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惡性卵巢腫瘤

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惡性卵巢腫瘤,婦科疾病的一種,可發生於任何年齡,卵巢惡性腫瘤治療的主要措施是早期診斷及最大限度的實施腫瘤細胞減滅術,輔以強有力的規範化療。

1 惡性卵巢腫瘤 -簡介

卵巢惡性腫瘤可發生於任何年齡,近年來發病有上升趨勢,其發生率占女性生殖器惡性腫瘤的第三位。因而其死亡率高居婦科惡性腫瘤的第一位。卵巢惡性腫瘤組織類型複雜,早期診斷困難,約3/4患者出現癥狀就醫時已至晚期,療效較差,因而其死亡率高居婦科惡性腫瘤的第一位。卵巢惡性腫瘤各期(Ⅰ-Ⅳ期)平均五年生存率為20-40%,但早期(即IA期)最大限度的實施腫瘤細胞減滅術,輔以強有力的規範化療。及某些非上皮性腫瘤五年生存率可高達90-100%。卵巢惡性腫瘤治療的主要措施是早期診斷及最大限度的實施腫瘤細胞減滅術,輔以強有力的規範化療。

2 惡性卵巢腫瘤 -病理

1.漿溶性囊腺癌:為惡性卵巢腫瘤最常見者。2/3為雙側性,體積較大,半實質性,表面光滑或有乳頭生長,切面多房,組織軟而脆,囊內液體渾濁呈漿液血性。鏡下見乳頭覆以異形上皮,呈假覆層或多層排列紊亂,核分裂相多,有間質及腫瘤壁浸潤。

2.粘液性囊腺癌:單側居多,瘤體較大,實質性或部分囊性,多房,囊壁可有乳頭和實質區,切面半囊半實,囊液混濁或為血性。鏡下有腺體密集,間質較少,腺上皮細胞異型且超過3層,有間質浸潤。癌胚抗原(CEA)升高明顯,腫瘤相關抗原(TAA)亦為陽性。

3.子宮內膜樣癌:腫瘤單側居多,中等大小,偶有表面突起呈乳頭狀,囊液多為血性。鏡下表現與子宮內膜癌相似,常見鱗狀上皮化生。

4.透明細胞癌:過去稱中腎樣瘤,現已證明此瘤來源於苗勒氏管上皮性癌的一種。腫瘤多為單側,中等大小,囊實性,囊壁內外有時可見乳頭。鏡下見瘤細胞有兩種形態:一種癌細胞核大、突出表面,為釘狀細胞;另一種癌細胞呈大多角形,胞漿透明為透明細胞。此腫瘤常與卵巢子宮內膜樣癌或漿液性囊腺癌並存。

5.未成熟畸胎瘤:常為單側實性,一般體積較大,表面呈結節狀,切面似腦組織、質腐脆,大部分由分化程度不同的未成熟的胚胎性組織構成,多為原始神經組織、骨、毛髮、皮脂等。若血清甲脂蛋白AFP為陽性。表示未成熟畸胎瘤中混有內胚竇瘤。若混有絨毛膜癌成分,血清及尿中hCG為陽性。

6.無性細胞瘤:屬惡性生殖細胞腫瘤。腫瘤多為單側,中等大小,呈圓形、分葉狀,包膜光滑,切麵灰白色、質實,可有壞死出血區。鏡下見被結締組織分隔的大圓形或多角形細胞群,周圍有淋巴細胞浸潤。此瘤常出現各種性腺機能低下或雌雄間體現象。合併卵黃囊瘤時血甲胎蛋白上升。合併絨毛膜癌時血或尿hCG上升。

7.卵巢內胚竇瘤:又稱卵黃囊瘤。是高度惡性的生殖細胞腫瘤。好發於兒童與青年。腫瘤絕大多數為單側性,體積較大,圓形或卵圓形,表面光滑,包膜完整,切麵灰白組織脆間質有膠狀粘液,伴出血壞死易破裂。鏡下結構複雜,主要為疏鬆網狀結構和內胚竇作結構。瘤細胞呈扁平、立方、柱狀或多角形。內胚竇瘤來自卵黃囊,瘤細胞可產生甲胎蛋白,因此患者血清甲胎蛋白AFP升高為本瘤特徵。

8.顆粒細胞瘤:是最常見的一種卵巢性索間質腫瘤。為低度惡性腫瘤。多為單側,大小不一,表面光滑或分葉狀,切面實性,色淡黃,一部分呈囊性變,有時有出血壞死。組織學特點是顆粒細胞圍繞小囊呈放射狀排列。稱卡-埃二氏小體。顆粒細胞瘤具有內分泌功能,分泌雌激素,青春期前出現假性性早熟,生育年齡引起月經紊亂,絕經期後有內膜增生過長,甚至發生腺癌。

3 惡性卵巢腫瘤 -辨別

1、卵巢良性腫瘤早期腫瘤較小,多無癥狀,常在婦科檢查時偶然發現。腫瘤生長緩慢。若腫瘤長大,可出現腹脹或壓迫癥狀,甚至腹部可捫及腫塊。婦科檢查:子宮一側或雙側可觸及腫塊,球形,多為囊性,表面光滑、活動,與子宮無粘連。若腫瘤長大充滿盆、腹腔即出現壓迫癥狀,如尿頻、便秘、氣急、心悸等。

2、卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀,可在婦科檢查發現。主要癥狀為腹脹、下腹部腫塊以及腹水。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈,出現下肢水腫;若為功能性腫瘤,產生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期可表現消瘦、嚴重貧血等惡病質徵象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內硬結節,腫塊多為雙側,實性或半實性,表面凹凸不平,不活動。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大淋巴結。

4 惡性卵巢腫瘤 -分類

1.漿液性囊腺瘤 約佔卵巢良性腫瘤的25%,常見於30~40歲患者。以單側為多。外觀呈灰白色,表面光 滑,多為單房性,囊壁較薄,囊內含淡黃色清亮透明的液體,有部分病例可見內壁有乳頭狀突起,群簇成團或瀰漫散在,稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁, 在囊腫表面蔓延生長,甚至侵及鄰近器官,如伴有腹水者,則多已發生惡變。

2.粘液性囊腺瘤 約佔卵巢腫瘤的15~25%,最常見於30~50歲。多為單側。腫瘤表面光滑,為蘭白色,呈多房性,囊內含藕粉樣粘液,偶見囊壁內有乳頭狀突起,稱乳頭狀粘液性囊腺瘤,右囊壁破裂,瘤細胞可種植於腹膜及內臟表面,產生大量粘液,稱腹膜粘液瘤。

3.成熟畸胎瘤 又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10~20%,占畸胎瘤的97%。大多發生在生育 年齡。腫瘤多為成人手拳大小,直徑多小於10cm,單側居多,約25%為雙側,外觀為園形或橢園形,呈黃白色,表面光滑,囊壁較厚,切面多為單房,囊內常 含皮脂物質及毛髮,亦可見牙齒、骨、軟骨及神經組織,偶見甲狀腺組織。

5 惡性卵巢腫瘤 -臨床表現

1.自己觸到下腹包塊或婦科檢查或盆腔B超檢查時偶然發現盆腔包塊。
2.包塊生長迅速。患者可自覺腹部逐漸增大,並出現腹脹、尿頻、便秘等壓迫癥狀。
3.晚期腫瘤向周圍侵犯可引起腹痛、腰痛、下肢浮腫、下肢疼痛等。多數同時出現腹水,量多時出現氣急、心悸等,且伴有不同程度的食慾減退、乏力、消瘦等。
4.婦科檢查可在盆、腹腔觸及不規則實性或半實性腫塊,多為雙側生長,固定不動。晚期有腹水。

6 惡性卵巢腫瘤 -診斷依據

1.出現前述癥狀之一項或一項以上,或出現頑固的月經不調或絕經后陰道流血。
2.婦科檢查於盆、腹腔觸及實質性或混合性包塊,形態不規則,不活動。陰道后穹隆多可觸及散在硬結節。
3.B型超聲檢查發現盆、腹腔混合性或實質性包塊,或伴數量不等的腹水。
4.CT或MRI檢查發現前述同樣性質的包塊、腹水或轉移病源。
5.后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽取腹水行細胞學檢查發現惡性細胞。
6.腹腔鏡直視下檢查腫塊性質、病變累及範圍,有無轉移病灶等,經活檢確診為惡性腫瘤或腹腔抽吸液或沖洗液細胞學檢查見惡性細胞。
7.血清CA!25CA!99AFP定性檢查陽性或定量測定顯著高於正常,血清或腹水中乳酸脫氫梅(LDH)升高,或絕經後婦女體內雌激素水平增高等。
8.術后病理檢查確診為惡性腫瘤。

7 惡性卵巢腫瘤 -治療理念

治療原則
1.根治性手術:使殘餘瘤源的直徑〈2cm。
2.保守性手術:要求保留生育功能的年輕患者在下述條件可行患側附件切除術:臨床期。為交界性低度惡性腫瘤。瘤細胞分化良好。無腹水,腹腔沖洗液細胞學檢查陰性。術中剖檢對側卵巢未發現腫瘤。術後有條件嚴密隨訪。
3.大劑量間歇用藥化療較小劑量用藥化療效果為佳。
4.聯合化療較單一化療療效為佳。但臨床早期,瘤細胞分化良好的上皮性腫瘤,仍可選用單一的化療方案。
5.按腫瘤不同的組織學類型選擇不同的化療方案。
6.放射治療:卵巢無性細胞瘤,顆粒細胞瘤及無法手術切除的轉移病源,可選用放射治療,用鈷60或直線加速器、回旋加速器等,首先用全腹旋轉照射,然後盆腔照射。亦可選用放射性膠體金(198Au)或膠體磷(32P)腹腔內灌注。
7.免疫治療:可選用短小棒狀桿菌、卡介苗、左旋咪唑、轉移因數、干擾素等。
用藥原則
1.化療是卵巢惡性腫瘤首選的輔助治療,應根據腫瘤的不同組織學類型選擇不同的化療方案。
2.卵巢上皮性腫瘤選用:PAC方案(順鉑+阿黴素+環磷醯胺)或PAM+HMM方案(美法蘭十六甲嘧胺)。
3.卵巢生殖細胞腫瘤選用:VAC方案(長春新堿+放線菌素D或更生酶素+環磷山胺)。或VBP方案(長春新堿+博來酶素或平陽酶素+順鉑)或BE9方案(平陽黴素+足葉已甙順鉑)。
4.卵巢性索間質腫瘤選用AFC方案(放線菌素D或更生黴素+5氟料嘧啶+環磷醯胺)。
5.Ic期及Ⅱ期以上腫瘤應聯合化療8-10療程,Ic期以下可單一使用順鉑腹腔化療或其他單一化療方案,酌情使用3-6療程。
6.對於病情重,腫瘤有轉移,病人可給予營養支持治療,如:氨基酸、人血白蛋白等。

8 惡性卵巢腫瘤 -中醫診斷

本病主證為癥瘕,腹內結塊,辨證首當辨其虛、實、標、本主次。新病標實為主,氣滯血瘀,痰濕凝聚。久病正虛為主氣陰兩傷。更要重視腹部的望診、腹形大小、有無腹壁脈絡怒張,以辨其虛中挾實證。通過觸診包塊大小,可移動否,腫塊堅硬度等。臨證時還應與炎症、結核形成的癥瘕、心肝病引起的臌脹相鑒別。
1.氣血瘀滯
主證:下腹腫塊,堅硬固定,拒按,按之疼痛。陰道不規則流血或閉經,面色晦暗無澤,形體消瘦並有腹水,肌膚甲錯,神疲乏力,口乾不欲飲,大小便不暢,舌見瘀點瘀斑,脈細澀。
分析:氣滯血瘀,邪實為患則下腹腫塊堅硬固定,拒按,按之則痛;瘀血內阻沖任失調則陰道流血或閉經;瘀結日久,新血不生,肌膚失榮見面色晦暗,形體消瘦,肌膚甲錯;病久脾虛失運則有腹水,神疲乏力,大小便不暢。舌有瘀點瘀斑,脈細澀為氣血瘀滯之象。
2. 濕毒壅盛
主證:腹部腫塊迅速增大,腹脹痛或伴腹水,不規則陰道出血,大便乾燥,口乾苦不欲飲,舌質暗、苔厚膩,脈弦得或滑數。
分析:痰濕凝聚,濕毒蘊久化熱,壅遏氣機見腹部腫塊,腹脹痛或伴腹水;痹阻血絡,瘀結不散,損及胞脈見不規則陰道出血;濕熱內結,腑氣不通則大便乾燥、口乾不欲飲。舌質暗、苔厚膩,脈弦數為濕毒變盛之象。
3.氣陰兩虛
主證:腹中積塊日久,精神倦怠,形體消瘦,氣短懶言,食欲不振,時有低熱或腹大如鼓,脈絡怒張或有陰道出血,舌紅或淡,脈弦細。
分析:積塊日久、邪盛正虛,或攻伐太過傷津耗氣則精神倦怠,形體消瘦,氣短懶言,食欲不振,時有低熱;陽不化氣,腹大如鼓;虛中挾實則脈絡怒張,血不歸經則陰道出血。舌紅或淡、脈弦細皆為氣陰兩虛之象。

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