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房室結折返性心動過速

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房室結折返性心動過速是心動過速的常見類型,它是由於心臟的房室交界區內除了存在一條正常的傳導電路外,還存在傳導速度較慢的另一條電路,能誘發心動過速的電脈衝在二者形成的環路上反覆、快速、循環運行,每運行1次就引起1次心跳,從而引起持續的心動過速發作。

1 房室結折返性心動過速 -概述

房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速
激動在房室結內沿環路折返形成的心動過速,稱為房室結折返性心動過速(房室結折返性心動過速 atrioventricular node reentrant tachycardia,AVNRT)。房室結折返性心動過速是最常見的心動過速,文獻上報告房室結折返性心動過速約佔陣發性室上性心動過速(PSVT)的60%。這部分資料多來自臨床心臟電生理實驗檢查。實際上房室結折返性心動過速的發生率並沒有房性心動過速高,也沒有房室折返性心動過速的發生率高。國內報告的房室結折返性心動過速的發生率高於房室結折返性心動過速。

2 房室結折返性心動過速 -發病原因

房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速
房室結折返性心動過速(AVNRT)可見於任何年齡,自數月的嬰兒至成人、老人,小兒以5~6歲多見,成人常發於40歲以前,中青年多見,男女發病率相似。多見於無器質性心臟病患者,也可以是藥物或病變所致。

3 房室結折返性心動過速 -早期癥狀

房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速
取決於心動過速的頻率、持續的時間以及有無器質性心臟病和其病情的程度等。患者可表現心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等。暈厥是由於心室率過快降低了心排血量和腦循環血量;或合併有病態竇房結綜合征,當心動過速終止時,由於超速抑制使竇房結功能受到抑制,在恢復竇性心律前出現長間歇所致。

AVNRT發作時由於頻率太快和舒張期過短,導致左心室舒張末期容量及每搏量明顯減少。如果患者心功能正常,可維持心排血量及射血分數在正常範圍。如有器質性心臟病或心動過速頻率過快、持續時間過長時,則可明顯降低射血分數,導致血流動力學明顯障礙。

見到突發突止的窄QRS心動過速需考慮本病的可能性,若發生在中年,偏胖女性則可能性更大。心電圖上多數見不到P波,或在下壁導聯見到假Q或假S波,或在V1導聯見到假rˊ波,對診斷很有幫助。若心動過速是在房性期前收縮以後出現,則強力支持本症的診斷。

本症的確診有賴於心內電生理檢查。主要表現為心房起搏和心房程序刺激時出現AH間期跳躍和以希氏束逆傳為中心型的心動過速,希氏束不應期時的心室期前刺激不能提前激動心房。

4 房室結折返性心動過速 -產生機制

房室結雙徑路

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房室結雙徑路是引起房室結折返性心動過速的電生理基礎,根據折返特點分為慢—快型房室結折返性心動過速,快—慢型房室結折返性心動過速和慢—慢型房室結折返性心動過速。據1772例房室結折返性心動過速資料分析,3種房室結折返性心動過速的發生率依次為97%、2%及1%。

早在1956年,Moe等就提出了房室結雙徑路的概念。解剖學基礎是房室結內存在雙徑路或更多條徑路。雙徑路在傳導功能上縱向分離成快徑路與慢徑路,快徑路傳導速度快,而不應期長;慢徑路傳導速度緩慢,但不應期較短。正常情況下,竇性激動沿快徑路下傳心室,產生1個QRS—T波群,P—R間期在正常範圍內。竇性激動沿慢徑路下傳時房室結下端的共同通路仍處於絕對不應期而不能下傳心室。如果用程序刺激技術,隨著S1—S2聯律間期的縮短,當激動進入快徑路不應期時,激動改由慢徑路下傳心室,P—R間期突然延長,誘發房室結折返性心動過速,心動過速誘發窗口為310—490ms,希氏束電圖顯示A—H間期突然延長。終止房室結折返性心動過速的S1—S2間期稱為終止窗口,一般為190—310ms。

雙徑路在房室結內構成了折返環路,環路中存在著單向阻滯,適時的激動進入折返環路,即可產生折返,產生房室結折返性心動過速。激動沿慢徑路前傳→快徑路逆傳,形成慢—快型房室結折返性心動過速。若激動沿快徑路前傳→慢徑路逆傳,形成快—慢型房室結折返性心動過速。要產生持續性房室結折返性心動過速,還需具備以下3個條件:(1)快—慢徑路有持續逆傳或前傳能力。(2)激動前方始終有一可激動的反應期,才能持續折返傳導。(3)雙徑路心房出口與心室出口不能同時出現雙向性傳出阻滯,房室結折返性心動過速常由自發的期前收縮或心動過速誘發。 
隨著射頻導管消融術的廣泛開展,心電生理專業人員在X線下操作標測,消融心律失常,對房室結折返性心動過速的折返環路的認識超出了房室結的範圍。

射頻導管消融術(RFCA)治療房室結折返性心動過速是檢驗電生理理論正確與否的標準。最近幾年隨著RFCA治療房室結折返性心動過速的深入研究,學者們再次對房室結的解剖結構的電生理機制引起關注。事實上,對房室結雙徑路的解剖、空間、功能上的聯繫及其遠端和近端連接點迄今仍有不同看法。

折返環路的解剖學基礎

主要有以下3種觀點:

1、房室結雙徑路(房室結折返性心動過速)只局限於結內,心動過速發生前向阻滯或逆向阻滯,均不影響房室結折返性心動過速的發生,也不影響的頻率。

一般認為共同徑路在AVN上部,不在心房,房室結折返性心動過速發作時,心房沒有參與折返。支持的依據有:

(1)房室結折返性心動過速發作有房室傳導阻滯性或干擾性房性脫節。

(2)房室結折返性心動過速發作時可不出現心房奪獲。

(3)房性期前收縮或經期前刺激不影響房室結折返性心動過速的速率。

(4)束支傳導阻滯不改變心動過速頻率。

(5)以房室結折返性心動過速的頻率行心房起搏A—H間期長於房室結折返性心動過速時的A—H間期,激動經過了房室結的較深部位。

2、心房構成折返環路的一部分支持的證據有:

(1)電生理檢查及術中標測發現在房室結雙徑路患者,逆向激動心房傳出出口可不在同一部位。當心房刺激經快徑路逆傳時,心房的逆傳激動順序為冠狀竇近端,希氏束、右房側壁、高位右房,同時伴有A波形態改變,提示不存在近端共同徑路。

(2)對下部的心房肌刺激可終止房室結折返性心動過速,AVN功能保持完整。

(3)在三尖瓣環附近的后間隔引入人工房性期前收縮,可以引起房室結折返性心動過速節律重整。

3、房室結雙徑路合併有房室旁路,結室旁路 心動過速發作時,房室結雙徑路和旁路都參與了折返(見圖70—2C)。 
存在上述諸多分歧的原因,一是對房室結結構和功能認識不一致,二是房室結折返性心動過速的折返環路不是單一的模式,可能有多種類型。造成了複雜的電生理現象。

雙徑路傳導的電生理基礎 測量房室傳導速度非常重要,目前測量的均是傳導時間而非傳導速度,對房室結快—慢徑路傳導時間的差異有3種解釋:

(1)快—慢徑路傳導速度確實不一樣。

(2)傳導速度不同,傳導徑路長短不同。

(3)傳導速度相同而傳導徑路有長有短,更為複雜的是的在房室結折返性心動過速內不同部位傳導速度也不相同,直徑粗的傳導徑路比細的徑路傳導速度快。

典型的房室結折返(慢徑路前傳,快徑路逆傳)可由自發的房性期前收縮誘發,也可由人工房性期前刺激誘發,引起房性反覆搏動和持續性慢—快型房室結折返性心動過速的房性期前收縮的P—R間期和A—H間期突然延長,是發生慢—快型房室結折返性心動過速最重要的決定因素。當提早的房性激動進入房室結快徑路時受到阻滯,便沿慢路徑下傳心室,Pˊ—R間期突然延長。要發生慢快型房室結折返性心動過速,慢徑路需要有持續性前傳和快徑路有持續性逆傳的能力。否則,激動不會沿著慢—快徑路持續折返產生房室結折返性心動過速。 

5 房室結折返性心動過速 -心電圖特徵

慢—快型房室結折返性心動過速

心電圖心電圖
1、心動過速的頻率 150—220bpm。 
2、無傳出阻滯時R-R間期勻齊。 
3、心動過速由竇性、房性、交界性期前收縮誘發,誘發心搏Pˊ--R間期突然延長。由室性期前收縮誘發者,R--Pˉ間期短,Pˉ--R間期長(圖70—16—支圖70—18)。 
4、Pˉ與QRS時間關係 心動過速時心房與心室幾乎同時除極,Pˉ波位於QRS之中無法分辯。少數情況下逆行Pˉ波位於QRS波群之後,R—Pˉ間期小於70ms,R—Pˉ小於Pˉ--R間期(圖70-19)。 
5、對刺激迷走神經的反應 刺激迷走神經可終止心動過速。 
6、期前收縮的反應 如有期前收縮發生,可使心動過速終止。 
7、心動過速可發生房室脫節及房室傳導阻滯。快—慢型房室結折返性心動過速 1、一系列QRS—T波群為室上型,多數情況下QRS—T波形正常,少數伴有束支傳導阻滯、預激綜合征。 
2、心動過速可由室性期前收縮誘發,心率加速時也可發生。誘發心搏無P—R間期延長(圖70-20支圖70-22)。 
3、心室率100—150bpm。 
4、節律勻齊或基本勻齊,可伴房室傳導阻滯,出現心室漏搏。也可伴室房傳導阻滯,發生心房漏搏。 
5、Pˉ與QRS關係 Pˉ波位於QRS之前,R--Pˉ大於Pˉ--R間期。 
6、刺激迷走神經可終止心動過速。 
7、如有期前收縮發生,可終止心動過速。慢—慢型房室結折返性心動過速 慢—慢型房室結折返性心動過速,可能是快徑路中最慢的部位與慢徑路一起組成慢—慢型房室結折返性心動過速的折返環路,也可能是房室結有3條徑路,除一條快徑路以外,還有兩條慢徑路,慢—慢徑路構成折返環路。電生理檢查時發現,有的病例房性期前刺激的A—H間期有2次或3次跳躍性延長,提示房室結3徑路或4徑路。慢—慢型房室結折返性心動過速非常少見,文獻有個案報告,心電圖特點:(1)房室結折返性心動過速的頻率較慢100—160bpm。(2)Pˉ波位於兩個R—R之間。

6 房室結折返性心動過速 -心電圖診斷

慢—快型房室結折返性心動過速
心電圖心電圖
1、。心動過速QRS呈室上型,心率160—220bpm。 
2、心動過速由房性期前收縮誘發,誘發心搏Pˊ--R間期延長. 
3、Pˉ波多位於QRS之中,Pˉ波於QRS之後,R- Pˉ間期<70ms。
4、期前收縮可以終止房室結折返性心動過速。 
5、刺激迷走神經可終止房室結折返性心動過速。快—慢型房室結折返性心動過速 1、心動過速呈室上型,心率100—160bpm。 
2、Pˊ波位於R之前,Pˊ-R小於R—P。 
3、多由室性期前收縮誘發。 
4、刺激迷走神經可使心動過速終止。慢—慢型房室結折返性心動過速 1、心動過速是室上型,心率100—160bpm。 
2、Pˉ波位於R—R之間

7 房室結折返性心動過速 -鑒別診斷

心電圖心電圖
1、慢—快型房室結折返性心動過速與前傳型房室折返性心動過速的鑒別。

兩種類型的心動過速有著非常相似的心電圖特點:心動過速表現為室上型,頻率快,刺激迷走神經都可使心動過速終止。不同之處在於:(1)房室結折返性心動過速發作時因心房與心室同時除極,Pˉ波多位於QRS之中無法認出,少數病例Pˉ波位於R之後,R-Pˉ間期小於70ms,房室折返性心動過速發作時Pˉ波位於R之後,R-Pˉ間期大於80ms。

(2)房室結折返性心動過速時可有QRS漏搏或Pˉ波漏搏;

(3)房室折返性心動過速時無Pˉ波或QRS漏搏,一旦發生Pˉ波或R波漏搏,心動過速立即終止;

(4)房室結折返性心動過速時,可有R—R明顯不規則,房室折返性心動過速時R—R規則;

(5)房室折返性心動過速發作前後的竇性心律有預激波(隱匿旁路除外);

(6)如有ST段明顯下降,如能除外冠心病心肌缺血,心動過速支持房室折返性心動過速。 

2、快—慢型房室結折返性心動過速與自律性交界性心動過速的鑒別。

兩種類型的心動過速也有著不少相似之處:鑒別要點有:

(1)前者Pˉ--R間期大於120ms;後者Pˉ--R間期小於120ms。

(2)刺激迷走神經可終止房室結折返性心動過速,但不能終止自律性交界性心動過速;(3)前者無明顯的頻率變化,後者有明顯的動態頻率變化。

8 房室結折返性心動過速 -臨床意義

心電圖心電圖
多數房室結折返性心動過速無器質性心臟病。少數見於風心病、冠心病、甲亢性心臟病、洋地黃中毒、心導管檢查或心臟手術等。冠心病患者發作房室結折返性心動過速時,可誘發或加重心肌缺血。如有腦動脈硬化者,心動過速可誘發一過性失語、偏癱甚至腦血栓形成。

RFCA治療房室結折返性心動過速慢—快型,成功率98.8%,複發率2.3%,併發症0.8%;快—慢型成功率98.0%,複發率1.9%,併發症2.8%;慢—慢型成功率94.9%,複發率2.7%,併發症2.6%,併發症有房室傳導阻滯等。

9 房室結折返性心動過速 -治療

房室結折返性心動過速的急救治療 (1)刺激迷走神經方法:患者可以通過深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動作(Valsalva法)或用壓舌板等刺激懸雍垂(即咽喉部)產生噁心感等終止心動過速。
(2)藥物治療:
①異搏定 5mg 用生理鹽水稀釋后靜脈注射;
②西地蘭0.4mg用生理鹽水稀釋后靜脈注射;
③AT P10-20mg靜脈注射;
④心律平35-70mg用生理鹽水稀釋后靜脈注射。預防房室結折返性心動過速複發 (1)射頻消融:首選治療方法。成功率接近100%,,創傷小,安全,很少有併發症。
(2)藥物治療:由於各種原因不能行射頻消融治療者,可以選著藥物治療。
①異搏定:40-80mg 口服, 每日三次。
②心律平:100-200mg 口服,每8小時一次。由於室上速是陣發性發作,除非發作十分頻繁,不建議長期服藥。一般在室上速發作后服藥1-2周試停葯。停葯后如室上速複發就再服藥

10 房室結折返性心動過速 -注意事項

1.慢性治療期間,藥物治療可能通過直接作用於折返環,或通過抑制觸發因素,如自發性期前收縮而控制複發,藥物慢性治療的適應證包括發作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴重而又不願或不能接受導管射頻消融治療的患者。對於偶發、發作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療,或者在心動過速發作需要時給予藥物治療。
2.藥物對摺返的抑制作用,可因交感神經興奮而被抵消,在體力活動、焦慮時,藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞,做到生活規律、起居有常、精神樂觀、情緒穩定均可減少本病的複發。
3.忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。
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