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忽略性肩先露

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胎體縱軸與母體縱軸垂直為橫產式。胎體橫卧於骨盆入口之上,先露部為肩,故稱肩先露,又稱橫位。占妊娠足月分娩總數的0.1%~0.25%。是對母兒最不利的胎位,除死胎及早產兒胎體可摺疊出外,足月活胎不可能經陰道娩出。若不及時處理,容易造成子宮破裂,威脅母兒生命。

由於先露部為肩,不能緊貼子宮下段及宮頸,缺乏直接刺激,容易發生宮縮乏力和胎膜早破,破膜后羊水外流,胎兒上肢或臍帶易脫出,導致胎兒窘迫甚至死亡。隨著宮縮不斷加強,胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內,而胎頭和胎臀仍阻於骨盆入口上方,形成嵌頓性或稱忽略性肩先露。隨著宮縮更加強,子宮上段越來越厚,子宮下段越來越薄,如不及時處理,可導致子宮破裂。腹部檢查一般可以診斷,如可疑可藉助肛查,陰道檢查和B超檢查確診。

處理:妊娠後期發現肩先露應及時矯正。可採用膝胸卧位或行外倒轉術轉成頭先露。妊娠已足月活胎橫位,擇期剖宮產術。分娩期胎兒已死,破膜不久,無先兆子宮破裂,可在全麻下行內倒轉術;如已有先兆子宮破裂或子宮破裂徵象,無論胎兒是否死亡,不宜作任何陰道操作,立即行剖宮產術。術中如發現宮腔感染嚴重,應將子宮一併切除。

1.概念

  胎體縱軸與母體縱軸相垂直,胎兒橫卧在骨盆人口之上,先露部為肩稱肩先露,是對母兒最不利的胎位,除死胎及早產兒胎體摺疊娩出外,足月活胎不能經陰道娩出。

  2.病因

  早產兒、前置胎盤、羊水過多、骨盆狹窄、子宮異常、腹壁鬆弛。

  3.診斷

  (1)臨床表現:先露部胎肩不能緊貼子宮下段及宮頸,易發生宮縮乏力;胎肩對宮頸壓力不均,易發生胎膜早破。破膜后羊水外流,胎兒上肢或臍帶容易脫出,導致胎兒窘迫甚至死亡。隨著宮縮加強,胎肩及胸廓一部分擠入盆腔內,胎體摺疊彎曲,胎頸拉長,上肢脫出於陰道口外,胎頭和胎臀仍被阻於骨盆入口上方,形成嵌頓性(或稱忽略性)肩先露。宮縮繼續加強,子宮上段越來越厚。子宮下段被動擴張越來越薄,子宮上下段肌壁厚薄懸殊,形成環狀凹陷,此環狀凹陷隨宮縮逐漸升高,可高達臍上,形成病理縮復環,是子宮破裂先兆,若不及時處理,將發生子宮破裂。

  (2)腹部檢查:子宮呈橫橢圓形,子宮橫徑寬。宮底部及恥骨聯合上方空虛,在母體腹部一側觸到胎頭,另一側觸到胎臀。胎心在臍周兩側最清楚。

  (3)肛門檢查及陰道檢查:胎膜未破者,肛查不易觸及胎先露部。胎膜已破、宮口已擴張者,陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒頭端,據此決定胎頭在母體左(右)側。肩胛骨朝向母體前(后)方決定肩前(后)位。如胎頭在母體右側,肩胛骨朝向後方,則為肩右後位。胎手若脫出陰道口外,可用握手法,檢查者只能與胎兒同側手相握。例如肩右前位時左手脫出,檢查者用左手與胎兒左手相握。

  (4)B型超聲檢查:能確定肩先露具體胎位。

  4.妊娠期處理

  妊娠後期發現肩先露應及時矯正。可採用胸膝卧位、激光照射至陰穴。上述矯正方法無效,試行外倒轉術,若外倒轉術失敗,應提前住院決定分娩方式。

  5.分娩期處理

  (1)足月活胎伴產科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產史等):應於臨產前剖宮產。

  (2)初產婦、足月活胎:應剖宮產。

  (3)經產婦、足月活胎:應剖宮產。若宮口開大5cm以上,破膜不久,羊水未流盡,可在乙醚深麻醉下行內倒轉術,轉成臀先露,待宮口開全助產娩出。

  (4)出現先兆子宮破裂或子宮破裂徵象,無論胎兒死活,均應立即剖宮產。術中發現宮腔感染嚴重,應將子宮一併切除。

  (5)胎兒已死,無先兆子宮破裂徵象,宮口近開全,在全麻下行斷頭術或碎胎術。術后應常規檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。有裂傷應及時縫合。預防產後出血,給抗生素預防感染。

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