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性腺主要指男性的睾丸、女性的卵巢。睾丸可分泌男性激素睾丸酮(睾酮),其主要功能是促進性腺及其附屬結構的發育以及副性徵的出現,還有促進蛋白質合成的作用。

1 性腺 -基本簡介

卵巢可分泌卵泡素、孕酮、鬆弛素和男性激素。
其功能分別是:
(1)、刺激子宮內膜增生,促使子宮增厚、乳腺變大和出現女副性徵等。
(2)、促進子宮上皮和子宮腺的增生,保持體內水、鈉、鈣的含量,並能降血糖,升高體溫。
(3)、促進宮頸和恥骨聯合韌帶鬆弛,有利於分娩。
(4)、促使女性出現男性化的副性徵等。

2 性腺 -促進治療

性腺性腺

1、促性腺激素釋放激素治療:對於病變位於下丘腦的患者應採用GnRH治療,GnRH對於垂體病變者無效。由於正常生理狀態下GnRH是以脈衝方式釋放的,約每70~90分鐘一個脈衝,因此,在進行GnRH治療時也需採用電子泵皮下或靜脈脈衝式給予,每90分鐘一個脈衝(每個脈衝含GnRH1~2Ug),25ng/kg。
(1)男性患者治療一周后血清促性腺激素和睾酮水平上升,治療2~3個月後無精症患者精液中可出現精子,少精症和弱精症患者精液質量改善。因此,應在治療3個月後檢查精液,若精液質量恢復,可將精液冷凍以備人工授精等。

2、促性腺激素治療
(1)男性患者常用睾酮及LH誘導青春期的啟動及第二性徵的出現,而對於精子生成過程的誘導則需用FSH,但若為了使睾丸產生成熟精子,還需加用睾酮和LH。目前尚無市售的LH製劑,故常用長效的hCG來替代LH。對於青春期延緩的患者常從小劑量雄、激素替代治療開始,以誘導其青春期的起始。此時若應用促性腺激素可以使精子生成過程的起始和第二性徵的發育同時發生。因此,對於精子生成過程而言,FSH是必須的;而對於青春期的誘導LH或hCG必不可少。

對於低促性腺激素性性腺功能減退症伴有青春期遲緩表現的年輕患者建議使用FSH和hCG聯合治療。常用方法為首先應用hCG2000IU肌肉注射,每周三次,共6周,以使血清睾酮恢復至正常水平;6周hCG治療結束時,加用FSH37.5Iu(與hCG合用),每周三次。對於有生育要求的患者,應檢查精液,以便了解其生育能力。由於促同時還應檢查其配偶,增加受孕機會,縮短治療時間。一般聯合治療3~6個月後才可能受孕。若聯合治療3個月後患者睾丸體積或受孕情況未改善,FSH和hCG的量可加倍。若患者對聯合治療反應差,尤其是初診時睾丸體積小,無青春期表現的患者,聯合治療可持續1-2年。合併隱睾的患者,即使聯合治療后睾丸可下降,其生育能力恢復的可能性也很小。

對於較輕的性腺功能減退症的患者或成人後患低促性腺激素性性腺功能減退症的患者,單純應用hCG即可達到雄激素化和恢復生育能力的目的。其hCG的用法是2000Iu,每周三次肌肉注射。

(2)女性患者
每天用FHS類藥物10天後開始陰道B超檢測排卵,待一個卵泡達到18mm以上時,給HCG5000iu,34—36小時同房和人工受精即可能懷孕,未孕者會按時來月經,在月經5天再開始下個周期,周而復始,一般在半年內都能懷孕。FHS類藥物的種類和用量要根據年齡、體重和治療目的而定,安太的經驗是可以從較大劑量開始,逐漸減量找到個性化劑量。

3、雌、雄激素治療:只能改善患者的性功能和有助於誘導其青春期的出現,不能恢復其生育能力,因而只有當患者沒有生育要求時,才可採用雌、雄激素治療低促性腺激素性性腺功能減退症。與促性腺激素治療相比,雄激素治療的最大優點是價格便宜。雌雄激素治療要聯合促進鈣吸收和固鈣藥物應用,臨床上多採用密鈣息和羅蓋全,用法用量要依據患者具體情況而定。

4、宮腹腔鏡檢查:宮腹腔鏡檢查和手術目的是去除那些合併症和盆腔宮腔疾病,如果有生育要求應該先進行宮腹腔鏡檢查,以縮短治療周期。

3 性腺 -男人必看

男人:鍛煉性腺 固精活絡
在道的性理學中,陰莖鍛煉是基本功之一。雖然陰莖不加以鍛煉,能不影響普通的性生活,但是要想通過鍛煉性腺,固精活絡,實現強身健體、延年益壽的目的,就得鍛煉陰莖。鍛煉陰莖,可以使之變得強健,加強它抵抗病變的能力,防止其發生機能障礙。鍛煉陰莖也有助於提高丈夫的性能力,增進夫妻性生活和諧。關於男人的陰莖,明代房中書《素女妙論》(該書是由一些更為古老的道學性理經典,如《素女經》、《洞玄子》等結集成,但也有許多新創的見解)有過精闢的論述:男子寶物……賦形不同,各如人面,其大小長短硬軟之別共在稟賦,故人短而物雄,人壯而物短,瘦弱而肥硬,胖大而軟縮,或有專車者,有抱負者,有肉怒筋脹者,外觀也;取交接快美者,內情也。先以愛敬系之,以真情按之,何論大小長短哉?……長大而萎軟不及短小而堅硬也。堅硬而粗暴,不如軟弱而溫藉也。能得中庸者,可謂盡善焉矣。

這裡談到陰莖的大小、長短和硬軟,都只是外在形象,不會影響正常的性生活。所謂"大"是相對於未勃起時而言的而不是相對某個固定的標準。出於虛榮,幾乎所有的男子都希望自己有一個大陰莖,儘管他們的陰莖已經不小,他們仍然希望它們變得更大。有的人在拿自己未勃起的陰莖與其他男人的陰莖相比時,為自己陰莖不如別人而自卑。心理學稱這種情節為"小陰莖症"。這種心態實際上是不必要的。許多男子陰莖在未勃起時較大勃起以後也不會增大多少而其他男子陰莖在未勃起時雖然較小,但勃起後會急劇增大。

所以陰莖的大小隻在兩個方面有意義:①對有小陰莖症情節的人的心理負作用;②是否與配偶陰道大小相宜。後者比前者更重要。

性腺蘑菇形陰莖                           鉛筆形陰莖


談起陰莖與陰道的適應來,我倒覺得陰莖外形比大小更重要。陰莖和陰道的相對大小會因陰莖勃起和陰道收縮而變得一致。然而陰莖外形則不會因勃起而改變。從外形上來看,男人陰莖的最佳形狀像蘑菇。"所謂的蘑菇形陰莖",就是龜頭大而莖桿相對細。這種形態的陰莖在性生活中容易充分地剌激到陰道的各個部位,即能全面有效地對陰道的經絡和穴位起到按摩作用,也較容易引起配偶的快感。

不好的陰莖外形是三角形。鉛筆形的陰莖龜頭小而莖桿阻。(見圖9b)這種形狀的陰莖在性交時對陰道的剌激主要集中在陰道口,不能有效地全面剌激陰道壁,所以對夫妻性生活的和諧及促進雙方身體健康都不利。不過如果某男士已經生就這種陰莖,也不必懊喪,因為這種形狀是可以改變的。雖然每個人的陰莖的先天大小和形態受之於父母,是由遺傳基因決定的,但是我們可以通過後天的努力加以改進。男性的身體一般在三十歲時停止生長,但陰莖卻可以繼續成長。現代科學研究表明,陰莖的生長可以伴隨人的一生。從人們的經驗中可得知,男性陰莖可以隨年歲的增長而有所增大。道學家很久之前就告訴男人們,小便後用手搖甩和擠壓陰莖,把其中殘餘的尿液排盡。這個簡單的技術在中國民間流傳得很久很廣。其實這種方法不僅有助於撒盡餘尿,也是一種陰莖鍛煉方法,下面介紹的方法是更為專門的技術:

性腺握壓陰莖體
1.如同擠牛奶一樣,向龜頭方向擠壓勃起的陰莖。我們知道,陰莖主要由兩條陰莖海綿體和一條尿道海棉體組成。海綿體的外面為纖維膜所包裹,內部有很多滯留血液的腔隙。陰莖勃起以後,海棉體已充血。這時如果把血液從根部向龜頭擠,就可以延展那裡的海棉體腔隙。經過一段時間的反覆鍛煉,龜頭就會長大,形成蘑菇狀。

2.握壓陰莖體,使它變得非常堅硬挺拔。經常反覆做此鍛煉,有利於增進陰莖之"堅"。

3.在做完以上兩步鍛煉以後,找椅子坐下,兩足平放地上,大腿分開。握住陰莖根部,朝左右甩打陰莖,使其輪番擊打大腿內側。做此鍛煉時要適度用力,以龜頭不致感到疼痛痙攣為限。該鍛煉有助於促進龜頭成長,改進其形狀,增強其硬度,還可以鈍化陰莖神經的敏感度。有人可能會問,我們要的是增加性交的快感,您卻要教我們如何鈍化感覺,這是為什麼呢?我要說的是,鈍化性器的敏感度,並不會減少性快感。相反,因為鈍化陰莖的敏感度可以抑制射精,使您的做愛時間更長,從而有機會把性高潮推進到更高的水平。這於您和您的配偶都有好處。

4 性腺 -性腺切除術

新技術:腹腔鏡下性腺切除術

性腺性腺
性分化和發育異常造成的一類疾病在婦科門診中非常少見,其中一部分患者因有Y染色體而需要切除性腺。傳統的手術方式是開腹探查,再行性腺切除。我們自2003年7月至2004年8月間開展了腹腔鏡下行性腺切除手術共13例,效果滿意,現介紹如下。

一、臨床資料
13例患者平均年齡19.5歲(9-40歲),均含有Y染色體或Y的成分,社會性別為女性,性腺位於腹腔內或腹股溝管內。其中「17-α羥化酶缺乏」3例,染色體均為46,XY;「45,X/46,XY性腺發育不全」2例,染色體均為45,X/46,XY(1:2);「雄激素不敏感綜合征」6例,染色體均為46,XY,其中2人為「姐妹」;「性腺發育不全」1例,染色體為46,XY;「性染色體異常」1例,染色體為46,X,del(x)(qter-q11),q顯帶未見發熒光Y物質,PCR擴增Y染色體,短臂末端ZFY基因陽性,表明攜帶Y染色體片段。

6人曾經在外院做過手術,一例「性腺發育不全」患者因患左腎母細胞瘤行左腎切除術,另一例「性染色體異常」患者行輸尿管囊腫剔除手術,其餘4例均因發現腹股溝疝或包塊行疝修補術。這4例中有2例發現「睾丸」而未切除,行睾丸還納並做疝修補術,另2例未發現包塊,直接行疝修補術。

二、手術方法
1.術前準備同一般婦科腹腔鏡手術。
2.手術步驟:
(1)取臍中縱行切口1厘米,置入10mm套管,於雙下腹同法各置入5mm套管。
(2)探查盆腔情況,尋找和辨認發育異常的性腺。發育異常的性腺基本表現為2種形態:條索狀和睾丸狀。條索狀的性腺在盆腔內的位置相當於正常的卵巢處,多和輸卵管相伴行;睾丸狀性腺位於腹股溝管內或內口外。
(3)分解粘連,暴露遊離性腺。有盆腔粘連者,必須先分解粘連,恢復正常的盆腔結構。分離時先用無損傷鉗夾起欲分離的部位給予一定的張力,使粘連帶緊張,再用組織剪沿透明無血管處剪開,盡量避免剪刀的尖頭觸及正常組織。如粘連帶內有小血管,可先用雙極電凝其兩端,再從中間剪開,可減少出血。如果粘連附近有重要臟器如小腸、輸尿管、膀胱等,慎用單極電凝,避免熱能沿組織播散導致壞死。緊密的粘連不可用蠻力分解。
(4)切除性腺。對於條索狀性腺,將其與輸卵管共同提起,鉗夾電凝骨盆漏斗韌帶並切斷,逐漸分離輸卵管系膜至宮角處,電凝切斷。保留子宮,以期將來能夠發育,或許有做試管嬰兒的可能。對於發育不全的睾丸,從腹股溝管中鉗夾出牽出,直至將精索拉出,電凝並切斷精索系膜、苗勒管殘跡和骨盆漏斗韌帶。腹股溝管內口處的破損腹膜用鈦夾閉和或用可吸收線縫合,以防將來發生腹股溝疝。
(5)取出性腺后,仔細檢查是否完整,謹防切除不完全,遺留癌變機會。
(6)切口縫合或用膠粘合。

3.術后處理和護理同一般婦科腹腔鏡手術,切口縫合者術后5天拆線,粘合者不拆線。

三、結果
13例中有11例通過腹腔鏡順利切除了雙側性腺,另外2例因前次術后腹盆腔粘連嚴重,在腹腔鏡下僅切除了一側的性腺,另一側不得不改開腹或在腹股溝處切除。

11例患者的出血量大多在5-20毫升,個別人30毫升(與分離盆腔粘連有關),平均13毫升。手術時間多在30-40分鐘(有一例50分鐘,做了腹腔鏡和宮腔鏡聯合檢查),平均35分鐘。術后1-2天即可出院。1例對側改開腹者手術時間75分鐘,出血30毫升,4天出院。另一例對側改在腹股溝處切除者手術時間30分鐘,出血10毫升,1天出院。

四、討論
1.手術指征
發育不良(如含Y染色體的原始性腺)或位置異常的睾丸(如隱睾)容易惡變發生腫瘤。惡變以生殖細胞腫瘤(無性細胞瘤和精母細胞瘤)、性母細胞瘤和支持細胞瘤為主,其他惡性腫瘤如內胚竇瘤、胚胎癌和絨癌等少見。我院1993年總結9例「45,X/46,XY性腺發育不全」中3例發生腫瘤,文獻報道發生率10-20%;1995年總結12例「XY單純性腺發育不全」中8例性腺已有腫瘤,文獻報道發生率30-60%,是最容易發生腫瘤的病種;我院統計「雄激素不敏感綜合征」29例,4例發生腫瘤,Scully總結髮生率為6-9%,Manuel等報道20歲時惡變率為3-5%,50歲時達30%。惡化的原因可能與異常的性腺組織與腹腔內環境互相促發誘導有關,也可能與基因突變有關[1]。

因此,切除性腺應同時具備以下3條:(1)染色體檢查證明含有Y染色體或Y染色體的片段;(2)性腺位於腹腔或腹股溝內;(3)性腺無法發揮內分泌及生育功能。

2.腹腔鏡手術下如何辨認異常性腺
(1)術前的診斷和評估十分重要。結合查體、B超、性激素水平和染色體檢查,一般可以明確診斷,對性腺的位置和形態有比較明確的概念。查體特別注意有無腹股溝處的可移動的包塊,外陰和陰道的發育情況,盆腔有無子宮;B超下注意腹股溝處有無睾丸樣回聲,膀胱附近是否存在一個較小子宮樣器官,雙附件區是否看見異常的小包塊等。性激素水平測定有助於了解性腺有無功能,或人體對激素有無應答。染色體檢查幫助確定其真正性別。

(2)術中仔細尋找異常性腺的可能藏身之地。如果術前考慮睾丸,則重點尋找腹股溝管內口處,嘗試牽拉通入其內的韌帶,往往能夠成功。如果考慮為條索狀性腺,則仔細尋找纖細的輸卵管和發育不全的始基子宮,與輸卵管平行相伴的魚白色細條索很可能就是異常的性腺。

3.腹腔鏡手術的利弊
腹腔鏡手術最突出的優勢是微創,病人恢復快,痛苦小。腹腔鏡下探查較開腹更具優勢,因為放大了圖象,腹腔鏡下尋找性腺更加清晰準確。腹腔鏡下探查的範圍涉及全腹腔,這樣,還避免了開腹手術擴大探查範圍時需擴大切口的弊端。

腹腔鏡下對於一般的粘連分解均可以勝任,但是對於廣泛、緊密的粘連,則風險很大。這與腹腔鏡手術的固有特點相關:高度器械依賴性和術者技巧依賴性。我們有1例病人改開腹,一例改腹股溝處切入,均為此因。微創的手術如果被不恰當地使用,有可能會導致巨創。

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