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胸腔內因致病菌感染造成積膿,稱為膿胸。按病程發展分為急性和慢性膿胸。按病變累及的範圍分成局限性膿胸和全膿胸。若合併胸膜腔積氣則稱為膿氣胸。

1 急性膿胸 -【概述】



致病菌進入胸腔引起感染炎性滲出,造成胸腔炎性或膿性積液,稱為膿胸。是常見的胸部疾病之一,青壯年發病率較高。隨著醫療衛生事業的不斷發展和抗生素的廣泛應用,膿胸的發病率以及膿胸併發症的發生已明顯下降,但一些複雜或特殊耐葯菌感染所致的膿胸,以及小兒和老年膿胸患者的診斷和治療有時仍較困難,病程較長,給患者造成長期痛苦,影響勞動力,甚至造成死亡。

2 急性膿胸 -【診斷】



患者體溫高,呈弛張熱。白細胞計數增高,中性粒細胞增至80%以上,細胞核左移。  

胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。遊離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部,一般在肺底與橫膈之間,使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍,量在200ml左右,如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時,要注意對比卧位胸片兩側的密度,積液的一側密度普遍增高,還可以採用患側在下的側卧水平投照,少量積液能顯示於患側胸腔外側壁,在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

中等量積液時,X線顯示下胸部外高內低的弧形緻密積液影,陰影遮蓋整個膈面,積液量約500~1000ml。

大量積液時液體可達肺尖,肺組織受壓萎縮,患側透過度進一步減低,胸腔體積增大,肋間隙變寬,肋骨位置變平,縱隔向健側移位,橫膈下降,在左側由於胃泡內空氣的對比容易顯示,在右側由於肝臟與積液密度相近,故不易分辨。

積液合併肺不張時,縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯,其外高內低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現,多不典型。

合併膿氣胸或支氣管胸膜瘺時,可見到液氣面。

局限性膿胸多見於胸腔的後壁及側壁,X線可見到局部密度增高影,在其中央部分密度較深,周圍漸淺,在切線位上表現為貼於胸壁的局奶性的密度均勻的陰影,基底部較寬,內緣清晰,呈扁平狀或半圓形突向肺野,也可表現為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等(圖2),常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。

葉間積液是指位於葉間裂內的胸腔積液,必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣,多數邊緣清晰、密度均勻,呈梭形,兩端累長,陰影長軸與葉間裂方向一致,積液多時也可呈圓球形。

肺底積液X線表現為橫膈頂最高點在後前位片上向外移位,在側位片上向後移位,或見機工膈影增厚。當發現有類似橫膈抬高的陰影時,要懷疑有肺底積液,採用卧位或患側卧水平投照,液體從膈上流開后,能顯示出真正的膈肌位置。

CT檢查:膿胸表現為與胸壁平行的弓形均勻緻密影,變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂,可將下肺向內向後壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣,CT掃描顯示肝右葉后緣模糊,分不清界線。這是胸腔積液的特徵性改變,稱為「交界面征」。

B超:在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時,液體內沒有沉渣,液性暗區清亮,其內沒有光點。當有大量積液時,肺組織受壓,肺內氣體被吸收,超聲可見到在大片液性暗區內有一個三角形的緻密影,且隨呼吸浮動。當探頭靠近橫膈時,可見到圓弧形光帶的膈影,後者與胸壁形成一楔形夾角,即肋膈角。

胸腔穿刺抽得膿液可最後確切診斷。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味,對判斷致病菌的種類有一定幫助。細菌培養和藥物敏感試驗有助於選擇有效抗生素。   

3 急性膿胸 -【治療措施】



急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面。  

(一)全身治療

鼓勵患者進食飲水注意補充電解質,多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食,病情危重體質虛弱的患者應給予靜脈補液,必要時輸入靜脈營養、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血,以糾正貧血並增強抵抗力,促進早日恢復。

(二)抗感染

儘早胸腔穿刺抽取膿液作細菌培養及藥物敏感試驗,選擇敏感有效的抗生素,以便儘快控制病情。

(三)膿液引流

1.胸腔穿刺  部分急性膿胸的早期,膿液稀薄,經胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位,均能穿刺成功。穿刺醫生親自胸透,了解膿胸的範圍並在透視下確定胸穿部位,如果是局限性膿胸,應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時應讓患者採取舒適的體位,一般採取半坐位或坐在小桌前,雙臂趴在桌上,以避免患者過於疲勞,並利於穿刺操作。採用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18~22號的粗大針頭,長度要5cm以上,否則難於刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進針,以避免損傷肋間神經血管,針尖一般指向患者的後上方,使針灑進入胸腔后貼近於胸壁,這樣不易損傷肺組織。在針尖進入胸腔大量抽液之前,可將針再推入約0.5~1cm,並使針尖的斜面朝向胸壁,這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔,也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖,便於將液體抽凈。每次胸腔穿刺時均應儘可能將膿液抽凈,並在抽凈膿液之後,經穿刺針向胸腔內注入適量敏感抗生素。部分膿胸經反覆胸腔穿刺及全身治療可以治癒。由於致病菌不同,膿液粘稠,不易經穿刺針抽出時,可以在穿刺時經穿刺針進胸腔沖洗,在抽出部分膿液后,注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物,如胰蛋白酶等,反覆沖洗,直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量,不要超過抽出的液體的總量,以免造成胸腔內壓力增高,使膿淮擴散到其他部位,引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治癒膿胸的原因是:隨著病情的逐漸好轉,膿腔越來越小,穿刺定位越來越困難,有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。

2.胸腔閉式引流  急性膿胸發病快,積液多且粘稠,病情危重,有中毒癥狀的,胸腔穿刺后積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流;合併有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸,也需行胸腔閉式引流。

胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm,將套管經肋間刺入胸腔,退出金屬旬芯,經外套管送入引流管,再退出外套管,皮膚固定並連接引流瓶。此法操作簡便,但放入的引流管受外套管的限制,一般都比較細,引流不通暢,不能滿足治療膿胸的需要,另外在退出外套管的時候,會造成引流管周圍污染而引起感染,使引流管周圍的密封性減退甚至消失,因而使肺的復張受到一定影響。

肋間切開插管引流法局麻后切開皮膚約2cm,用止血鉗純性分離各層肌肉,直達胸腔,再用彎止血鉗夾住引流管前端,直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管,但是操作較複雜,需有一定的解剖知識和經驗。

近年來,各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應用,此法是在局麻下切開皮膚約1cm,然後反專用引流管直接插入胸腔,達到一定深度後退出針芯,固定並連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷,引流管周圍無污染,引流管的粗細可以根據需要隨意選擇,優點突出,因此應用廣泛,效果滿意。

3.介入性治療  包裹性膿胸好發在疹柱旁溝,由於部位的原因不便放置胸腔閉式引流,如果在後背部放置引流管,患者無法平卧嚴重影響休息,患者難以接受。作者年年來借用血管穿刺置管方法,行膿腔置管引流沖洗,獲得滿意療效。

用2%普魯卡因或利多卡因局麻后,用靜脈穿刺針刺入膿腔,抽出膿液,證實針尖確在膿腔內后,放入金屬導絲退出靜脈穿刺針,沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管,經導管抽膿並反覆沖洗,還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優點是:①導管細且柔軟,患者痛苦小,不影響平卧;②導管前端為豬尾狀,不會損傷組織,因此可以放心大膽地推進,而將膿腔內的纖維素分隔打開,使其成為一個膿腔便於引流:③導管不透X線,便於在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治癒過程中逐漸縮小,導管可逐漸退出,但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中,克服了反覆胸腔穿刺到最後不易找到膿腔的;困難;⑤導管細,膿胸治癒后拔管時無需換藥。此法優點多,療效確切,今後可望廣泛應用。   

4 急性膿胸 -【病因學】



胸腔感染主要是繼發性感染,致病菌往往來自胸腔內臟器,如肺、食管等,絕大多數來自肺病。  

肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破潰病菌直接進入胸腔,可產生急性膿胸。常見的致病菌有肺炎雙球菌、鏈菌、金黃色葡萄球菌。小兒以金黃色葡萄球菌性膿胸為多見。

其他常見的致病菌還有革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌及沙門菌屬等。結核桿菌和真菌比較少見。

肺膿腫破潰往往產生膿氣胸,甚至產生張力性膿氣胸,可形成支氣管胸膜瘺,而成為混合性感染。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸,膿液含有壞死組織,並有惡臭氣味。

食管、氣管、支氣管和肺手術均為污染手術,並非無菌手術,如術后抗生素使用不當,仍可能發生感染,而形成膿胸,如果術后發生食管吻合口瘺或支氣管殘端瘺,則更容易發生膿胸。

肺大泡破裂引起的自發性氣胸多數並無感染,但在治療過程中,如反覆胸腔穿刺或長期閉式引流,則可能發生繼發感染形成膿胸。

胸部外傷時致病菌,甚至一些異物如衣物碎片、骨片、彈頭、刀尖等被帶入胸腔,並殘留在胸腔內,則很容易形成膿胸。如果外傷造成胸壁開放性傷口,或者損傷食管、支氣管、肺等,使胸腔與外界相通,也會形成膿胸。

肝膿腫、膈下膿腫、腎周圍膿腫均可以直接侵犯胸膜或破潰入胸腔,也可以經淋巴迴流,導致胸腔感染而形成膿胸。

敗血症或膿毒血症時,致病菌經血液循環進入胸膜腔,而形成化膿性病灶,導致膿胸,尤其是嬰幼兒和年老體弱的患者,膿胸往往是全身感染的一部分,病情較重,預后不佳。

自發性食管破裂、縱隔畸胎瘤繼發感染破入胸腔也是形成膿胸的原因。

【病理改變】

致病菌進入胸腔后,引起組織炎性改變,臟壁兩層胸膜充血、水腫,失去胸膜的光澤和潤滑性,滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細胞及纖維蛋白,但細胞成分較少,這時屬滲出期。如在此時給予各楹有效的治療,及時排出積液,肺可以充分復張,對肺功能影響不大。  

如果在滲出期未得到及時有效的治療炎症繼續逐漸發展,滲液、纖維蛋白及中性粒細胞甚至膿細胞逐漸增多,積液由澄清轉為混淆,進一步成為膿性,纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面,成為纖維素膜,此時屬纖維化膿期。纖維素膜質軟而脆,逐漸機化韜性增強,形成胸膜粘連,使膿胸趨向局限化,即形成局限性或包裹性膿胸,肺組織的膨脹受到限制,但對呼吸循環的影響相對較小。局限性或包裹性膿胸可發生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側以及縱隔面等處。如果感染未得到控制,繼續發展,範圍擴大而波及整個胸腔,就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷,並將縱隔推向健側,造成呼吸循環障礙,如果合併支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺,則形成膿氣胸,對呼吸循環的影響更大。

不同的致病菌產生不同性狀的膿液,肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色,較粘稠,含有大量纖維素,較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄,纖維素少,胸膜粘連輕,不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體,有時呈糊狀,纖維素多,粘連出現快而重,常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產鹼桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味,組織壞死嚴重,不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。產氣性細菌性膿胸,常形成膿氣胸。

急性膿胸經過有效抗生素的治療並及時排出膿液,炎症可逐漸消退,僅在胸膜腔內殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時有效的治療,急性膿胸逐漸轉為慢性膿胸,膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上,胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內生長,成為肉芽組織,機化成為較厚的、緻密包膜,即胸膜纖維板,此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織,並嚴重限制胸廓的運動,使胸廓內陷,縱隔移位,呼吸功能嚴重減退。

【臨床表現】

繼發於肺部感染的急性膿胸往往是在肺部感染癥狀好轉以後,又再次出現高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身乏力、食欲不振等癥狀,患者常呈急性病容,不能平卧或改變體位時咳嗽,嚴重時可出現發紺。患側呼吸運動減弱,肋間隙飽滿、增寬,叩患側呈實音並有叩擊痛,如為左側積液心濁音界不清、如為右側積液則肺肝界不清,縱隔心臟向健側移位,氣管偏向健側,聽診患側呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音,語顫減弱。  

局限性包裹性膿胸的陽性體症多不典型,僅在病變局部有某些陽性體症,不易發現。

【輔助檢查】

CT檢查:膿胸表現為與胸壁平行的弓形均勻緻密影,變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂,可將下肺向內向後壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣,CT掃描顯示肝右葉后緣模糊,分不清界線。這是胸腔積液的特徵性改變,稱為「交界面征」。

B超:在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時,液體內沒有沉渣,液性暗區清亮,其內沒有光點。當有大量積液時,肺組織受壓,肺內氣體被吸收,超聲可見到在大片液性暗區內有一個三角形的緻密影,且隨呼吸浮動。當探頭靠近橫膈時,可見到圓弧形光帶的膈影,後者與胸壁形成一楔形夾角,即肋膈角。

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