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慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是指各種腎臟病導致腎臟的上述三大功能漸進性不可逆性減退,直至功能喪失所出現的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征,簡稱慢性腎衰。進入21世紀,慢性腎功能衰竭已成為世界範圍內繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病後嚴重威脅人類健康的一大公害。慢性腎臟病十分常見、有害,但是可以治療的,因此,國際腎臟病學會和國際腎臟病基金聯合會將每年3月的第2個星期四定為世界腎臟日,旨在喚醒人們關注腎臟、呵護生命。

1分期

慢性腎衰可分為以下四個階段:(1)腎功能代償期;(2)腎功能失代償期;(3)腎功能衰竭期(尿毒症前期);(4)尿毒症期。 (表1)。
表1  中國CRF的分期方法(根據1992年黃山會議紀要)
CRF分期
肌酐清除率(Ccr)
血肌酐(Scr)
說明
(ml/min)
(umol/l)
(mg/dl)
腎功能代償期
50~80
133~177
1.5~2.0
大致相當於CKD2期
腎功能失代償期
20~50
186~442
2.1~5.0
大致相當於CKD3期
腎功能衰竭期
10~20
451~707
5.1~7.9
大致相當於CKD4期
尿毒症期
<10
≥707
≥8
大致相當於CKD5期
註:肌酐分子量為113,血肌酐的單位互換係數為0.0113或88.5
如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l
晚近美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病(chronic kidney diseases,CKD)的分期方法提出了新的建議。表2
表2 美國KDOQI專家組對CKD分期方法的建議
分期
特徵
GFR水平
(ml/min/1.73m)
防治目標-措施
1
腎損害伴GFR正常或升高
≥90
CKD診治;緩解癥狀;延緩CKD進展
2
腎損害伴GFR輕度降低
60-89
評估、延緩CKD進展;降低CVD患病風險
3
GFR中度降低
30-59
減慢、延緩CKD進展;評估、治療併發症
4
GFR重度降低
15-29
綜合治療;透析前準備
5
ESRD(終末期腎病)
<15
如出現尿毒症,需及時替代治療*
*註:透析治療的相對指征為GFR8-10ml/min,絕對指征為GFR<6ml/min;但對晚期糖尿病腎病,則透析治療可適當提前至GFR10-15ml/min。
顯然,CKD和CRF的含義上有相當大的重疊,CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。

2病因及發病機制

CRF的病因主要有:
1)    腎小球病變:原發性與繼發性腎小球腎炎(如IgA腎病、局灶節段性腎小球硬化症、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎等);
2)    腎小管間質病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等);
3)    腎血管病變;
4)    遺傳性腎病(如多囊腎、遺傳性腎炎)等。
在發達國家,糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為CRF的主要病因,在發展中國家,這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發性腎小球腎炎之後,但近年也有明顯增高趨勢。雙側腎動脈狹窄或閉塞所引起的「缺血性腎病」(ischemic nephropathy),在老年CRF的病因中佔有較重要的地位。

3病理生理

慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局。儘管CRF發生的病因不同,但當疾病發展到一定階段時,其介導慢性腎功能衰竭進展卻存在一些共同的機制:各種病因導致CKD,引起腎臟損害,腎單位功能喪失、數量減少,為了彌補腎單位功能和數量的不足,維持正常的生理功能,健存的腎單位會出現「代償適應現象」,使其「工作負荷」加重。長時間的高負荷代償,使越來越多的健存腎單位逐漸受到損害,GFR漸進性下降。一旦GFR降至正常的25%左右,上述惡性循環已經形成,即使解除原發疾病的始動因素,也不可避免地發生終末期腎衰,進入CRF尿毒症期。因此慢性腎功能衰竭的及早發現、其危險因素的早期檢查、及早干預對減少和延緩慢性腎功能衰竭發生、發展至關重要。

4臨床表現

在CRF的不同階段,其臨床表現也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期,病人可以無任何癥狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適;少數病人可有食慾減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。此期患者如及早發現、及早干預可使其預后得到明顯改善,但此類患者常常因臨床表現較輕而未加以重視,導致診斷及治療的延誤;
CRF中期以後,上述癥狀更趨明顯。在尿毒症期,可出現急性心衰、嚴重高鉀血症、消化道出血、中樞神經系統障礙等嚴重併發症,甚至有生命危險。
蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂
CRF病人蛋白質代謝紊亂一般表現為蛋白質代謝產物蓄積(氮質血症),也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質分解增多或/和合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關。
糖代謝異常主要表現為糖耐量減低和低血糖兩種情況,前者多見,後者少見。高脂血症相當常見,其中多數病人表現為輕到中度高甘油三酯血症,少數病人表現為輕度高膽固醇血症,或二者兼有。維生素代謝紊亂相當常見,如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。
呼吸系統癥狀
體液過多或酸中毒時均可出現氣短、氣促,嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒症毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起「尿毒症肺水腫」,此時肺部x線檢查可出現「蝴蝶翼」征,及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善。
血液系統表現
CRF病人血液系統異常主要表現為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血,其原因主要由於紅細胞生成素缺乏,故稱為腎性貧血;如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等因素,可加重貧血程度。晚期CRF病人有出血傾向,如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。
內分泌功能紊亂
主要表現有:①腎臟本身內分泌功能紊亂:如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素一血管緊張紊II過多;②下丘腦一垂體內分泌功能紊亂:如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)等水平增高:⑧外周內分泌腺功能紊亂:大多數病人均有血PTH升高,部分病人(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低;以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。
診斷要點
(1)慢性腎臟病史超過3個月。所謂慢性腎臟病,是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙,包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學檢查異常。
(2)不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min(老年人GFR<50ml/min)超過3個月。
(3)在GFR下降過程中出現與腎衰竭相關的各種代謝紊亂和臨床癥狀。
以上三條中,第一條是診斷的主要依據。根據第二條做診斷時宜慎重或從嚴掌握。如第三條同時具備,則診斷依據更為充分。
臨床醫師應仔細詢問病史和查體,而且應當及時做必要的實驗室檢查,包括腎功能的檢查,以及血電解質(K,Na,Cl,Ca,P等)、動脈血氣分析、影像學等。要重視CRF的定期篩查(普通人群一般每年一次),努力做到早期診斷。
鑒別診斷
(1)CRF與腎前性氮質血症的鑒別:在有效血容量補足24-72小時后腎前性氮質血症患者腎功能即可恢復,而CRF則腎功能難以恢復。
(2)CRF與急性腎衰的鑒別:往往根據患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時,可藉助於影像學檢查(如B超,CT等)或腎圖檢查結果進行分析,如雙腎明顯縮小,或腎圖提示慢性病變,則支持CRF的診斷。
(3)慢性腎衰伴發急性腎衰:如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對突出,且其病程發展符合急性腎衰演變過程,則可稱為「慢性腎衰合併急性腎衰」(acute on chronic renal failure),其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對較重,或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點,則稱之為「慢性腎衰急性加重」(acute progression of CRF)。

5疾病治療

早中期慢性腎衰的治療措施
1.CRF的營養治療
CRF病人蛋白攝入量一般為每天每公斤體重0.6g-0.8g(如患者體重60kg,則每天蛋白攝入量36-48g),以滿足其基本生理需要。磷攝入量一般應<600-800 mg/天;對嚴重高磷血症病人,還應同時給予磷結合劑。病人飲食中動物蛋白與植物蛋白(包括大豆蛋白)應保持合理比例,一般兩者各佔一半左右:對蛋白攝入量限制較嚴格(每天每公斤體重0.4-0.6g)左右的病人,動物蛋白可佔50%-60%。
如有條件,病人在低蛋白飲食(每天每公斤體重0.4-0.6g)的基礎上,可同時補充適量(每天每公斤體重0.1-0.2g)的必需氨基酸和/或α酮酸,此時病人飲食中動物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制。
小貼士:復方α酮酸片(開同)
慢性腎衰患者體內必需氨基酸減少,非必需氨基酸增多。這種比例失調可造成蛋白質合成減少、分解增多。補充必需氨基酸,可使腎衰患者即使在低蛋白飲食的情況下,也可增加體內蛋白質的合成,並可糾正患者必需氨基酸和非必需氨基酸的失衡。另外低蛋白飲食大大減少了磷的攝入,可降低血磷水平,減輕鈣磷代謝紊亂。復方а-酮酸的主要成分是必需氨基酸和а-酮酸的鈣鹽。а-酮酸是合成氨基酸的原料,在體內可轉變為必需氨基酸。單純使用必需氨基酸可使必需和非必需氨基酸比例適當,但氨基酸本身含氮,通過代謝也會產生含氮廢物,這些含氮廢物通過腎臟排泄會加重病腎的負擔;還有研究表明必需氨基酸會改變腎臟血流動力,引起高濾過,導致殘存的腎單位進一步毀損。而應用酮酸的好處在於:酮酸不含氮,不會引起體內含氮代謝物增多,再者а-酮酸與體內的氨基結合生成必需氨基酸還能使含氮廢物再利用,因而優於必需氨基酸。а-酮酸製劑含有鈣鹽,對糾正鈣磷代謝紊亂,減輕繼發性甲旁亢也有一定的療效[5]。
病人須攝入足量熱卡,一般為每天每公斤體重30~35千卡,以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用,減少蛋白分解和體內蛋白庫的消耗。
2.糾正酸中毒和水、電解質紊亂
(1)糾正代謝性酸中毒:主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3),俗稱小蘇打,輕者1.5-3.0g/天即可;中、重度患者3-15g/天,必要時可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之NaHCO3總量分3-6次給予,在48-72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心衰之病人,要防止NaHCO3輸入量過多,輸入速度宜慢,以免心臟負荷加重;也可根據患者情況同時口服或注射呋塞米(呋喃丙胺酸,速尿)20-200 mg/天,以增加尿量,防止鈉瀦留。
(2)水鈉代謝紊亂的防治
為防止出現水鈉瀦留需適當限制鈉攝入量,一般NaCl攝入量應不超過6-8g/天。有明顯水腫、高血壓者,鈉攝入量一般2-3g/天(NaCl攝入量5-7g/天),個別嚴重病例可限制為1-2g/天 (NaCl 2.5-5g/天)。也可根據需要應用襻利尿劑(速尿、丁尿胺等,如速尿20-160mg/次,2-3g/天)。對CRF病人(SCr>220μmol/l)不宜應用噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑,因此時療效甚差。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者,常需及時給予血液透析或持續性血液濾過,以免延誤治療時機。
對慢性腎衰患者輕、中度低鈉血症,一般不必積極處理,而應分析其不同原因,只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血症者,也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態。對「失鈉性腎炎」患者,因其腎臟失鈉較多,故需要積極補鈉,但這種情況比較少見。
(3)高鉀血症的防治
當GFR<25ml/min(或Scr>3.5-4mg/dl)時,即應限制鉀的攝入(一般為1500-2000mg/天)。當GFR<10ml/min或血清鉀水平>5.5mmol/l時,則應嚴格限制鉀攝入(一般低於1000mg/天)。在限制鉀攝入的同時,還應及時糾正酸中毒,並適當應用襻利尿劑(速尿、丁尿胺等),增加尿鉀排出。
Tips:食物含鉀量(見附錄)
對已有高鉀血症的患者,應採取積極的降鉀措施:①及時糾正酸中毒,除口服碳酸氫鈉外,必要時(血鉀>6mmol/1)可靜滴碳酸氫鈉10-25g,根據病情需要4-6小時后還可重複給予。②給予襻利尿劑:最好靜脈或肌肉注射呋塞米40-80mg(或丁尿胺2-4mg),必要時將劑量增至100-200mg/次。③應用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖4-6g中加胰島素1單位)。④口服降鉀樹脂,一般每次5-20g,每日3次,增加腸道鉀排出,以聚苯乙烯磺酸鈣(如Sorbisterit等)更為適用,因為離子交換過程中只釋放離子鈣,不致增加鈉負荷。⑤對嚴重高鉀血症(血鉀>6 5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應及時給予血液透析治療。
3.高血壓的治療
對高血壓進行及時、合理的治療,不僅是為了控制高血壓的某些癥狀,而且是為了積極主動地保護靶器官(心、腎、腦等)。ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑(CCB)、襻利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑等均可應用,以ACEI、ARB、CCB的應用較為廣泛。透析前慢性腎衰患者的血壓應<130/80mmHg,維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg。當蛋白尿>1g/24小時時,血壓應控制在125/75mmHg以下,若蛋白尿<1g/24小時則血壓控制在130/80mmHg以下[6]。
4.貧血的治療
應用重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)糾正貧血,可延緩腎功能不全的進展[7]。如排除缺鐵等因素,Hb<100-110g/l或HCT<30-33%,即可開始應用重組人紅細胞生成素(rHuEPO)治療。一般開始用量為每周每公斤體重50~100U,分2-3次注射(或2000-3000U/次,每周2-3次),皮下或靜脈注射,以皮下注射更好。對透析前CRF來說,目前趨向於小劑量療法(2000-3000U,每周1-2次),療效佳,副作用小。直至Hb上升至120g/L(女)-130g/L(男)或HCT上升至33%~36%,是為達標。在維持達標的前提下,每個月調整用量1次,適當減少EPO的用量。個別透析患者rHuEPO劑量可能有所增加(3000-4000U/次,每周3次),但不應盲目單純加大劑量,而應當分析影響療效的原因,有針對性地調整治療方案。
在應用rHuEPO時,應同時重視補充鐵劑。口服鐵劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差,故常需要經靜脈途徑補充鐵,以氫氧化鐵蔗糖複合物(蔗糖鐵)的安全性及有效性最好。
5.低鈣血症、高磷血症和腎性骨病的治療
當GFR<30ml/min時,除限制磷攝入外,可口服磷結合劑,以碳酸鈣、Renagel(一種樹脂)較好。口服碳酸鈣一般每次0.5-2g,每日3次,餐中服用。對明顯高磷血症(血清磷水平>7mg/dl)或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者,則應暫停應用鈣劑,以防加重轉移性鈣化,此時可短期服用氫氧化鋁製劑(10-30ml/次,每日3次),待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時,再服用鈣劑。
對明顯低鈣血症患者,可口服1,25(OH)2D3(鈣三醇、骨化三醇),0.25μg/天,連服2-4周;如血鈣和癥狀無改善,可將用量增加至0.5μg/天;對血鈣不低者,則宜隔日口服0.25μg。凡口服鈣三醇患者,治療中均需要監測血Ca、P、PTH濃度,使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(Ca×P<55mg2/dl2或4.52mmol2/l2),血PTH保持在150-300 pg/ml,以防止生成不良性骨病。
6.防治感染:平時應注意防止感冒,預防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則,與一般感染相同,唯劑量要調整。在療效相近的情況下,應選用腎毒性最小的藥物。
7.高脂血症的治療,透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同,應積極治療。但對維持透析患者,高脂血症的標準宜放寬,如血膽固醇水平保持在250-300 mg/dl,血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl為好。他汀類藥物不僅具有調脂作用,還具有腎功能保護作用[8]。
8.口服吸附療法和導瀉療法;透析前CRF患者,可口服氧化澱粉或活性炭製劑、大黃製劑或甘露醇(導瀉療法)等,以利用胃腸道途徑增加尿毒症毒素的排出,對減輕患者氮質血症起到一定輔助作用。南京腎臟病研究所黎磊石院士等研究證實,大黃不僅具有通便作用,還可減輕殘餘腎單位氧耗和高代謝,抑制殘餘腎單位代償性肥大,抑制系膜細胞增生,延緩腎功能衰竭的進展[9]。
9.其它:①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR明顯下降,必須相應減少胰島素用量:②高尿酸血症通常不需藥物治療,但如有痛風,則口服別嘌醇0.1g,每日l-2次;⑧皮膚瘙癢:口服抗組胺藥物,控制高磷血症及強化透析,對部分患者有效。[4-6]
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