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急性間質性腎炎

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急性間質性腎炎,是由多種病因引起的突然發生的以腎間質炎症水腫、炎症細胞浸潤、腎小管呈不同程度退行性變伴腎功能不全的一個綜合征,習慣上簡稱急性間質性腎炎。因為本病腎小球和腎血管大多數正常,故與人們習慣稱的腎小球腎炎不同。本病常見的病因是感染和藥物,另外部分患者尋找不出特異性病因而稱之為特發性急性間質性腎炎。本病沒有明顯的地區分佈,除藥物性急性間質性腎炎與使用某種藥物有關外,感染性或特發性急性間質性腎炎,都以女性比男性高,尤其常見於中青年女性,但老年男性發病率也很高。本病90%的患者是可治的,而病理損害較重或治療不及時、治療方法不當者,可遺留腎功能不全而造成永久性腎功能損害。

1 急性間質性腎炎 -病因

急性間質性腎炎急性間質性腎炎

(一)藥物
1、抗生素包括青霉素簇、利福平、磺胺、頭孢黴素簇、氯黴素、紅霉素、乙胺丁醇、異煙肼、對氨基水楊酸、多粘菌素B、四環素和萬古黴素等。
2、非甾體抗炎葯。
3、其他包括別嘌呤醇、安替比林、硫唑嘌呤、鉍劑、巰甲基丙脯酸、醯胺咪嗪、甲氰咪胍、安妥明、金製劑、甲基多巴、苯茚二酮、去甲基麻黃素、丙磺舒、苯磺唑酮、磺胺類利尿劑和氨苯喋啶等。

(二)全身性感染包括布氏菌病、白喉、退伍軍團菌病、鏈球菌感染、落磯山熱、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多症、巨細胞病毒病、鉤端螺旋體病、梅毒和弓形體蟲病等。

(三)原發腎臟感染包括腎盂腎炎、腎結核和腎黴菌感染等。

(四)免疫性包括有抗腎小管基底膜抗體的和/或繼發間質性腎炎的腎小球腎炎、系統性紅斑狼瘡、移植腎急性排異和壞死性血管炎等。

2 急性間質性腎炎 -病理

急性間質性腎炎的形態學特點是:間質單核細胞浸潤(尤其是皮質部),嗜酸性粒細胞(尤其在藥物引起者中)和少量嗜中性粒細胞也可以存在;炎症細胞可侵入小管壁,重症者可有區域性腎小管壞死;炎症可呈斑片狀或瀰漫性,其範圍常與腎功能損害程度相關;間質常有水腫,急性期並無纖維化;除少數可有系膜增多外,腎小球常完好。目前研究證實,腎內浸潤的單核細胞是T淋巴細胞,包括輔助/誘導細胞和抑制/細胞毒細胞都存在。這些觀察提示T細胞介導的遲發超敏反應和細胞毒T淋巴細胞損傷作用都參與了本病的發病機理。在免疫熒光檢查中可見部分病例間質和腎小管基底膜上有免疫球蛋白和補體沉積,在電鏡下則為電子緻密物,提示系免疫複合物。少數病人可見小管基底膜上有IgG和C3線狀沉積,提示抗腎小管基底膜抗體也參與了本病的發病機理。

3 急性間質性腎炎 -臨床表現

急性間質性腎炎臨床表現 皮疹
臨床表現輕重不一。潛伏期2~44天,平均15天。常有發熱、皮疹、關節酸痛和腰背痛。80%病人有外周血嗜酸性粒細胞增高,但歷時短暫。95%病人有血尿,其中約1/3為肉眼血尿;部分病人可有無菌性膿尿,少數病人可見嗜酸性粒細胞尿。蛋白尿量常為輕至中等量。20%~50%病人可出現少尿或無尿,可伴程度不等的氮質瀦留,約1/3病人出現嚴重尿毒症癥狀。腎小管功能損害及其特點可見前述。系統性疾病以間質性腎炎為主要表現時,其基礎疾病的臨床和實驗室證據也常可尋得。本組疾病臨床診斷一般並不太困難,確定診斷則依靠腎活檢。及時控制或祛除病因,病人可望在數周至數月內有程度不等的恢復。部分病人可殘留永久性腎功能損害或演進成慢性間質性腎炎。有報導使用糖腎上腺皮質激素可縮短病程。若為急性腎功能衰竭,常需透析治療。

(一)藥物引起的急性間質性腎炎

1、青霉素簇阿莫西林、氨節青霉素、羧苄青霉素、二甲氧苯青霉素、乙氧萘青霉素、苯唑青霉素和青霉素G均可引起急性間質性腎炎。其中以二甲氧苯青霉素所致者報導最多,但各種青霉素也都可以引起急性間質性腎炎。潛伏期可為2天至數周,典型者為2周。兒童較成人多見,用藥劑量與發生本病並無關係。常見有血尿,罕見有紅細胞管型;蛋白尿常在非腎病綜合征範圍內;膿尿,尤其嗜酸性細胞尿,氮質血症、發熱和皮疹亦很常見。血IgE水平常增高,腎性失鈉、高氯性酸中毒伴高鉀血症亦可發生。部分病人的發病與青霉素半抗原結合到腎小管基底膜,刺激抗腎小管基底膜抗體形成有關。及時停葯可望腎功能有所恢復。部分重症病例需透析治療,恢復期常需數周。有報導使用強的松1mg/(kg·d)1~2周,可加速恢復過程。

2、磺胺類抗菌性磺胺葯及利尿性磺胺葯如噻嗪類、速尿、氯噻酮和醋氮醯胺等,均可引起急性間質性腎炎。合併用藥,例如磺胺甲基異噁唑與甲氧苄氨嘧啶聯合(即復方新諾明)和雙氫氯噻嗪與氨苯蝶啶聯合,與急性間質性腎炎的發病有密切關係。典型臨床過程常在用藥起始後幾天內發生,就對已發生過磺胺致急性間質性腎炎者可在數小時內使癥狀重現。臨床表現與青霉素簇引起者類似,常有膿尿、血尿、嗜酸性粒細胞增多和氮質血症,而皮疹少見,嚴重者需透析。停葯后常可恢復,腎上腺皮質激素有助於恢復。對已有腎臟病患者,如腎病綜合征時,應用磺胺類利尿劑時應注意藥物所致的變態反應性癥狀體征,如嗜酸性粒細胞增多,和觀察腎功能有無迅速地惡化,以警惕本病的發生。必要時可作腎活檢證實。適時改用利尿酸鈉等非磺胺類利尿劑不失為明智之舉。

3、抗癆葯常用抗癆藥物,諸如利福平、異煙肼、乙胺丁醇和對氨基水楊酸等,均可引起急性間質性腎炎,但以利福平為最多見。間斷使用,或停葯后再次應用利福平,有時甚至是再使用,僅一個劑量,便可引起急性間質性腎炎。發熱、寒顫、腰痛、無尿或少尿型急性腎功能衰竭為其典型表現。較特殊的是這種抗癆治療下的急性腎功能衰竭常伴暫時性高鈣血症,原因未明。停葯后腎功能可恢復,但有時相當緩慢。糖腎上腺皮質激素對恢復並無幫助。

4、別嘌呤醇 別嘌呤醇所致急性間質性腎炎常在用藥后3周左右發病。絕大多數病人可有表皮脫落性斑丘疹、發熱、嗜酸性粒細胞增多和腎功能減退。急性肝功能損傷十分常見,約2/3病人有十分顯著的轉氨酶增高。死亡率可達20%,常死於嚴重的全身性過敏反應、敗血症、消化道出血和急性肝功能或腎功能衰竭。發病機制未明,但顯然與嚴重全身性過敏反應有關,因為絕大多數病例發生在常規劑量治療時。許多病例原有腎功能不全,後者可使血別嘌呤醇及其代謝物濃度增高。因此,過敏原可為別嘌呤醇或其代謝物。約有半數病人有合併使用利尿劑的病史,此與本病的發生關係尚不清楚。治療包括停葯和有效的支持治療,必要時予以透析。使用糖腎上腺皮質激素的報導不少,但其效果未能肯定。嚴格掌握用藥指征,勿在無癥狀高尿酸血症和應用利尿劑后的高尿酸血症中使用本品,並在腎功能減退時減量應用等有預防意義。

5、非甾體抗炎葯本類藥物也可引起慢性間質性腎炎等其他腎損害,為方便於敘述合併在此討論。部分病人應用本類藥物,尤其是消炎痛后出現急性腎小管壞死。由於前列腺素合成減少,在已有鈉缺乏(如應用利尿劑)、有效循環血容量不足(如患有腎病綜合征、心衰和肝硬化等)、老年人和原有腎臟疾病時,引起或加重腎灌注不足,引起急性腎功能不全。應用氨苯喋啶的病人則危險性尤為大。通常以少尿型急性腎衰伴低鈉排泄分數和腎前性腎衰的一些臨床特徵為表現。停葯后常迅即恢復,偶需透析治療。急性間質性腎炎最常見由非諾洛芬引起,常伴大量蛋白尿,可呈腎病綜合征,血尿和膿尿常見,皮疹、嗜酸性粒細胞增多及嗜酸性粒細胞尿卻不常見。腎活檢除顯示典型急性間質性腎炎外,常伴腎小球上皮細胞足突融合。起病常在用藥后數天到數月後。及時停葯是必要的,但腎功能恢復甚緩慢,多常達數月,透析治療常很需要。強的松1mg/(kg·d)短期治療可能幫助恢復,但2周后腎功能無恢復徵象時應及時停用。另有部分病例則可表現為伴腎小球腎炎的全身性血管炎或伴慢性間質性腎炎的腎乳頭壞死等狀。此外,本類藥物可引起鈉水瀦留,對原有心衰或高血壓者可加重損害。由於本類藥物抑制前列腺素合成,故可引起低腎素低醛固酮血症,誘發高血鉀和代謝性酸中毒,後者在原有腎功能不全、缺鈉和使用保鉀利尿劑時尤易發生。

(二)感染引起的急性間質性腎炎

急性間質性腎炎溶血性鏈球菌
1、全身性感染引起的急性間質性腎炎全身性細菌、病毒、立克次體、支原體和寄生蟲感染均可引起急性間質性腎炎。其中以β溶血性鏈球菌A族感染最為常見,尤其在兒童中。本組疾病的確切發病機制尚不明確,可能的機制是致病病原體相關的抗原在腎間質內沉積,引發了體液介導的和/或細胞介導的免疫反應,進而引起急性間質性腎炎。患全身感染的病人常接受各種藥物治療,因此藥物引起急性間質性腎炎的各種因素也常混雜於其間,使臨床表現更趨多樣化。本組疾病經積極控制原發疾病和適當的支持治療處理后,腎功能常可恢復,預后較好。

2、原發於腎臟的感染引起的急性間質性腎炎主要是腎盂腎炎(包括真菌感染)和結核。本組疾病罕見引發急性功能衰竭,治療后常殘留瘢痕。

(三)免疫性疾患引起的急性間質性腎炎許多全身性免疫性疾患可有急性間質性腎炎。腎小球腎炎通常也有急性或慢性間質性腎炎,只是與腎小球損害相比相對輕微而矣,其中部分疾病,還可有抗腎小管基底膜抗體存在。移植腎排異,更是以急性或慢性間質性腎炎為特徵。系統性紅斑狼瘡性腎炎中部分病例可以間質性腎炎為特徵,即所謂小管-間質型。壞死性血管炎腎損害常有局灶節段性腎小球腎炎表現,但某些病例也可表現為急性間質性腎炎,尤其是韋格內肉芽腫。

(四)其他引起急性間質性腎炎的情況如結節病,常可引起急性肉芽腫性間質性腎炎,但也可引起慢性間質性腎炎(常伴高鈣血症和高鈣尿症)和腎小球腎炎。此外有少量報導顯示使用重組白細胞干擾素治療也可引起急性間質性腎炎。

(五)特發性急性間質性腎炎本組疾病是指未能確定病因的急性間質性腎炎。儘管病因不明,然其急性間質性腎炎常具有典型的臨床、組織學和/或免疫學(如抗腎小管基底膜抗體等)證據。無明顯病因的肉芽腫性間質性腎炎也屬本組疾病。本組疾病的臨床表現與病程亦頗多樣,部分可自發恢復,部分對糖皮質激素治療有良好反應,部分則進展成腎功能衰竭。

4 急性間質性腎炎 -診斷 

急性間質性腎炎的典型病例常有:

1、近期用藥史;
2、全身過敏表現;
3、尿化驗異常;
4、腎小管及腎球功能損害。

一般認為若有上述表現的前兩條,再加上后兩條中任何一條,臨床急性間質性腎炎即可診斷成立。但非典型病例常無第二條,必須依靠腎穿刺病理檢查確診。

5 急性間質性腎炎 -治療 

急性間質性腎炎免疫抑制治療 潑尼松

(一)停用致敏藥物去除過敏原后,多數輕症急性間質性腎炎即可逐漸自行緩解。

(二)免疫抑制治療重症病例宜服用糖皮質激素如潑尼松每日30--40mg,病情好轉后逐漸減量,共服用2-3個月,能夠加快疾病緩解。激素的使用指征為:
1、停用藥物后腎功能恢復延遲;
2、腎間質瀰漫細胞浸潤或肉芽腫形成;
3、腎功能急劇惡化;
4、嚴重腎衰透析治療。為衝擊療法或口服。很少需並用細胞毒藥物。

(三)透析治療急性腎衰竭病例應及時進行透析治療 急性間質性腎炎的預后較好,大多數為可逆性,少數病人可遺留腎損害,並發展為終末期腎衰。其預後主要與疾病的嚴重程度、腎功能狀況、腎間質浸潤的程度、急性腎衰的持續時間和年齡等有關。

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