評論(0

慢性間質性腎炎

標籤: 暫無標籤

慢性間質性腎炎(chronic interstitial nephritis),又稱慢性腎小管間質性腎炎(chronic tubulointerstitial nephritis),是以慢性腎小管間質性損害為主的腎間質疾病,病理表現以腎間質纖維化、間質單個核細胞浸潤和腎小管萎縮為主要特徵,起病初期可無腎小球和血管受累,晚期則有不同程度腎小球硬化。臨床以腎小管功能障礙為主,表現為尿濃縮功能障礙、腎小管酸中毒或 Fanconi 綜合征、低鉀血症等,罕見水腫、大量蛋白尿和高血壓,晚期表現為慢性腎功能不全。慢性間質性腎炎可由急性間質性腎炎演變而來,也可無急性炎症過程。

1疾病病因

慢性間質性腎炎可由多種病因所致,包括如下:① 遺傳性疾病:如家族性間質性腎炎、多囊腎、髓質囊性病變及遺傳性腎炎;②藥物性腎病:非甾體抗炎葯、馬兜鈴酸類藥物、環孢素及順鉑等引起的腎損傷;③尿路疾病:梗阻性腎病、返流性腎病;④感染性疾病:各種病原體所致的慢性腎盂腎炎;⑤重金屬中毒:如鉛、鎘、鋰中毒;⑥物理性損害:如放射性腎病;⑦系統性疾病:免疫性疾病(系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合征、冷球蛋白血症、慢性移植排斥反應)、代謝性疾病(尿酸性腎病、高鈣血症腎病、低鉀性腎病)、血液病(多發性骨髓瘤、輕鏈沉積病)等系統性疾病可引起慢性間質性腎炎。

2發病機制

慢性間質性腎炎發病機制研究如下:
細胞外基質產生過多
  炎性細胞浸潤、肌成纖維細胞活化,導致細胞外基質(extracellular matrix,ECM)過度堆積,最終取代正常腎臟結構。各種誘因(如藥物、毒物、蛋白尿、高血糖、低氧等)可引起腎臟固有細胞(如腎小管上皮細胞)損傷,產生局部的微小病灶和炎性趨化因子,吸引炎性細胞浸潤。在促炎性介質(IL-6、IL-8、PDGF-β、TNF-α)和促纖維化因子 [ 如 TGF-β、TGF、PDGF、血漿纖溶酶原激活抑製劑(PAI)等 ] 的刺激下,間質成纖維細胞活化,腎小管上皮細胞向間充質細胞轉分化(epithelial to mesenchymal transition,EMT),以及來源於骨髓的纖維細胞不斷遷入,進而形成大量肌成纖維細胞群。肌成纖維細胞可分泌大量ECM 並在腎間質中堆積,引起細胞營養供給障礙、細胞死亡,形成無細胞的纖維性瘢痕組織。
尿液檢查
尿常規除低比重尿外,一般無明顯異常。通常伴有少量低分子量蛋白尿,尿蛋白定量多在 0.5 ~ 1.5 g/24 h,極少 >  2  g/24  h,後期因腎小球受累,可出現混合性蛋白尿;尿沉渣檢查可有鏡下血尿、白細胞及管型尿。尿β2- 微球蛋白、視黃醇結合蛋白(RBP)、溶菌酶、NAG、Tamm-Horsfall 蛋白等物質有不同程度升高。尿滲量通常降低,甚至出現等滲尿或低滲尿。部分患者有糖尿、磷酸鹽尿和氨基酸尿,或尿細菌培養陽性,尿酸化功能檢查可顯示鹼性尿pH >5.5)、尿 NH4+排出減少或 HCO3-排泄增多。不同病因可導致不同部位腎小管損害,尿液檢查異常也有差異。
影像學檢查
B 超、放射性核素、CT 等影像學檢查通常顯示雙腎縮小、腎臟輪廓不光整。影像學檢查還有助於判斷某些特殊病因,如尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、腎臟囊性疾病等。靜脈尿路造影(IVU)可顯示止痛劑腎病特徵性的腎乳頭壞死徵象。由於造影劑具有腎小管毒性,因此,在腎小管損傷時應慎用。

腎活檢病理

病理檢查對確診有重要意義。慢性間質性腎炎基本的病理表現為光鏡下間質呈多灶性或大片狀纖維化,可伴淋巴細胞及單核細胞浸潤,腎小管萎縮、變性、管腔擴大,腎小管基膜肥厚,腎小球出現缺血性皺縮或硬化,小動脈和細動脈內膜可有不同程度增厚、管腔狹窄或閉鎖,但無血管炎表現(見圖1)。免疫熒光陰性。電鏡檢查在電鏡對診斷慢性間質性腎炎的意義不大。電鏡下再生的腎小管可見新生、基底膜樣物質,導致TBM 分層。免疫性疾病所致的慢性間質性腎炎,電鏡下可見緻密物沉積,輕鏈沉積病可見TBM 有成簇的針尖樣緻密物沉積。

3診斷

本病起病隱匿,癥狀無特異性,需進行全面腎小管功能檢查才能明確腎小管間質損害。如為瀰漫性腎實質損害,應通過腎活檢明確診斷。具有下列臨床特徵者應考慮慢性間質性腎炎:①存在導致慢性間質性腎炎的誘因,如長期服用止痛劑、慢性尿路梗阻等,或有慢性間質性腎炎家族史;②臨床表現有小管功能障礙,如煩渴、多尿、夜尿增多、腎小管性酸中毒等,或腎功能不全但無高血壓、無高尿酸血症等;③尿液檢查表現為嚴重小管功能受損。少量小分子蛋白尿(<  2.0 g/24 h)、尿 RBP、溶菌酶、尿 β2- 微球蛋白、NAG 升高,可有糖尿、氨基酸尿。慢性間質性腎炎還須根據病史和臨床病理特徵進一步明確病因。

4鑒別診斷

慢性間質性腎炎應該考慮與一下疾病鑒別,鑒別困難時可以腎穿刺。① 高血壓腎損害:臨床表現類似慢性間質性腎炎,但長期高血壓病史,伴有心臟、眼底等靶器官有助於鑒別;②慢性腎小球腎炎:常有顯著的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓,腎小球功能損害先於腎小管。

5疾病治療

慢性間質性腎炎的治療原則為:①去除病因,如停用有關藥物,清除感染灶,解除尿路梗阻等。②對症支持治療,糾正腎性貧血、電解質、酸鹼及容量失衡。③促進腎小管再生,冬蟲夏草有促進腎小管上皮細胞的生長、提高細胞膜的穩定性、增強腎小管上皮細胞耐受缺氧等作用,對小管間質性腎炎有一定治療。④免疫抑製劑,自身免疫性疾病、藥物變態反應等免疫因素介導的慢性間質性腎炎,可給予免疫抑製劑治療。⑤抑制間質纖維化進展,伴有高血壓者應積極控制血壓,應用拮抗腎素 - 血管緊張素系統的藥物、低蛋白飲食等。⑥血液凈化治療 出現明顯尿毒症癥狀、有血液凈化指征者,應實施血液凈化治療,條件允許也可行腎移植。[4-5]

6疾病預后

慢性間質性腎炎的預后與病因、腎間質病變和腎功能受損程度密切相關。徹底清除病因可延緩慢性間質性腎炎進展,乾燥綜合征、藥物性間質性腎炎預后良好,但止痛劑腎病和中毒性腎病則預后較差。
上一篇[腎囊腫]  

相關評論

同義詞:暫無同義詞