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急性感染性心內膜炎

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急性感染性心內膜炎(acute infective endocarditis,AIE)多為全身嚴重感染的一部分,致病微生物毒性強,如金黃色葡萄球菌(最常見,佔50%以上)、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌和大腸埃希桿菌等。臨床上較亞急性感染性心內膜炎少見,且患者多無心臟病史。由於本病全身感染癥狀嚴重,可掩蓋急性感染性心內膜炎的臨床表現。

1 急性感染性心內膜炎 - 疾病概述

急性感染性心內膜炎(心血管內科)常發生於風濕性心臟瓣膜病,室間隔缺損,動脈導管未閉等心臟病的基礎上,原無心臟病者也可發生。病原體主要為細菌,其次為真菌,立克次體,衣原體及病毒。主要表現為低中度發熱、進行性貧血、乏力、盜汗、肝脾腫大、杵狀指(趾),可出現血管栓塞現象,青壯年患者較多。草綠色鏈球菌是該病的最主要致病菌,但近年來已明顯減少,各種葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌及革藍氏陰性菌已成為主要致病菌。

疾病病因:急性感染性心內膜炎多發生於風濕性心瓣膜病,如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全,及某些先天性心臟病,如室間隔缺損,動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。個別亦有發生於原無心臟病的基礎上,本病病原多為條件性致病菌,如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產礆桿菌和腸球菌等。少數為黴菌感染,其中以念珠菌為多。感染途徑:草綠色鏈球菌感染常與口腔手術有關,腸球菌常發生於泌尿道手術或流產分娩后,葡萄球菌,革蘭氏陰性桿菌、黴菌感染常發生於心內手術后

2 急性感染性心內膜炎 - 發病機理

口腔局部手術、流產、分娩或泌尿道手術,心臟手術或呼吸

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道感染,細菌均可進入血流,由於機體防禦機制,多不產生危害。但當細菌附著在已有病損的心瓣膜或心內膜時,則局部有血小板,纖維蛋白的沉積,包繞細菌,形成贅生物,吞噬細胞對細菌難以發揮吞噬作用,當贅生物破裂、脫落、細菌多次釋放入血流,形成反覆慢性菌血症過程。

感染性心內膜炎有一定的好發部位,多發生於血流衝擊或局部產生渦流的部位,如二尖瓣關閉不全的心房面,主動脈瓣關閉不全的心室面,室間隔缺損的右心室面動脈導管未閉的肺動脈內膜面等。

急性感染性心內膜炎系慢性病程,贅生物上的細菌難以消滅,能長期生存,由於細菌毒力低,較少發生遷移性感染。

3 急性感染性心內膜炎 - 病理變化及病理聯繫

肉眼觀,瓣膜閉鎖緣處常形成較大的贅生物。贅生物呈灰黃*色或灰綠色,質地鬆軟,易脫落形成帶有細菌的栓子,引起某些器官的梗死和多發性小膿腫(敗血性梗死)。嚴重者,可發生瓣膜破裂或穿孔和/或腱索斷裂,可致急性心瓣膜關閉不全而猝死。 

鏡下,瓣膜潰瘍底部組織壞死,有大量中性粒細胞浸潤,贅生物為血栓,其中混有壞死組織和大量細菌菌落及肉芽組織。 

近年來由於廣泛應用抗生素,使本病的死亡率大大下降,但因瓣膜破壞嚴重,治癒后可形成大量瘢痕,可引起瓣膜口關閉和/或瓣膜口開放發生障礙,導致慢性心瓣膜病。

4 急性感染性心內膜炎 - 疾病病理

基本病理變化有病損的心瓣膜或心內膜上有贅生物形成,贅

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生物由纖維蛋白,血小板及白細胞聚集而成,細菌隱藏於其中,該處缺乏毛細血管,較少吞噬細胞浸潤,因而藥物難以達到深部,且細菌難以被吞噬,此為細菌得以長期存在的原因。

贅生物所附著的瓣膜有炎性反應及灶性壞死,其周邊有淋巴細胞,纖維細胞及巨細胞浸潤。壞死細胞周圍有新生毛細血管,結締組織及肉芽組織,當炎症消退,贅生物纖維化,表面為內皮細胞所覆蓋,經治療痊癒的病例,三個月才能完全癒合,未治癒的病例,癒合與炎症反應交叉存在。贅生物大而易碎,脫落可致臟器及周圍動脈栓塞,如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等,先心病並感染性心內膜炎病例,多併發肺栓塞,局部細菌滋長可使瓣葉產生潰瘍或穿孔,腱索及乳頭肌斷裂及細菌性動脈瘤。抗原-抗體複合物在腎血管球沉積,可發生腎血管球性腎炎,由於免疫反應引起小動脈內膜增生,阻塞及小血管周圍炎,表現為皮膚及粘膜的淤點,發生於手指、足趾末端的掌面,稍高於皮面,有壓痛,5-15mm大小,稱奧氏(Osler)結節,后掌及足趾有數毫米大小的紫紅色斑點,稱為Janeway氏結節。

5 急性感染性心內膜炎 - 併發類型

感染性心內膜炎的併發症大致可分為兩類:心血管本身和其

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他臟器受累,前者包括心衰、心律失常、心肌和(或)心包膿腫及感染性動脈瘤;後者包括各臟器栓塞和神經精神方面的併發症,分述如下:

1、心力衰竭(簡稱心衰)

心衰是感染性心內膜炎最常見的併發症,也是致死的主要原因。早期感染性心內膜炎由於瓣膜受累尚輕,心功能多能代償,隨著病情進展一旦引起瓣膜穿孔或瓣下裝置如乳頭肌腱索斷裂時,則可引起急性瓣膜關閉不全。或使原有瓣膜病變加劇導致嚴重血流動力學紊亂和心臟負荷(尤其是前負荷)加重,常可產生進行性心衰。若不及時處理,因頑固性心衰致死尤以嚴重,主動脈瓣關閉不全預后最差,一旦確立瓣膜嚴重損毀的診斷,筆者認為在積極抗感染抗心衰(如限制水鈉和強心利尿、應用血管擴張葯等)基礎,應爭取早期手術。相反,片面強調內科抗菌治療指望內科情況改善或病情穩定后再手術則往往失去手術時機,因為嚴重瓣膜損毀藥物治療只能暫時改善心功能,不能從根本上解決血流動力學的障礙。當然對於瓣膜損傷並不太嚴重的患者可在感染控制和病情穩定后3~6個月,視病情繼續內科隨訪治療或擇期手術矯治為好。感染性心內膜炎併發心衰除上述原因外感染毒素心肌炎、心肌膿腫、心律失常,甚至冠脈栓塞引起心肌梗死等等,均可引起和(或)加重心衰。

在處理心衰時也應加以考慮並作相應處理。必須指出有時雖感染性心內膜炎治癒也可產生進行性心衰,可能與下列因素有關:①感染性心內膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕攣縮或引起瓣膜扭曲畸形導致瓣膜啟閉功能障礙;②感染性心內膜炎受侵犯過的瓣膜較為脆弱可隨時發生穿孔或破裂;③主動脈瓣膨脹瘤形成,特別是合併主動脈瓣關閉不全時,可影響瓣膜啟閉功能,一旦發生上述情況常需手術治療。

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2、心律失常

據統計,有1/3~1/2感染性心內膜炎病人有各種心律失常,當然部分心律失常可能與原有的基礎心臟病有關。感染性心內膜炎所致心律失常以室性期前收縮最常見,其次是房顫,而房室傳導阻滯和束支傳導阻滯較少見,且多發生於累及主動脈瓣勱的感染性心內膜炎。當感染性心內膜炎併發心衰,尤其是頑固性心衰時,心律失常的發生率也隨之增加,尤以室性心律失常最為多見。兩者可互為因果而加重病情,不少感染性心內膜炎病人因嚴重室性心律失常致死,故必須積極治療。其治療原則和其他心臟病所致者相似,頻發室性期前收縮,一般情況下可用胺碘酮0.2g或美西律0.15~0.2g均3次/d,待室性期前收縮控制后減量維持。室性心動過速首選利多卡因50~100mg靜脈注射,也可用胺碘酮150~250mg加50%葡萄糖20ml靜脈注射,必要時電擊復律,首次電能為100~150J(焦耳)。室顫時按心臟驟停搶救。感染性心內膜炎並三度或高度房室傳導阻滯,引起心排血量明顯降低者應安置臨時起搏器,在基層也可用0.5~1mg異丙腎上腺素加入500ml輸液內靜脈滴注此外,阿托品、山莨菪鹼等也可酌情選用。

3、心肌和(或)心包膿腫

多由金葡菌或其他毒力較強的化膿菌所致心肌膿腫,可多發性或單發性。臨床上多見於急性感染性心內膜炎,隨病情進展也可由幾個膿腫融合成一個大的膿腫,甚至導致心臟穿孔。心包膿腫多由心肌膿腫直接播散蔓延或破潰入心包腔所致。多發性小灶性心肌膿腫主要針對病因,採用大劑量敏感的抗生素治療,對單個而巨大的心肌膿腫,在積極內科抗感染基礎上有人主張穿刺引流。心包膿腫可按化膿性心包炎處理,必要時做心包穿刺或切開引流常能取得較好的療效。

4、感染性動脈瘤

真菌性感染性心內膜炎最易併發感染性動脈瘤故多見於年老體弱和換瓣術后病人。偶爾感染性心內膜炎也可引起動脈瘤。動脈瘤可發生於體內任何部位的動脈但以大動脈和中等動脈尤為重要尤其是供應心腦、腎等重要臟器的動脈,可產生相應的局部壓迫癥狀。動脈瘤未破裂前也可無癥狀,一旦破裂可產生出血性休克或相應臟器供血勱不足,甚至壞死的癥狀。診斷感染性動脈瘤有賴於提高對本病併發症的認識和提高警惕,必要時應作超聲心動圖CT或血管造影確診。一般而言,動脈瘤未破裂之前對人體影響不會太大,以積極治療感染性心內膜炎為主,待感染性心內膜炎控制后,視情況作定期隨訪或擇期施行動脈瘤摘除術或血管移植術。對於巨大薄壁動脈瘤,特別是有隨時破裂傾向者,應與血管外科醫師共同制訂治療方案,必要時儘早施行手術。動脈瘤一旦破裂預后多較嚴重,有條件單位可緊急施行手術治療。

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5、臟器栓塞

多為亞急感染性心內膜炎贅生物脫落隨血流栓塞動脈所致,臨床上以腦、腎脾等栓塞最為常見也最為重要,它是導致亞急感染性心內膜炎致死致殘的重要原因。近年來右心感染性心內膜炎有增多趨勢,故肺栓塞已引起臨床日益關注。一旦發生栓塞,可產生相應臟器供血不足和梗死的臨床表現必須指出,小的栓塞可無癥狀臨床上很難診斷,有時只能從屍檢中發現。此外臟器栓塞一定均發生在急性感染性心內膜炎活動期,在靜止期也可能發生。中山大學第一醫院曾遇到1例急性感染性心內膜炎已治癒3年,因遺留在主動脈瓣上的贅生物突然脫落導致腦栓塞的病人。因此,急性感染性心內膜炎即使治癒,只要心內膜遺留有贅生物,仍有可能引起臟器栓塞之虞。基於絕大多數巨大的心內膜贅生物對抗生素治療效果差,贅生物深部細菌亦難以殺滅,有人試圖通過應用抗凝劑來減小贅生物的體積,以提高抗生素療效和減少臟器的栓塞。儘管近年來新型抗凝劑不斷問世,但抗凝療法的價值尚待進一步研究。對於已發生栓塞的患者是否應用抗凝劑也無定論。有跡象表明,對於RHIE所致肺栓塞,抗凝劑似有一定療效但在應用過程中應密切觀察病情,注意出血傾向。對於脾栓塞,有人主張脾切除。而四肢動脈栓塞,目前已能用手術摘除栓子。

6、神經精神方面的併發症

對於一般性神經精神癥狀,如頭痛、煩躁眩暈等中毒癥狀可對症治療,腦栓塞所致神經精神癥狀其治療方法基本與其他原因所致腦栓塞相同。

6 急性感染性心內膜炎 - 臨床表現

大多數病例起病緩慢,低熱、乏力、疲倦,少數起病急,

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有寒戰、高熱或栓塞現象,部分患者起病前有口腔手術,呼吸道感染,流產或分娩的病史。

1、全身性感染髮熱最常見,常呈原因不明的持續發熱一周以上,不規則低熱,多在37.5℃-39℃之間,也可為間歇熱或弛張熱,伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大,晚期可有杵狀指。

(1)發熱:有80%~88%病例有發熱型多變,以不規則發熱為多見可為間歇熱或弛張熱,不少病例表現為低熱可伴畏寒或多汗。近年來不少病人無發熱可能與早期使用抗生素有關高齡患者可能與反應性差有關。

(2)其他與感染有關的癥狀,如乏力、食慾減退、消瘦進行性貧血、多汗和肌肉酸痛等。

(3)杵狀指(趾)在發病1~2個月以後出現且無發紺,以往約見1/3病例,且作為重要體征之一,但近年來已大大減少肝、脾腫大一般為輕至中度增大索,以往至少有半數病人有脾大,1/4病例有肝大但近年來肝、脾腫大亦明顯減少。

2、心臟表現固有的心臟病的體征,由於贅生物的增長或脫落,瓣膜、腱索的破壞,雜音多變,或出現新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在,晚期可發生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔,可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯,心律失常少見,可有早搏或心房纖顫。

3、栓塞現象及血管病損

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(1)皮膚及粘膜病損由感染毒素作用於毛細血管使其脆性增加而破裂出血,或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼礆結合膜、口腔粘膜成批出現瘀點,在手指、足趾末節掌面可出現稍高於表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結節,也可在手掌或足部有小結節狀出血點(Janewey結節),無壓痛。

(2)腦血管病損可有以下幾種表現:

①腦膜腦炎類似結核性腦膜炎,腦脊液壓力增高,蛋白及白細胞計數增加,氯化物或糖定量正常。

②腦出血有持續性頭痛或腦膜刺激癥狀,系由於細菌性動脈瘤破裂引起。

③腦栓塞病人發熱,突然出現癱瘓或失明。

④中心視網膜栓塞可引起突然失明。

3、腎栓塞最常見,約佔1/2病例,有肉眼或鏡下血尿,嚴重腎功能不全常由於細菌感染后,抗原-抗體複合物在腎血管球內沉積,引起腎血管球性腎炎的結果。

4、肺栓塞常見於先天性心臟病並感染性心內膜炎的病例,贅生物多位於右心室或肺動脈內膜面,發病急,胸痛,呼吸困難,咳血,紫紺或休克。若梗塞面積小,也可無明顯癥狀。

此外,還可有冠狀動脈栓塞,表現為急性梗塞,脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛,有發熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞,表現為急腹症,血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白髮冷,動脈搏動減弱或消失,肢體缺血疼痛等。

7 急性感染性心內膜炎 - 實驗檢查

1、血培養陽性可確定診斷,並為選擇抗生素提供依據。為

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了提供培養的陽性率,需注意以下幾點:

①抗生素應用前,連續培養4-6次。

②每次抽血量10ml,同時作需氧及厭氧培養。

③培養時間要長,不少於三周。

④培養結果陽性,應作葯敏試驗。

2、血象有進行性貧血,白細胞計數正常或增高。

3、血沉增快

4、尿常規有蛋白尿及血尿,約1/3晚期病人有腎功能不全。

5、超聲心動圖心瓣膜或心內膜壁有贅生物,及固有心臟病的異常表現。

8 急性感染性心內膜炎 - 鑒別診斷

早期診斷主要靠提高對本病的警惕,凡有器質性心臟病 病人有不明原因發熱持續一周以上,需考慮本病的可能。並應立即連續送血培養及葯敏試驗。血培養陽性可確診本病及其病原。若多次血培養陰性,需注意風濕熱複發或左心房粘液瘤、非細菌性心內膜炎進行鑒別。只有心臟雜音,發熱,而血培養陰性,也需與長期發熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現出血點或栓塞現象雖對診斷本病有幫助,但多數已進入病的較晚期。

本病預后和治療的早晚,抗生素對病原菌的控制能力,心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關。術后發生的人工瓣膜感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌和黴菌性感染預后最差。多次複發者預后不佳。

9 急性感染性心內膜炎 - 疾病治療

1、抗生素的應用

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選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素的敏感性。由於細菌多被纖維蛋白,血小板所掩蓋,細菌位於贅生物的深層,抗生素只能通過血漿滲透進入贅生物。應用抗生素的原則:①選用殺菌劑,如青霉素、鏈黴素、先鋒黴素、萬古黴素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給葯。若作殺菌滴價測定,以患者血清二乘積稀釋加入血培養出來細菌,如1:8或更高滴價無菌生長,表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4-6周,對抗生素敏感性差的細菌或有併發症的頑固病例可延長至8周。④儘早治療。在連續血培養4-6次后即開始試驗治療,根據臨床特點及可能的感染途徑,致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯合應用。

2、藥物選擇

(1)致病菌不明確者β-內醯胺環類抗生素(青霉素、頭孢黴素)和氨基甙類抗菌素(鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素)聯合應用對大多數細菌有殺滅作用,故可首先選用,先以青霉素G1000-2000萬單位靜脈滴注,鏈黴素每日1.0g肌注,有效時,可連續應用6周左右。若上述治療無效時,可改用苯甲異惡唑青霉素,每日6-12g或二甲氧苯青霉素,每日6-12g,靜脈滴注,亦可用萬古黴素每日2-3g,分4-6次靜脈注射,或靜脈滴注。頭孢黴素抗菌範圍較廣,對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢黴素對革蘭氏陽性球菌作用較強,第二、三代頭孢黴素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強的抗菌作用。如環乙烯胺頭孢黴素(先鋒黴素Ⅵ),復達新(頭孢它定)等,每日4-8g,分3-4次靜脈注射,西力欣(頭孢呋新),每日1.5-4.5g,分3-4次,靜脈注射。若血培養陽性,可根據葯敏情況調整抗生素種類和劑量。

(2)致病菌為革蘭氏陽性球菌時,可選用前述藥物聯合治療,在應用大劑量青霉素G時需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄,可使青霉素濃度提高4倍,對無明顯腎功能損害者,可予以丙磺舒每次0.5g,口服,每日3-4次。②青霉素G鉀鹽,每100萬單位含鉀離子39.1mg,大劑量應用時,需注意高血鉀。

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(3)革蘭氏陰性桿菌感染,可參考表,亦可選用頭孢黴素。

(4)黴菌感染可用二性黴素,首次10mg加入液體中靜滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,總劑量達3.0g,共6周。大蒜液,5-氟胞嘧啶,密康唑或酮康唑均有一定作用,但療效均不如二性黴素。

一般用藥3-5天後,若體溫有下降,白細胞下降,心率減慢,說明治療有效,如經充分劑量抗生素治療仍無效果,則需停葯數天觀察,再送血培養。贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點,但抗凝治療不能抑制贅生物形成,且療效也難上肯定,並有導致臟器出血的危險。

3、治癒標準及複發

治療后體溫恢復正常,脾臟縮小,癥狀消失者,在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養,如臨床未見複發,血培養陰性,則可認為治癒。本病複發率約5-10%,多在停葯后6周複發,複發多與下列情況有關:①治療前病程長,②抗生素不敏感,劑量或療程不足,③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大,療程應延長,複發病例再治療時,應採取聯合用藥,加大劑量和延長療程。

4、手術治療

下述情況需考慮手術治療:①瓣膜穿孔,破裂,腱索離斷,發生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術后感染,內科治療不能控制。③併發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發生感染性心內膜炎,經系統治療,仍不能控制時,手術應在加強支持療法和抗生素控制下儘早進行。

10 急性感染性心內膜炎 - 療效評價

1、治癒:心內膜炎的癥狀和體征消失,體溫正常、白細

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胞正常、貧血糾正、血沉恢復正常。如原血培養有致病菌生長,治療后連續三次血培養陰性,原心臟瓣膜或先天性心血管畸形的體征,由感染性心內膜炎所致的異常雜音及腦栓塞的後遺症仍存。停葯后無複發。

2、無效:心內膜炎的癥狀和體征仍存在,血培養仍有致病菌。

較長時間不規則發熱應想到急性感染性心內膜炎的可能性,及時找心血管內科醫師診治。該病大多數病人經早期、大劑量、有效的抗生素可獲痊癒。少數病人須行瓣膜置換術。如有心瓣膜病或心血管畸形者,應增強體質、注意衛生。及時清除感染源,在施行各種器械,檢查或手術前應預防用抗生素。