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慢性小管間質性腎炎

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慢性小管間質性腎炎一種慢性腎臟疾病,其整體或局灶的小管間質區病變較小球或血管損害明顯。 肉眼觀,腎臟小和萎縮。因為毒素,代謝性疾病和遺傳性疾病導致的慢性小管間質性腎炎為對稱性雙側疾病;其他病因時腎臟瘢痕可不均等和僅累及一側腎臟。除了腎盂腎炎或梗阻性尿路病變外,腎盂結構可不受影響。然而,許多疾病(如鎮痛劑腎病,鐮狀細胞病,梗阻性尿路病變,糖尿病)可伴有腎乳頭損害,腎盂擴張和皮質表面瘢痕。

1臨床表現

腎小管

  腎小管

組織學上,腎小球表現多樣,可從正常至完全損壞.小管可能消失或萎縮,小管腔直徑各異,可顯示明顯的擴張伴均一性管型,產生如甲狀腺樣外觀.間質中含不同程度的炎性細胞和纖維化,無瘢痕區表現近似正常.
各種類型的慢性小管間質性腎炎存在一些共同的臨床表現.腎臟疾病的癥狀一般缺乏,水腫通常不存在,蛋白尿是微量的,血尿不常見,血壓正常或在早期僅輕度升高.當存在重度蛋白尿或明顯血尿時提示合併有腎小球疾病.小管功能障礙徵象與急性小管間質性腎炎相似.5%~10%慢性腎衰(CRF)病例是由小管間質性腎炎引起的.

2藥物誘導

鎮痛藥性腎病在女性中多見(發病率高峰在50~55歲).在美國,約3%~5%由慢性小管間質性腎炎導致的終末期腎臟疾病病例與此有關.可能的病因是習慣性服用復方鎮痛劑(如對乙醯氨基酚和阿司匹林),或許對乙醯氨基酚通過在髓質內氧化生成自由基損害抗氧化反應.癥狀通常僅在鎮痛劑累積服用量至2kg~3kg時發生.腰痛和血尿出現,但經常被非特異性的主訴如頭痛,不適,體重下降和消化不良掩蓋.高血壓,輕度蛋白尿和尿濃縮功能損害常見.腎病範圍蛋白尿提示有局灶腎小球硬化,鎮痛劑腎病可伴發.
早期診斷困難,CT優於排泄性尿路造影和超聲顯影.主要的表現是腎臟容量降低和外形不規則.乳頭鈣化存在對於早期診斷的敏感性為92%,特異性為100%.NSAID能誘髮乳頭壞死.患者尿路上皮細胞性腫瘤發病率增高.
環孢素和普樂可復(tarcrolimus)(應用於腎移植和治療某些自身免疫疾病的免疫抑製劑)與一種特殊的慢性小管間質性腎炎有關,包括累及髓放線的條狀纖維化及進球小動脈消失和硬化.抗腫瘤藥物(如,順鉑,亞硝基脲,少見的卡鉑)亦能導致劑量依賴性疾病.
鋰治療常誘發輕型的腎性尿崩症,但如血清濃度不達中毒性時,進展性慢性小管間質性腎炎少見.

3代謝性和中毒性

急性尿酸鹽腎病以小管內尿酸鹽沉積導致的少尿或無尿性腎衰為特徵.常繼發於淋巴瘤,白血病或骨髓增生性疾病(如真性紅細胞增多症)尿酸鹽過度產生和排泄時,特別是在化療或放療后誘導的迅速細胞溶解.當上述任何情況發生急性腎衰伴明顯高尿酸血症(>15mg/dl)時應懷疑此診斷.尿路癥狀常缺乏,尿液分析可正常或出現許多尿酸鹽結晶.如迅速治療,其預后好,腎功能完全恢復.在欲行化療或放療治療的惡性疾病伴迅速細胞轉換的病人中採取預防,應用別嘌呤醇600~900mg/d加鹽水以保持尿量>2.5L/d.儘管用這些治療仍發生ARF時,有指征血液透析以去除過多的循環中尿酸鹽.
慢性尿酸鹽腎病見於砂礫性痛風,但現在已很少見,可能因為在有癥狀病人中以排尿酸藥物或別嘌呤醇治療.慢性高尿酸血症可導致尿酸鈉結晶在髓質間質中沉積伴繼發性慢性炎症,纖維化和腎衰.尿沉渣無異常和高尿酸血症與腎功能不全的程度不成比例較常見(如血清肌酐<1.5mg/dl時尿酸鹽9mg/dl,血清肌酐1.5~2mg/dl時尿酸鹽10mg/dl,更嚴重的腎衰時12mg/dl).然而,大多數病人的主要問題是可能導致中毒(見下文).許多小管間質病伴尿酸鹽排泄減少,和因此高尿酸血症和痛風的發病率較高.治療應該著眼與本病有關的許多因素,而不僅僅是降低血清尿酸濃度.
腎臟草酸鹽排泄增多可誘發進展性慢性腎功能衰竭,在患有遺傳性過量草酸鹽產生的疾病(Ⅰ型和Ⅱ型原發性高草酸鹽尿症),獲得性胃腸道疾病(如對於腸道吸收增多的肥胖者行迴腸旁路手術)或外源性物質代謝為草酸鹽(如攝入乙烯乙二醇,甲氧氟烷麻醉,大劑量維生素C)的病人中.草酸鹽與Ca結合后是高度不溶性的,尿液中排泄了較正常量為多的草酸鹽很快超過了草酸鈣的溶解度.草酸鈣促使並能產生腎臟結石,急性腎功能衰竭或慢性小管間質損害.可發生血尿,草酸鹽結石引發的腎絞痛,尿路感染和膿尿,高血壓和腎小管酸中毒.在腎小管酸中毒時,小管腔和間質中有草酸鈣結晶,並被炎症(可能包括巨細胞)和間質纖維化包繞.原發性高草酸鹽尿症進展至終末期腎衰的病人,需行肝-腎聯合移植以糾正基本代謝缺陷.可能的話應糾正基礎病因.含草酸鹽豐富的食物(如茶,巧克力,菠菜,大黃)應該避免,並增加液體攝入以增加尿量,增加口服Ca以結合胃腸道草酸鹽,和補充維生素B6 (每日3~3.5mg/kg)促進乙醛酸轉化為甘氨酸而不是草酸鹽.
高鈣血症不論任何病因皆可導致繼發於小管細胞壞死和小管內梗阻的慢性小管間質性腎炎.腎臟鈣質沉著和腎結石常常是相關表現.糾正高鈣血症可使腎臟損害大大減輕,提示存在功能性因素.
慢性鉛中毒的典型表現是高血壓,因為尿酸鹽分泌減少如高尿酸血症(鉛痛風)損害小管功能,有時出現氨基酸尿或腎性糖尿.進行性小管萎縮和間質纖維化常見.電焊工,電池工人和飲用非法釀造的酒精者最危險.診斷通常依據標準輸入依地酸后,尿中鉛排泄異常升高.X線熒光亦能發現骨鉛濃度升高,反映出接觸鉛的累積.如腎臟瘢痕不能逆轉,恢復可能是不完全的.治療包括去除接觸鉛源和長期應用螯合藥物(如依地酸)增加鉛排泄.
鎘中毒通常是因工業接觸而引起的,伴有小管功能不全如低分子量小管性蛋白尿(如β2 -微球蛋白),氨基酸尿和腎性糖尿;腎小球濾過率降低是典型表現,與小管功能不全嚴重性和鎘劑量有關.職業接觸史,尿β2 -微球蛋白增高,尿鎘水平增高(>7μg/g肌酐)提示診斷.減少接觸鎘是最重要的治療方法,然而在大多數病例中,小管性蛋白尿是不可逆的.對於慢性腎臟疾病沒有特殊的治療.在人類,螯合物並不有效,實際上可能增加鎘的腎毒性.
鉀丟失疾病可能伴有腎臟病變包括尿濃縮功能損害,近端腎小管細胞空泡形成,遠端腎小管細胞少量改變.在慢性低鉀血症病人腎活檢中見慢性間質炎症性變化和纖維化;腎囊腫亦可能形成.治療包括糾正基礎病因和口服鉀補充.

4慢性間質性腎炎的診斷

⒈慢性腎盂腎炎史或濫用鎮痛葯史;
⒉起病隱襲,多尿,夜尿,輕度蛋白尿;
⒊尿常規檢查,尿蛋白±-+,比重1.015以下,pH>6.5;
⒋尿蛋白定量≤1.5克/24小時,低分子蛋白尿;
⒌酚紅排泄試驗及濃縮稀釋試驗提示腎小管功能損害;
⒍尿溶菌酶及尿β2-微球蛋白增多。
本病確診主要靠病理檢查,臨床疑診時應儘早進行腎穿刺。

5慢性間質性腎炎的飲食

慢性腎炎急性發作,水腫或高血壓者應限制食鹽入量,每日以2~4g為宜。高度水腫者應控制在每日2g以下,鹹魚、各種鹹菜均應忌用,待水腫消退後鈉鹽量再逐步增加。
除有顯著水腫外飲水量不應受到限制。血漿蛋白低而無氮質血症者應進高蛋白飲食,每日蛋白質應在60~80g或更高。出現氮質血症時應限制蛋白質攝入總量,每日40g以下,供給富含必需氨基酸的優質蛋白,總熱量應在0.146kJ/kg體重左右,飲食中注意補充營養及維生素,水果及蔬菜不限量。

6其他注意事項

加強皮膚護理
做好慢性腎衰患者的皮膚護理,是預防皮膚感染,褥瘡及有關併發症的一項重要工作,因尿毒霜沉積對皮膚刺激,病人常有瘙癢不適,並影響睡眠,且抓破皮膚后極易感染,故應勤用溫水擦洗,保持皮膚清潔,忌用肥皂和酒精。勤換衣褲、被單。對有嚴重水腫的病人,更需注意保護皮膚,經常更換卧姿,按摩受壓部位,預防褥瘡。
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