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慢性風濕性心臟病

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慢性風濕性心臟病亦稱風濕性心瓣膜病,是指急性風濕性心臟炎后所遺留下來的以心臟瓣膜病變為主的一種心臟病。 風濕性心瓣膜病是我國最常見的心臟病,在成人心血管疾病中,本病約佔40%,多數病人為20至40歲的青壯年,女性稍多。臨 床上以單純二尖瓣病變最為常見,佔70%至80%,二尖瓣合併主動 脈瓣病變次之,佔20%至30%。

1病理

風心病常累及二尖瓣,一次為主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。風濕性心臟炎反覆發作后,相鄰瓣膜相互粘連,瓣膜增厚、變硬,或瓣環硬化縮窄等引起瓣膜扣狹窄。瓣膜關閉不全是因為瓣膜增厚、變硬、捲曲、縮短、瓣膜破裂、穿孔,或鍵索增粗、縮短和粘連引起。瓣膜狹窄或關閉不全可單獨出現,但兩者常可同時存在;病變可累及一個瓣膜,或兩個以上瓣膜同時或先後受累。

2臨床表徵

一、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄往往伴有不同程度的關閉不全,但外科治療時的觀察證明,單純二尖瓣狹窄的比例,較二尖瓣狹窄全 並關閉不全者多一倍,故此型為慢性風濕性心瓣膜損害中最常見 的病變。
二、二尖瓣關閉不全由於二尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌等纖維變性而縮短、粘連和變形,致瓣膜不能很好地關閉。
輕度二尖瓣關閉不全患者,可無自覺癥狀。較重的患者,常有疲倦、乏力、心悸及勞累后呼吸困難,有時也可出現右心功能不全的癥狀。但發生急性肺水腫和咯血等症者,遠較二尖瓣狹窄 者少。
三、主動脈瓣關閉不全由於主動脈瓣炎症和肉芽組織形成,致使瓣膜增厚、硬化、縮短和畸形,形成主動脈瓣關閉不全。
癥狀輕症患者常無明顯癥狀。重症患者可有心悸及身體各部 分動脈的強烈搏動感,特別是頭部和頸部更為明顯。約有5%患者可出現心絞痛。晚期可出現左心功能不全和右心功能不全的表現 。
四、主動肪瓣狹窄由於主動肪瓣瓣葉交界處的粘連與融合,瓣膜逐漸鈣化而形成主動脈瓣狹窄。目前認為,單純性主動脈瓣 狹窄大多為先天性或老年退行性病變所致,而風濕性主動脈瓣狹 窄,約大多數同時合併主動肪瓣關閉不全或二尖瓣病變。
輕度狹窄多無癥狀,病變加重時,由於心排血量減少,可有疲乏、活動后呼吸困難、眩暈、昏厥及心絞痛等癥狀,甚至發生猝(心室停頓或心室顫動)。

3一般性治療和預防

預防風濕性心瓣膜病的關鍵在於積極防治風濕熱,在瓣膜病 變已形成后,仍應積極防止風濕活動。
無癥狀期的治療原則主要是保持和增強心的代償功能,一方面應避免心過度負荷,如重體力勞動、劇烈運動等,另一方面亦須注意動靜結合,適應作一些力所能及的活動和鍛煉,增強體質 ,提高心的儲備能力。
併發症的治療包括心功能不全的治療;急性肺水腫的搶救;控制和消除心房顫動。
手術治療對慢性風濕性心瓣膜病而無癥狀者,一般不需要手術;有癥狀且屬手術適應症者,可選擇作二尖瓣分離術或人工瓣膜替換術。

4鍵球菌、風濕熱與風心病關係

風濕熱又叫急性風濕病或活動性風濕病,主要受害的是兒童與青少年。據統計,約85%的患者發病在30歲之前。迄今多數學者仍認為,引起風濕病的病因與甲型溶血性鏈球菌感染有關,這 種細菌常常使人患咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱,而急性風濕熱即為人體對該種細菌感染產生的一種變態反應性疾病。
風濕熱常因過度勞累、受涼、潮濕等因素誘發;在機體抵抗 力下降的情況下,隱藏在咽喉部的病菌便會乘虛而入。本病多在上述各種呼吸道疾病之後2—3周左右,出現發燒、關節紅腫、疼 痛,部分病人還可在皮膚上產生紅斑或結節。近20%的兒童患者 ,由於神經系統遭受侵犯,可引起肢體不協調的扭屈,且面帶頑 皮表情,猶如木偶動作,所以稱作「舞蹈症」。少數病人還可產 生腹疼、黃疸或同時發生急性腎炎。風濕熱具有反覆發作的傾向 ,久之將造成心臟瓣膜增厚、結疤,以致鈣化,這類病變多發生於二尖瓣及主動脈瓣,根據病變的輕重,病程的長短,可導致心 臟功能相應的下降,嚴重時還會出現心慌、氣短、咳嗽、咳血、浮腫、青紫,不能平躺、心律混亂等,此即為眾所周知的風濕性 心臟瓣膜病、心力衰竭,患者不僅因此要喪失勞動力,甚至生命 也會受到威脅。

5人造心臟瓣膜

心臟瓣膜病是多發和常見的心臟病,瓣膜病變嚴重者,單純 應用瓣膜擴張術和直視修補術,也不能恢復或改善其功能,所以 需要把這個心臟零件——瓣膜,進行更換。
我們知道心臟各種瓣膜,在血液循環中起著閥門作用,當血 液從肺靜脈流入左心房后,心臟舒張時,左心室腔壓力降低,二 尖瓣開放,血液流人心室腔。當心臟收縮時,左心室壓力升高, 逼迫柔軟的二尖瓣關閉,沖開主動脈瓣,血液進入主動脈內,流 向全身,進行循環。
如果瓣膜這個血液循環的閥門一旦生病損壞,就會對心臟本 身和全身血液循環造成嚴重的影響。因而可以將有病的心臟瓣膜 切除,然後縫上一隻人造瓣膜,使心臟恢復它的正常功能。
製造人造瓣膜並不是一件簡單的事情,因為人造瓣膜要隨著 心臟的搏動,每年開閉5,000萬次。在關閉時,要承受血液對它的 壓力,防止血液例流,因此要求具有極強的耐久性,所以人造瓣 膜使用的材料多採用硅橡膠、聚胺脂、聚四氟乙烯、縮醛樹脂等 合成聚合物。也有應用鈦等金屬材料。人造瓣膜在中國於1965年 就試製成功,並在臨床上應用獲得了成功。經過十多年後,這些 病人的健康情況一直良好,這可以說明國產人造瓣膜的性能符合 臨床要求。

6貓喘

醫生在檢查心臟時,常常使用一種手法,即將展平的手掌輕 輕地放在心前幾個部位摸來摸去。醫生觸診的一個重要內容就是 震顫。
震顫即手接觸到一種顫動感,猶如貓呼吸時觸摸貓背時的感 覺,因而震顫曾有「貓喘」之稱。
心臟的震顫是由於血流急速流過狹窄的瓣膜,震動波及周圍 組織所引起來的。血流越快,瓣膜越狹窄,兩方壓差越大,心臟 震顫就越強。
震顫出現的位置,對於判斷病變瓣膜位置及病變性質均有幫 助。主動脈瓣狹窄、動脈導管未閉多在鎖骨上窩發現震顫;主動 脈瓣狹窄在胸骨右緣第二肋間(主動脈瓣區)也可觸起的震顫,以 胸骨左緣第二肋間(肺動脈瓣區)最明顯;在胸骨左緣下部所觸及 的震顫,常常系室間隔缺損所致;心尖部(二尖瓣區)的震顫,每 見於二尖瓣狹窄。
在以上各個部位發現的震顫,除二尖瓣狹窄為舒張期震顫外 ,余大多為收縮期震顫。

7此外

還有收縮期與舒張期連續性震顫,常見於兩種心血管 疾病:
1.動脈導管未閉;
2.動靜脈瘤。動靜脈瘤所致震顫發現部位與動靜脈瘤有關, 瘤在哪裡,震顫也就在其相應部位。
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