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以刀、剪、針等器械在人體局部進行的操作,是外科的主要治療方法,俗稱「開刀」。目的是醫治或診斷疾病,如去除病變組織、修復損傷、移植器官、改善機體的功能和形態等。早期手術僅限於用簡單的手工方法,在體表進行切、割、縫,如膿腫引流、腫物切除、外傷縫合等。故手術是一種破壞組織完整性(切開),或使完整性受到破壞的組織復原(縫合)的操作。隨著外科學的發展,手術領域不斷擴大,已能在人體任何部位進行。應用的器械也不斷更新,如手術刀即有電刀、微波刀、超聲波刀及激光刀等多種。因之手術也有更廣泛的含義。

1漢語詞語

基本解釋
1.[operation]∶醫生用醫療器械對病人身體進行的切除、縫合等治療
要是不立即做手術,這傷員很快就會死亡。——《截肢和輸血》
2.[medium]∶手段、技巧
各種漏稅的方法
按學科分類
可分為普通外科手術、骨科手術、泌尿系手術、胸科手術、心血管手術、腦神經手術、婦產科手術、眼科手術、耳鼻喉科手術及整形外科手術等。由於外科系統科學的不斷發展,分工更精細,手術種類也更多而專門化。如普通外科中又分出頭頸部、腹部、腫瘤、燒傷和器官移植等手術;整形外科手術也分為以功能為主的整形手術和以美容為主的整容手術,甚至以鼻、眼、乳腺等器官劃分專一的手術。
按手術次數
可分為:①一期手術。即一次完成的手術,絕大多數手術均屬此類,如體表腫物切除等。②分期手術。指由於各種條件的限制,需間隔一定時期分次完成的手術。如乙狀結腸扭轉,腸管已有壞死,切除壞死腸段后,因結腸血循環不良,細菌較多,一期吻合不易癒合,故可將兩斷端外置作結腸造瘺(臨時性手術),以後再做二期吻合術(永久性手術)。整形外科用分期手術法,可將腹部皮瓣經上肢轉移到頭頸部。分期手術中,以二期手術為多。
手術指征
手術適應症也稱手術指征,指適合做某種手術的病痛。如胃大部切除術適合於治療胃十二指腸潰瘍和胃癌。手術禁忌症指不宜做某種手術的情況。例如疝部位皮膚的感染病變,是疝修補術的禁忌症。
無菌術
無菌手術切口絕大多數都能癒合良好,但細菌普遍存在於人體和周圍環境中,所以要採取措施,防止細菌進入傷口。無菌術就是這種預防措施,包括滅菌法、抗菌法和有關的規章制度,也就是平時所說的消毒滅菌。
抗菌法
指應用化學方法消滅細菌。
①浸泡消毒法。用於銳利器械、塑料、硅膠製品或內窺鏡等。常用藥液有0.1%新潔爾滅或洗必泰溶液,用於刀、剪、針等器械,浸泡30分鐘即可。加0.5%醫用亞硝酸鈉,可防鏽。用70%酒精或10%甲醛溶液則需浸泡30分鐘。用器械溶液需浸泡15分鐘,其配方為:石炭酸 20g、甘油266ml、碳酸氫鈉10g、95%酒精 26ml加蒸餾水1000ml。②蒸氣熏蒸法。用於塑料、有機玻璃等醫療器械及縫合線等,目前多用40%甲醛(福爾馬林)溶液,置於容量蒸格下,加入高錳酸鉀,熏蒸1小時即可達到消毒目的。
空氣消毒通常用乳酸蒸氣消毒法,每 100m空間用80%乳酸12ml,乳酸倒入容器內,用酒精燈加熱,蒸發后滅火,閉門窗半小時再通風。在破傷風或氣性壞疽污染的手術間,清掃擦洗后,需用甲醛蒸氣消毒,每m用40%甲醛 2ml及高錳酸鉀1g。也可用紫外線燈作空氣消毒,每日照射1~2小時。農村簡易手術室可用5%漂白粉液噴洒后密閉1小時,或用艾葉熏屋。

2病人手術的準備

是以化學方法為主的消毒過程,目的是防止手術切口的細菌感染。手術區皮膚消毒範圍一般包括切口周圍15cm的區域,根據具體手術而異。剃去過長的毛髮並清洗后,用2.5%碘酊塗擦皮膚,待乾燥發揮殺菌作用后,以70%酒精將碘酊擦凈兩次,以免損傷皮膚。在嬰兒,面部和外生殖器以及涉及粘膜的部位,可僅用70%酒精塗擦3次;也可用0.1%洗必泰酊或0.1%新潔爾滅塗擦2次,而不用碘酊,因刺激性太強。手術區清毒后根據手術大小,鋪無菌布單,即屬無菌區域。稍大的手術都要鋪兩層以上,因手術時間較長,消毒區的皮膚的毛孔會有潛藏於深部的細菌逸出。

3手術人員的準備

更衣
進手術室前要換穿清潔鞋和刷手衣褲,戴好口罩和帽子。
穿戴手術服
穿無菌手術衣方法是將手術衣輕輕抖開,提起衣領兩側,將雙手插入袖內,兩臂前伸,由巡迴護士協助穿上后,兩臂交叉提起腰帶送向後方,由護士在身後繫緊。
目前多用高壓蒸氣滅菌干手套。戴法是用左手捏住手套套口翻折部,右手先插入右手手套內,再用已戴好手套的右手插入左手手套的翻折部,幫助左手插入手套內。
在基層,有時用煮沸消毒法消毒手套,此法消毒方便,且能延長橡皮手套的使用次數。戴濕手套時,手套內要先盛放少量無菌水,使手套撐開,便於戴上。戴好手套后,將手腕向上舉起,使水從肘流下。用濕手套時,要先戴手套后穿手術衣;戴干手套時,則反之。
進行半小時以內能完成的淺表組織手術,如體表小腫物、外眼手術及鼻息肉摘除等,刷手后可不戴手套,不穿手術衣。條件許可時,仍以戴手套、穿短手術衣為妥。如不刷手,則需戴干手套。

4手術室

進行手術操作的主要場所,設備條件不一,基本要求相似,即地位大小適中,採光通風良好,便於清潔消毒。最好將手術室建立在接近外科病房的一端或樓房的上層,以便於接送病人和管理;盡量安排在朝北的一面,以便能保持恆定、柔和的光線;根據使用目的面積大小不同,一般30m左右;配以磁磚牆和水磨石地。如果用油漆,則以淺藍或淺綠色為宜;要有紗窗。先進的手術室已採用超濾層流裝置;於靠近入口處,最好能有復甦或術后恢復室,在基層或野戰醫院,不能要求過高,達到清潔光亮即可。手術室應有嚴格的規章制度,並定期清潔、通風、消毒。

5手術併發症

心血管意外
多見於原有心臟病或動脈硬化代償功能較差的病人。手術打擊、輸血或輸液過快過多均可引起心律失常,心力衰竭。表現為心慌、氣憋及心電改變等。對此類病人要加強心臟監測,控制輸液速度,發現癥狀則根據具體疾患,給予血管擴張葯或強心藥。
胃腸道併發症
甚為常見。如:①腹脹。為術后胃腸的蠕動減弱或消失。表現為腸麻痹或胃擴張,見於胸腹部大手術、休克、缺鉀或麻醉時吞入大量氣體后。應及時放置胃腸減壓管,持續負壓吸引,直至胃腸的蠕動能力恢復,可聞腸鳴音或自肛門排氣,一般約需3~4日。②應激性潰瘍。又稱急性胃粘膜損害、出血性胃炎、糜爛性胃炎等。見於各種大手術,如腦外科或黃疸病人術后。為廣泛的胃粘膜糜爛出血,嘔吐咖啡樣液或排柏油樣便,胃鏡檢查可確診。除行止血抗酸治療外,應積極治療原發疾患。
切口併發症
除因止血不完善及有死腔造成血腫和積液外,還有切口感染、切口裂開等。①切口感染。由細菌污染、局部異物和血腫等引起。於術后約3~4日起,局部疼痛加重,伴有體溫上升。早期可試用抗生素、理療控制;形成膿腫后,則應拆線引流。②切口裂開。多見於腹部手術后一周左右。在病人用力咳嗽時,聽到有崩裂之聲,隨之有腸管或網膜脫出,或有大量血性腹水湧出。發現傷口裂開,應立即送手術室,在麻醉和無菌條件下重新縫合,可數層組織一併縫合。對營養不良、術后腹壓會增高的病人,手術時應加用減張縫合。

6手術前對於患者的準備

為了手術能順利進行,防止術后併發症,達到預期療效,必須做好手術前的準備工作。
思想準備  正規醫院手術前要進行術前討論,對病情與手術方案作全面考慮,做好病人和家屬的解說工作,向家屬作必要的交待,並簽署手術同意書,使醫護、病人和家屬能更好的理解與配合。
耐受力的準備  包括一般準備和特殊準備。①一般準備。包括測定出、凝血時間,並根據手術性質檢查心、肺、肝、腎功能,測定血型和配血。讓患者進行適應手術和術后變化的鍛煉,如甲狀腺手術病人訓練肩下墊枕垂頭位;多數病人不習慣在床上大小便,術前應予練習。根據具體手術要求進行一些準備性的操作治療,如結腸、直腸癌手術前3日開始口服腸道制菌藥物。手術前1日理髮、沐浴,更換潔凈衣服,剃除手術區毛髮。再次檢查有無體溫升高、月經來潮等情況。術前12小時禁食、術前4小時應禁止飲水,以防麻醉后嘔吐,引起誤吸或窒息。②特殊準備。有營養不良、高血壓、糖尿病或心、肺、肝、腎功能不良的病人,應根據不同情況進行治療,達到耐受手術標準后,方能進行手術。如糖尿病患者血糖應穩定於輕度升高狀態(100~250mg%),糖尿+~+ + +。需有特殊準備的某些疾病,如甲狀腺功能亢進症要求在甲狀腺功能亢進基本控制正常后,再服用復方碘化鉀溶液1~2周,以減少甲狀腺的血流量,使腺體縮小變硬利於手術。

7手術后處理

一般反應及處理
最常見的反應有疼痛、發熱、噁心、嘔吐、呃逆等。①疼痛。麻醉作用消失后,病人開始感覺切口疼痛,24小時內最劇烈,2~3日後明顯減輕,故中、大型手術后24小時內,可常規肌肉注射哌替啶50mg或嗎啡10mg,應安靜休息、避免用力活動,以減輕疼痛。②發熱。術后開始階段為組織分解期,特點為輕度發熱、不思飲食。一般在 38℃以下,3~ 5日恢復正常。若發熱持續一周以上或不斷升高,應考慮併發感染。③噁心、嘔吐。常見病因是麻醉反應,待麻醉藥物作用消失后即可緩解。若無其他原因,不作特殊處理,但要防止誤吸。若伴有嚴重腹脹,則可應用持續性胃腸減壓。④呃逆。術后呃逆可能是神經中樞或膈肌直接受刺激所引起,可採用壓迫眶上神經、短時間吸入二氧化碳、胃腸減壓、給予鎮靜藥物或針刺等。
護理
見護理、重症監護。

8手術器械

隨著手術範圍的擴展,手術器械也不斷增加、改進和更新,但常用的不外乎刀、剪、針、鑷、鉗、鉤等幾類。
手術刀(scalpel):目前多用活動刀柄,手術時根據需要,選用長短不同的刀柄及不同形狀、大小的刀片。
手術剪(surgical scissors):有彎剪、直剪和一邊鈍一邊銳的拆線剪;鈍頭的及尖頭的。長的鈍頭彎剪,多用於胸、腹腔深部手術。尖頭的直剪一般用於剪線及淺層組織的解剖。眼科和成形科用的手術剪更小巧而精細。
手術鑷(surgical forceps):用於夾持組織,以利解剖及縫合。鑷的尖端分為有齒及無齒(平鑷)。齒又分粗齒與細齒。鑷的塵端又分為尖頭與鈍頭。粗齒鑷用於夾持較堅硬的組織,損傷較大;細齒鑷用於精細的手術,如整形手術等。無齒鑷用於脆弱的組織及臟器;精細的尖頭鑷對組織損傷輕,用於血管、神經手術。
縫合針(suture needle) :簡稱縫針,有直針與彎針,目前中國多用彎針。圓針用於縫合臟器、血管等,損傷較小;三角針前半部為三梭形,較鋒利,用於縫合皮膚、韌帶等堅韌的組織,損傷性較大。
手術鉗類(surgical clamps):又分多種類型:①持針鉗:或稱持針器,用以挾持縫針,縫合組織。也可用於夾持刀片,協助上刀片及下刀片。②血管鉗:有各種類型,主要區別在於齒槽床的不同,有直、彎、直角、弧形等。常用的血管鉗尖端為平端。用於血管手術的,齒槽的齒較細、較淺,彈力較好,對組織、血管的壓榨作用小,造成的損傷較輕,故稱無損傷血管鉗,其他尚有夾持軟組織的組織鉗(鼠齒鉗)、夾持胃和腸管的卵圓鉗、固定消毒中的中鉗、夾持紗布塊或臟器的海綿鉗(環形鉗)和胃鉗、腎蒂鉗等。
牽開器(retractor):或稱拉鉤,用於術野的顯露,便於操作。有各種不同類型,還有適用各種手術需要的固定牽開器等。除手動拉鉤等,還有自動拉鉤及全方位拉鉤用於腹腔大手術的術野擴張。
吻合器械:部分胃腸道及血管外科已應用胃腸吻合器及血管吻合器來代替針線縫合,簡化操作過程。其器械原理與釘書器相同,故又稱釘合器如端端吻合釘合器、胃腸吻合釘合器等。

9手術基本技術

止血(hemostasis)
也是手術的關鍵步驟,止血不完善,無法辨別解剖結構,影響手術操作;術後會形成血腫,引起感染。大量出血會直接威脅患者生命。止血的主要方法有:①結紮止血,先以血管鉗夾住出血組織,再以絲線結紮出血處。較大的血管也可用此種方法止血。②電凝止血,以血管鉗夾住出血點后,用電凝器與血管鉗接觸,燒灼出血點止血。用電刀或激光刀切割組織,也有一定止血作用,可減少術中出血。③縫合止血,多用於鉗夾的組織過多,結紮有困難或線結容易滑脫時。一般從鉗夾組織中穿過縫針兩次,縫線呈「 8」字形,再結紮,以防遺漏血管。大血管失血則應縫合損傷處。④止血藥止血,如肝臟等創面滲血時,可用明膠海綿、中藥止血粉等壓迫;骨斷面滲血,可用骨蠟,可配合填充紗布等壓迫止血。
縫合(suturing)
組織切開后,修復、重建均需縫合,因此縫合也是手術基本技術之一。根據情況可應用各科縫合方法,如間斷縫合和連續縫合;加強切口各層閉合力的減張縫合和包埋闌尾切除后的殘端、閉合穿孔腸道的荷包縫合等。縫合時應按層次進行嚴密正確的對合。不能只縫淺層而留下死腔(空隙),以免腔內積血積液,這不但阻止癒合,還可招致感染。皮膚縫合后應稍隆起,結紮線鬆緊合適;縫線密度根據部位、張力和美觀等因素來決定,不能僅從縫合針數來判斷手術的大小和質量。如整形科縫合顏面部切口時,針距小,所帶兩側組織少,針數雖多,而瘢痕少。癒合情況和患者本身條件也有關。
內臟和切口深層組織的縫合均不拆線,皮膚縫線均應拆除,拆線時間要參考切口的部位,縫合時的張力,組織癒合能力等因素,不能機械地規定。一般頭頸部的縫線手術后4~5天拆除,軀幹部5~7天,四肢8~10天,減張縫線則在12~14天左右方拆除。
常用的縫線可分為可吸收及不可吸收兩大類。可吸收線有:①腸線,取自羊或牛的小腸,分普通與鉻制兩種。普通腸線約7天左右開始被吸收,現今少用;鉻制腸線約14~21天左右逐漸吸收。目前腸線主要用於內臟如胃腸、膀胱、膽道等粘膜層或全層及腹膜的縫合。在感染的創口中使用腸線,可減少由於其他不能吸收的縫線所造成的難以癒合的竇道。但腸線屬異種蛋白質,在吸收過程中,組織反應較重。②吸收性合成纖維,有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸、聚二氧雜環己酮和聚乙酸維尼綸等。這類纖維組織反應輕,吸收時間延長,有時可達一月以上,並可能有抗菌作用,故較鉻制腸線更優越。不被吸收的縫線,常用的有:①絲線,是手術中最常用的縫線,特點是組織反應小;質軟不滑,便於打結,不易滑脫;拉力較好,且價廉,易獲得。但因不被吸收,為永久性異物,因此應盡量選用細絲線。②不吸收性合成纖維,如尼龍、錦綸、滌綸、普羅倫等,具有拉力強、組織反應輕,對組織損傷小等優點,且可以加工成很細的線,與縫針相連,製成無損傷縫合針線,用於顯微外科及整形手術。③金屬絲,常用不鏽鋼絲,刺激性小,拉力大,缺點是不易打結,並有割斷或嵌入組織的可能。目前多用於骨骼固定,筋膜或肌腱縫合等,而皮膚及深層切口的減張縫合已逐漸被粗尼龍線所取代。
曾經一度試用各種粘合劑代替縫合,但因效果不理想,未能推廣。
綜述
手術者術前要充分了解病情、病史、診斷和檢查結果,並親自作體檢,根據具體情況,訂出手術計劃。疑難病例要經過會診討論,訂出周密的方案。
手術步驟
同一類型手術,因病人條件不同,操作步驟可有差異,術者事先考慮好,手術方能有條不紊地進行。
其他
手術計劃中也應包括特殊的術前後處理和對麻醉方法的建議等。

10手術記錄

每次手術后,應由手術者寫手術記錄。首先要註明手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者、麻醉師姓名和麻醉方法等基本項目。記錄本身應包括以下各項:①患者體位、皮膚準備及其切口。②探查有關臟器、組織及主要病理所見。與臨床診斷不符合時,更要詳細記錄。③決定所施手術方法的原因。④手術的重要步驟,包括縫合方式、所用縫線、有無引流或固定等。最好能繪圖說明。⑤手術時及術終時患者情況,術中的用藥和輸血、輸液等治療項目,麻醉效果是否良好等。⑥病變標本肉眼所見,是否送病理科檢查等。

11傷口處理

清創
污染傷口的處理方法,目的是使污染傷口轉變成清潔傷口,爭取一期癒合。一般軟組織損傷的清創步驟為:①清洗傷口,適當麻醉后(一般用局部麻醉)清洗傷口周圍皮膚,除去毛髮,用軟毛刷蘸肥皂水刷洗皮膚,再以大量無菌生理鹽水沖洗傷口。②清理傷口,用碘酒、酒精或新潔爾滅消毒傷口周圍皮膚后,鋪無菌巾,仔細探查傷口,取出異物,切除壞死組織,修整創緣。③縫合傷口,一般新鮮傷口,污染輕,受傷12小時內處理的,多可即時按層縫合,此即一期縫合;損傷時間長,污染嚴重者,可只縫合深層,或暫填凡士林紗布或鹽水紗布,3~5天後,分泌物減少,傷口部色澤較好時再縫合,此即延期縫合。污染傷口經清創后,處理與一般縫合傷口相同,但需要密切觀察,若有感染應及時處理。
麻醉
見麻醉、局部麻醉、全身麻醉。

新型手術器械和設備

高頻電刀已沿用多年,是利用高頻電流接觸組織造成的強大電阻而產生的高溫來切割組織,凝固血管。由於安全有效,設備容易購置,目前仍普遍使用。
激光對機體有熱作用,壓強作用、光化作用、電磁場作用和生物刺激作用。這種生物效應能使蛋白變性、組織凝固、壞死、炭化或氣化。激光「刀」主要是利用激光的熱作用,多用CO2激光,用強激光束對病灶施行凝固、氣化和切割,在氣化切割組織的同時,還可止血。激光具有凝固封閉小血管和淋巴管的作用,因此,用激光切除腫瘤,出血較少並可減少腫瘤細胞擴散。功率較高的激光,已應用於肝、胃、腎、腦、骨等部位的手術和燒傷切痂等。由於激光作用精確,可嚴格控制手術深度及寬度,對周圍健康組織損傷小,手術範圍僅約1mm,術后反應小,故可應用於治療閉角型青光眼的虹膜穿孔術及其他需要精雕細刻的手術。激光和光導纖維內窺鏡結合製成「光縴手術刀」,用於治療上消化道出血,或對癌瘤、息肉、血管瘤等進行切除、氣化或凝固治療。如對早期隆起型胃癌,有用激光行根治性治療的報道。還可用來粉碎膽道、尿路的結石、開通狹窄或閉塞處,去除腫瘤;甚至可用以治療血管閉塞性疾患;還能透過眼屈光介質對眼底施行手術,而不用切開任何部位。由於激光是用光線、器械不直接接觸手術野,感染機會也少。目前在中國激光手術已應於外科、婦科、五官科、眼科、口腔科、皮膚科、肛腸科及整形等科,並已能自行設計製造各型激光手術機。
超聲「刀」即利用超聲進行切割。超聲波是一種頻率高於2萬赫茲的機械壓力波,由於它方向性很強,其機械能量容易集中,故小能量的超聲波常用於診斷體內疾患;外科手術則應用更強大的超聲波作非侵入手術刀,利用其振動能和局部轉換的熱能切割組織。如作肝葉切除時,超聲刀可將肝實質「切」開,而保留膽管、血管,以作進一步的結紮處理,較常用於手術刀更迅速而安全。
微波「刀」即利用微波切割。微波電磁場的方向可超高速變換,每秒可達2450×10次,在其作用下,體液中的極化的電介質分子也隨之轉換方向,在局部組織產生電介質熱。因此微波有凝血、止血的效果。微波刀應用於實質器官的手術,如肝、腎、脾、肺、腦、卵巢等手術,並可通過內窺鏡作止血、凝血及早期腫瘤的切除。
等離子體手術刀簡稱等離子刀。等離子是指熱離子化氣體的物理狀態。刀尖內有一直流電弧,當工作氣體(氬或氖)通過電弧時,使氣體離子化,溫度升高,從刀尖發出高溫的中性等離子氣體,形成一條可見的,直徑1mm,長約1cm,溫度3000℃的噴氣,能切割和燒灼組織,作用與CO2激光相似。等離子刀的優點是容易操作,使用安全,價格較低,組織界面上的液體不影響其效力。
其他如通過冷凍器械應用液氮等致冷的「冷刀」;用高速噴射水流的「水刀」和玻璃手術刀等,都曾試用,但目前均缺少臨床應用價值。

12手術病人的心理問題

手術對於病人是一種嚴重的心理應激,它通過心上的疑懼和生理上的創傷直接影響病人的正常心理活動,並由此對手術后的康復產生影響,甚至決定手術的成敗。調查表明,多數病人在術前有較嚴重的顧慮,尤其是病情穩定的擇期手術病人。產生顧慮的原因常是對手術的不了解、對手術效果的懷疑、對醫生的選擇、怕手術中疼痛以及其他家庭、社會、人際關係中的問題(杜小歐,1984)。例如,兒童扁桃體手術時產生的焦慮原因為:住院、對麻醉的預期(死亡的危險、懲罰及強制執行)、手術本身及怕打針。焦慮原因隨年齡而異,如1~5歲組,80%怕住院、5%怕麻醉、10%怕打針;10~13歲組只有1%怕住院,約10%怕麻醉、30%怕手術、怕打針的僅5%(Jassner 1952)。
術前情緒狀態與手術后適應相關。術前畏懼水平中等者,其術后適應較好。因為中等畏懼反映了對現實情境的平衡,而且伴有一種在危險徵候與保證之間的適應分辨能力。術前不表現畏懼者,因為缺乏應對的思想準備,反而表現適應不良。過度畏懼者則由於應對過分而煩惱(Janis,1958)。術前畏懼中約62%的患者怕麻醉,15%怕開刀;23%有「其他恐懼」,主要是怕「癌」或怕喪失控制(Ramsay,1972)。約有55%的病人怕喪失獨立性(如本來可由自己做的事要他人幫忙);缺少住院經驗也可引起畏懼(Freuch1979)。
Johnston(1967-1980)的系列研究表明,手術病人在入院前、入院時、手術時及手術后都可體驗到高水平的焦慮,並不僅限於手術前不久的一段時間。在手術當天早晨慮達到最大水平的只是少數。

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