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念珠菌病是由念珠菌屬,尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該原菌既可侵犯皮膚和粘膜,又能累及內臟。念珠菌廣泛存在於自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、陰道和皮膚上。

1 念珠菌病 -基本信息

念珠菌病念珠菌病
疾病別名 :念珠菌性外陰陰道炎 念珠菌性龜頭包皮炎
所屬部位 :生殖部位 皮膚 全身
就診科室 :婦科 中醫科 傳染科 性病科 中西醫結合科 生殖健康
癥狀體征 :尿頻伴尿急和尿痛 膿皰 結節 潰瘍 瘙癢 囊腫
念珠菌病(candidiasis)是由念珠菌屬主要是白色念珠菌引起的皮膚、粘膜或內臟器官的真菌病。

2 念珠菌病 -病理原因

念珠菌病念珠菌病
念珠菌廣泛存在於自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、陰道和皮膚上。正常情況下,念珠菌與人體處於共生狀態,並不致病,僅在一定條件下方可致病,故稱之為條件致病菌。病原菌侵入機體后能否致病取決於致病菌的數量、毒力、入侵途徑與機體對病原菌的抵抗力。當患者有糖尿病、腫瘤、慢性消耗性疾病以及長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素及免疫抑製劑等導致機體抵抗力下降時,均易發生感染。也可由於長期放置導管、插管、器官移植、放療、化療而致病。本病多數屬於內源性感染,少數為外源性感染。

念珠菌屬中約有8種菌能引起人體致病,但白色念珠菌(canidida albicans)為常見的致病菌,毒力最強。其它幾種念珠菌因致病力弱,較少引起感染,只有當人體免疫力特別低下時,這些念珠菌才會單獨或與白色念珠菌協同致病。

3 念珠菌病 -發病機制

念珠菌病念珠菌病
念球菌病發病機理較複雜,受三方面因素影響。①機體方面:首先是細胞免疫缺損,表現在對念珠菌抗原皮試無反應性,體外受念珠菌抗原刺激后,淋巴細胞轉化率低下及巨噬細胞移動抑制因子合成減少或缺乏。其次是吞噬細胞數量減少,趨化性喪失,吞噬和殺菌能力下降。此外,髓過氧化酶缺乏、轉鐵蛋白降低和血清鐵升高,鋅離子缺乏、高血糖、維生素A缺乏和皮膚損傷等都能誘發念珠菌病。②菌體方面:白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成,後者能加強白念珠菌的粘附能力,引起感染。實驗證明帶芽管的白念珠菌較單純芽孢粘附力為強。其次,白念珠菌在組織內常呈菌絲體,與孢子相比,不易被吞噬,因此其致病性增加,其他念珠菌形成菌絲能力弱,故致病力也弱。此外念珠菌還可能產生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶,損傷機體組織,誘發感染。③醫源性方面:如廣譜抗生素、腎上腺皮質激素(激素)、免疫抑製劑、放療及化療的應用;導管、輸液(特別是腸外高營養療法)、手術(特別是胃腸道和人工瓣膜手術)、燒傷等都能降低機體防禦功能,或為病菌入侵創造條件而增加感染機會。

根據不同器官和發病階段,組織病理改變可呈炎症性(如皮膚、肺)、化膿性(如腎、肺、腦)或肉芽腫性(如皮膚)。特殊臟器和組織還可有特殊表現,如食道和小腸可有潰瘍形成,心瓣膜可表現為增殖性改變,而急性播散性病例常形成微膿腫,膿腫內可見芽孢和菌絲,其外有中性粒細胞和組織細胞浸潤。芽孢外圍偶見嗜伊紅樣物質,類似星狀體。菌絲有時侵入血管壁,病理組織中發現菌絲體有診斷價值,但必須與麴菌、毛霉和蛙糞霉鑒別。

4 念珠菌病 -臨床表現

根據侵犯部位不同,本病可分為以下三種類型。

(一)皮膚念珠菌病
念珠菌病念珠菌病
1.指(趾)間糜爛多見於長期從事潮濕作業的人。皮疹以第三、第四指(趾)間最為常見。指(趾)間皮膚浸漬發白,去除浸漬的表皮,呈界限清楚的濕潤面,基底潮紅,可有少量滲液。自覺微癢或疼痛感。

2.念珠菌性間擦疹多見於小兒和肥胖多汗者。皮疹好發於腹股溝、臀溝、腋窩及乳房下等皺褶部位。局部有界限清楚的濕潤的糜爛面,基底潮紅,邊緣附領口狀鱗屑。外周常有散在紅色丘疹、皰疹或膿皰(圖14-10)。

3.丘疹形念珠菌病多見於肥胖兒童,可與紅痱併發。皮疹為綠豆大小扁平暗紅色丘疹,邊緣清楚,上覆灰白色領圈狀鱗屑,散在或密集分佈於胸背、臀或會陰部。同時伴發念珠菌性口角炎、口腔炎。

4.念珠菌性甲溝炎、甲床炎多見於指甲。甲溝紅腫,或有少量溢液,但不化膿,稍有疼痛和壓痛,病程慢性。甲板混濁,有白斑,變硬,表面有橫嵴和溝紋,高低不平但仍有光澤,且不破碎。

5.慢性皮膚粘膜念珠菌病少見。是一種慢性進行性的念珠菌感染,常伴有某些免疫缺陷或內分泌疾患,如甲狀旁腺、腎上腺功能低下等,特別是先天性胸腺瘤。本病常是從嬰兒期開始發病,但也可發生於新生兒期。皮損好發生於頭面部、手背及四肢遠端,偶見於軀幹。初起為紅斑、丘疹鱗屑性損害,漸呈疣狀或結節狀,上覆黃褐色或黑褐色蠣殼樣痂皮,周圍有暗紅色暈。有的損害高度增生,呈圓錐形或楔形,形似皮角,去掉角質塊,其下是肉芽腫組織。愈后結痂,累及頭皮的可致脫髮。

(二)粘膜念珠菌病

1.鵝口瘡多見於嬰幼兒患者,口腔粘膜、咽、舌、牙齦等處出現邊界清楚的白色假膜,外圍紅暈。去除假膜可見紅色濕潤基底。若累及口角則有口角糜爛、皸裂等,有疼痛感。

2.生殖器念珠菌病包括女陰陰道炎及龜頭包皮炎。陰道分泌物粘稠、色黃或乳酪樣斑片,在陰道壁上可見灰白色假膜樣斑片,有瘙癢或灼熱感。假膜和白帶塗片可見假菌絲和成群芽孢。男性患者較少見,多通過配偶感染,可見包皮及龜頭潮紅、乾燥光滑,包皮內側及冠狀溝可見覆有假膜的斑片。

(三)內臟念珠菌病念珠菌感染可累及全身所有內臟器官,其中以腸念珠菌病及肺念珠菌病較常見。此外,尚可引起泌尿道炎、腎孟腎炎、心內膜炎及腦膜炎等,偶可引起念珠菌性敗血症。所有內臟感染常繼發於多種慢性消耗性疾病,且有長期應用廣譜抗生素、皮質激素及化療、放療等誘發因素,癥狀多無特異性,應提高警惕。

5 念珠菌病 -診斷鑒別

(一)真菌學診斷 標本直接鏡檢發現大量菌絲和成群芽孢有診斷意義。如只見芽孢,特別是在痰或陰道分泌物中可能屬於正常帶菌。無臨床意義。菌絲的存在表示念珠菌處於致病狀態。沙保氏瓊脂培養呈酵母菌樣生長,移種米粉吐溫瓊脂,25℃,24小時;或血清,37℃3小時,如有頂端厚壁孢子或芽管形成,鑒定為白念珠菌。其他念珠菌需通過發酵和同化試驗方能鑒定。病理組織檢查可鑒定念珠菌,但不能確定菌種。

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(二)免疫學診斷 深部念珠菌病患者細胞免疫功能低下,白細胞移動抑制因子(LIF)缺乏,白細胞移動抑制指數(MI)>0.8;當疾病靜止或好轉時,LIF恢復正常,MI<0.8。因此,LIF的測定可作為疾病診斷、預后判斷和療效考核的一個指標。念珠菌素皮試對念珠菌疹診斷有參考價值。

(三)化學診斷 鑒於念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成,後者水解后形成甘露糖,不斷脫落形成代謝產物。利用氣相色譜法測定血清甘露糖濃度,從而可診斷深部念珠菌病。播散性念珠菌病(包括念珠菌敗血症)患者,血清甘露糖濃度多大於800μg/ml;非播散性患者可在600~800μg/ml之間;正常人及非念珠菌感染患者則低於600μg/ml。此法特異性高,定量準確,而且標本用量少(每次只需0.2ml)。

(四)臨床診斷 臨床表現不能用其他疾病解釋,同時存在誘發因素而查菌又陽性(指常規真菌檢查)時,應考慮念珠菌病的可能,並作進一步檢查。成人出現鵝口瘡標誌著系深部念珠菌病的早期表現,不可忽視。

在鑒別診斷方面,臨床上應首先與原發病鑒別;在組織病理上應與麴黴病鑒別,在真菌學上與其他酵母鑒別。

6 念珠菌病 -治療

1.局部療法

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(1)2%克霉唑、咪康唑或酮康唑霜;或復方雷鎖辛搽劑,外搽,每日2次,主要適用於多種皮膚念珠菌病。伴紅痱的丘疹形念珠菌病尚可外搽含制黴菌素的硫磺爐甘石洗劑,每日4一6次。間擦疹常需加用撲粉。

(2)制黴菌素搽劑(制黴菌紊10o萬U,甘油10ml,蒸餾水加至60ml),主要適用於鵝口瘡及生殖器念珠菌病,外搽,每日2~3次。

(3)制黴菌素栓劑(每個5萬一10萬U),適用於念珠菌性陰道炎, 每晚一次,連用1一2周。

(4)多聚醛制黴菌素5萬U加生理鹽水5ml,或兩性黴素B5mg加註射用水20m1,作氣霧吸入,每日2~4次,適用於口腔及呼吸道念珠菌感染。

2.全身療法主要適用於各種內臟念珠菌病及嚴重的皮膚粘膜念珠菌感染。

(1)制黴菌素:每日200萬~400萬U,分4次口服,兒童5萬~10萬U/kg·d。該葯在腸內極少吸收,主要用於消化道念珠菌病。

(2)酮康唑:0.2g,每日一次。療程視感染類型和患者的反應而定。肝功能異常者慎用。

(3)伊曲康唑: 200mg,每日一次,連用4周以上。

(4)兩性黴素B(0.5~1mg/kg·d)靜脈點滴,或合併口服5-氟尿嘧啶(150一200mg/kg·d),可有一定協同作用,以提高療效。

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