試驗。

7禁忌證

相對禁忌證
①冠狀動脈左主幹狹窄;
②中度狹窄的瓣膜性心臟病;
③血清電解質紊亂;
④嚴重高血壓(收縮壓>200mmHg和/或舒張壓>110mmHg );
⑤快速性心律失常或緩慢性心律失常;
⑥肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心臟病;
⑦高度房室傳導阻滯;
⑧精神或體力障礙而不能進行運動試驗。

8試驗前準備

試驗前應禁食、禁吸煙3小時,不要飲用含咖啡因的飲料;穿著舒適的鞋子和寬鬆的衣服;儘可能在試驗前停用可能影響試驗結果的藥物,如洋地黃類藥物;12小時內須避免劇烈體力運動;運動試驗前應描記受檢者卧位和立位12導聯心電圖並測量血壓作為對照。

9運動試驗時的監測

1. 導聯的選擇:推薦應用12導的運動心電監測分析系統。此外,還發展了CM5雙極導聯,以增強檢測的敏感性及穩定性,尤其對某些參數如QTc、ST/HR斜率等。
2. 心電血壓監測:運動中應通過監視器對心率、心律及ST-T改變進行監測,並按預定的方案每3分鐘記錄心電圖和測量血壓一次。在達到預期亞極量負荷后,使預期最大心率保持1-2分鐘再終止運動。運動終止后,每2分鐘記錄1次心電圖,一般至少觀察6分鐘。如果6分鐘后ST段缺血性改變仍未恢復到運動前圖形,應繼續觀察至恢復。
3. 臨床情況的監測:試驗過程中應注意觀察受試者有無心絞痛、呼吸困難、疲勞、蒼白、皮膚濕冷、跛行及下肢關節疼痛。必要時應及時終止試驗。

10終止運動試驗指征

運動試驗常常在患者達到最大預測心率時終止。此外,在運動試驗過程中,有可能發生不良反應,應考慮及時終止試驗:
1. 終止試驗的絕對指征:
①ST段抬高≥1.0mm;
②收縮壓下降>10mmHg,並伴有其它心肌缺血徵象;
③中重度心絞痛;
④逐漸加重的神經系統癥狀(如:共濟失調、眩暈或暈厥前期);
⑤低灌注體征(發紺或蒼白);
⑥持續性室性心動過速;
⑦因操作障礙而難以監測心電圖或血壓;
⑧受試者要求終止運動。
分析的內容
包括運動能力、臨床癥狀、血流動力學和心電圖改變的分析。
影響結果分析的因素
①洋地黃類藥物:運動試驗時可引起ST段異常改變。試驗前至少應停葯3~4個半衰期,以其對心臟復極的作用。
②靜息時已有ST段壓低:無論是否是冠狀動脈缺血性心臟病患者,靜息時ST段壓低都是預測心臟事件的重要指標。對於這些患者,運動誘發的ST段壓低2mm或恢復階段下斜型壓低≥lmm是診斷冠狀動脈缺血性心臟病非常特異的指標。
③左心室肥大伴復極異常:使運動試驗特異性降低,但不影響敏感性。因此,運動試驗對此類患者仍有一定價值。
④左束支阻滯:運動試驗誘發的伴有左束支傳導阻滯的ST段壓低,不提示心肌缺血。
⑤右束支阻滯:運動試驗誘發的伴有右束支傳導阻滯(V1-V3導聯ST段壓低),與心肌缺血無關。但在左胸導聯(V5和V6)或下壁導聯(II和aVF),右束支傳導阻滯的存在並不降低運動試驗對心肌缺血的敏感性、特異性或預測價值。
⑥β受體阻滯劑:儘管β受體阻滯劑對運動最大心率有明顯的作用,但對可能的冠狀動脈缺血性心臟病評價並無顯著影響。對於常規的運動試驗,沒有必要在患者在試驗前停葯。

11運動試驗的臨床意義

1. 對冠心病的診斷價值:運動試驗的敏感性是指冠狀動脈缺血性心臟病患者經運動試驗發現異常的百分比,特異性是指無冠狀動脈缺血性心臟病患者運動試驗正常的百分比。運動試驗中ST段水平型或下垂型壓低1mm的敏感性和特異性分別是50%和90%。
2. 對確定冠狀動脈病變部位的意義:目前研究顯示,運動誘發的ST段改變,在單支血管病變時不能準確反映冠脈病變部位。但如運動試驗引起ST段在多導聯同時出現顯著改變,則能較準確地提示多支冠脈病變。
3. 對冠心病預后的判斷:現有研究提示,運動試驗的結果對於對冠心病患者的心絞痛、心肌梗死或心臟死亡的發生率和5年生存率有良好的判斷價值。因此,運動試驗可用於冠心病患者的預后判斷,並可用於指導治療方案的選擇。
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