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抗利尿激素分泌異常綜合症

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抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)也叫抗利尿激素不適當綜合征,抗利尿激素分泌異常症,抗利尿激素異常分泌綜合征,syndrome of inappropriate antidiuresis,SIAVP,Schwartz-Bartter綜合征,由Schwartz於1957年首先報道,乃因抗利尿激素(ADH,即AVP)或類似抗利尿激素樣物質分泌過多使得水的排泄發生障礙所致,改變以低鈉血症為突出表現。很多神經-精神疾患都可引起SIADH,如卒中、創傷、感染、腫瘤、躁狂症等。

1 抗利尿激素分泌異常綜合症 -癥狀體征

抗利尿激素分泌異常綜合症抗利尿激素癥狀

SIADH的臨床表現包括兩方面:

1.SIADH本身的表現,主要以低鈉血症(hyponatremia)為特徵。

2.引起SIADH的原發病的表現。

SIADH的低鈉血症主要因腎臟對遊離水保留過多以及水的攝入過多所致,因此屬稀釋性低鈉血症。病人體內的水分增多,常有中度體液容量擴張。病人的體重可增加5%~10%。病人一般沒有水腫,這與尿鈉排出較多有關。低鈉血症可使細胞外液滲透壓下降,從而引起腦細胞水腫,產生相應的神經系統癥狀。病人的臨床表現與血清鈉濃度密切相關,輕症者可無癥狀。當血清鈉濃度低於120mmol/L時,病人可出現厭食、噁心、嘔吐、軟弱無力、肌肉痙攣、嗜睡,嚴重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷,如未及時正確地處理,可導致死亡。SIADH的表現還與低鈉血症形成的速度有關,急性低鈉血症即使程度不重也易於產生癥狀,而慢性低鈉血症則不易產生癥狀。多數SIADH由癌腫引起,病人常有癌腫的相應表現。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起,病人則有相應的臨床表現。少數SIADH由藥物引起,則病人有使用該種藥物的病史以及相應的原始疾病的表現。

2 抗利尿激素分泌異常綜合症 -疾病病因

抗利尿激素分泌異常綜合症抗利尿激素細胞

很多惡性腫瘤可以產生ADH,從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示,約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起),其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般來說,在SIADH出現時原發腫瘤的表現已很明顯。但有時SIADH可為腫瘤的首發表現,即SIADH出現時腫瘤的原發灶尚不清楚。對絕大多數腫瘤性SIADH來說,其根本原因是腫瘤組織產生過多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示,有時在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH,說明部分腫瘤性SIADH並非因腫瘤產生的ADH而引起,這類SIADH從本質上說屬於異位內分泌綜合征。這類SIADH的形成機制可能為:

①腫瘤組織產生一些ADH樣物質,它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性;

②腫瘤組織產生某些介質刺激垂體ADH的分泌;

③腫瘤通過某種機制使中樞ADH釋放的滲透調定點下降,使得正常的(甚至低於正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。

抗利尿激素分泌異常綜合症抗利尿激素分泌異常綜合症

很多神經-精神疾患都可引起SIADH,如卒中、創傷、感染、腫瘤、躁狂症等。上述疾病引起SIADH的機制尚不很清楚,推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調控。合併有精神性煩渴的精神疾病由於病人有強迫性飲水,使體液稀釋,更易引起SIADH。不少肺部疾病可引起SIADH,如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺結核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機制尚不清楚。有人通過生物檢測法在結核性肺組織中發現ADH樣活性,說明在某些情況下肺組織可產生ADH或ADH樣物質。各種手術均可引起SIADH,往往出現於術后的3~5天,機制未明。在此期間,如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血症,給予等張液體(如生理鹽水)則不產生低鈉血症。藥物是引起SIADH的另一重要原因。不同藥物引起SIADH的機制也不相同:升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH;氯貝丁酯、長春新鹼、環磷醯胺、三環類抗抑鬱葯和單胺氧化酶抑製劑主要通過促進ADH的分泌發揮作用;氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌,同時也增強腎臟對ADH的反應。有些SIADH無明顯原因可查,稱為特發性SIADH,其ADH增多狀態可持續數月到數年。特發性SIADH多屬C型SIADH,部分為B型SIADH。

抗利尿激素分泌異常綜合症抗利尿激素分泌異常綜合症

根據ADH分泌的特點,Robertson等人將SIADH分為4型:

Ⅰ型:也稱為A型,約佔37%。ADH的分泌不規則,不受血滲透壓的調節,表現為自主性分泌。呼吸系統疾病引起的SIADH多屬此型。

Ⅱ型:也稱為B型,約佔33%。ADH的分泌受血滲透壓的調節,但調定點下移。有人認為,本型SIADH即是滲透域重調綜合征(resetosmoticsyndrome)。有人認為滲透域重調綜合征乃滲透物質(包括電解質和非電解質)不適當地積聚於滲透壓感受器細胞內,致使滲透壓感受器將正常誤為高滲,引發ADH釋放。因此,此綜合征以前也稱為病態細胞綜合征(sickcellsyndrome)。支氣管肺癌和結核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。

Ⅲ型:也稱為C型,約佔16%。ADH的分泌受血滲透壓的調節,但調節作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調定點以下時仍有部分ADH分泌,有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressinleak)。中樞神經系統疾病引起的SIADH多屬此型。

Ⅳ型:也稱為D型,約佔14%。機體的ADH分泌調節機制完好,血漿ADH水平也正常,但腎臟對ADH的敏感性升高。也有人認為,此型病人體內存在ADH樣物質,引起臨床表現的是ADH樣物質而非ADH本身。嚴格地說,SIADH一詞並不適用於本型,因為並不存在ADH的不適當分泌,但習慣上仍將本型歸入SIADH。

3 抗利尿激素分泌異常綜合症 -病理生理

抗利尿激素分泌異常綜合症病理

從理論上說,ADH可增加腎集合管對水的通透性,使腎臟對遊離水的清除減少,於是水被保留在體內,造成體液低滲、血鈉濃度降低。那麼,ADH過多是否足以引起以低鈉血症為主要特徵的SIADH呢?早在1953年(當時還沒有SIADH的報道),Lear等人就對此進行了研究。他們向正常人注射長效神經垂體提取物,結果發現,如受試者飲水較少,則體重、血鈉濃度及尿量並無變化;如受試者大量飲水,則導致體重增加、血鈉濃度進行性下降,但並不出現水腫。一旦停止注射ADH製劑,即使受試者繼續大量飲水,上述異常亦迅速糾正。這說明僅有ADH產生增加尚不足以引起SIADH,ADH產生增加同時攝入過量的低張液體才導致SIADH。

在上述實驗中,受試者的飲水量是預先設定的。如果受試者的飲水量由其意願決定,那麼結果如何呢?Kovacs和Robertson等人對此作了進一步的研究,他們給予健康志願者足量的DDAVP而不限制其飲水(受試者可自由飲水)。結果顯示,在DDAVP的作用下受試者尿滲透壓增加、尿量降低,同時體重輕度增加、血鈉濃度輕度降低。但是,受試者的飲水量也不斷減少,數天後與水的排泄量保持平衡。此後,受試者體重不再增加,血鈉濃度不再下降。目前,對水攝入減少的機制尚不很清楚,推測可能與DDAVP使機體出現輕度水過多(overhydration)有關。水過多不僅使機體不思飲水(甚至厭水),而且對其他液體也有厭惡感。在上述實驗中,給予受試者DDAVP達14天之久,也沒有出現低鈉血症。

這一實驗進一步說明,當ADH過多時,雖然腎臟對水的排泄減少,但水的攝入也減少,因此仍然難以形成低鈉血症。但如果因某種原因病人飲水過多,或者補給低張液體過多,則可形成低鈉血症。低鈉血症可使細胞外液滲透壓下降,從而引起腦細胞水腫,產生相應的神經系統癥狀。ADH過多可通過腎的瀦水作用而引起細胞外液容量增加,於是醛固酮分泌減少,腎臟的瀦鈉能力隨之減弱,尿鈉排出遂增加,這是形成低鈉血症的另一機制。細胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加,使得尿鈉排出增多,進一步加重低鈉血症和體液的低滲。SIADH一般不出現水腫,乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多,水分不致在體內瀦留過多。由於過多ADH的持續作用,雖然細胞外液已處於低滲狀態,但尿液仍被不適當地濃縮,故尿滲透壓大於血液滲透壓。

4 抗利尿激素分泌異常綜合症 -診斷檢查

抗利尿激素分泌異常綜合症抗利尿激素分泌異常綜合症

診斷:

一   經典的診斷標準由報道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出,包括:①低鈉血症,血鈉<l35mmol/L;②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓<280mOsm/kgH??O,尿滲透壓大於血漿滲透壓;③尿鈉>20mmol/d;④臨床上無脫水、水腫;⑤心臟、腎臟、肝臟、腎上腺、甲狀腺功能正常。

二  .此外,張天錫(1991)提出了SIAVP的診斷標準,包括:①血鈉<130mmol/L(正常135~l45mmol/L);②血漿滲透壓<270mOsm/kgH??O(正常270~90mOsm/kgH??O;③尿鈉>80mmol/d(正常<20mmol/d);④尿滲透壓升高,尿滲透壓/血滲透壓>1(正常<1);⑤嚴格限制水攝入后,癥狀減輕;⑥無水腫,心、肝、腎功能正常;⑦血漿AVP升高,大於1.5pg/ml(血漿滲透壓<280mOsm/kgH??0時,血漿AVP值<0.5~l.5pg/ml)。
實驗室檢查:

1.實驗室檢查主要有如下發現:
(1)血清鈉一般低於130mmo/L。
(2)血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O。
(3)尿滲透壓不適當地升高,在血漿滲透壓下降時尿滲透壓大於血滲透壓。
(4)尿鈉排泄增加>20mmol/L。
(5)二氧化碳結合力正常或稍偏低,血清氯化物偏低。
(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。
(7)血漿和尿中AVP水平升高,血漿AVP大於1.5pg/ml(血滲透壓<280mOsm/kgH2O時,血漿AVP值<0.5~1.5pg/ml)。
(8)甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質功能均正常。

抗利尿激素分泌異常綜合症抗利尿激素分泌異常原因

2.水負荷試驗
(1)原理:在高滲尿的情況下,可採用水負荷試驗予以鑒別,正常人水負荷可以抑制神經垂體AVP釋放。一般當血鈉>125mmol/L時才可做此試驗,否則有誘發水中毒的危險。當血鈉低於125mmol/L時,可先限水使血鈉上升后再做。

(2)方法在上午6時患者排空膀胱,至7:30留第1次尿標本,測定尿量及尿滲透壓,同時給水1L(或20ml/kg)。在10~20min內飲完,平卧5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次,共5次。在排尿間隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血漿滲透壓檢查。

(3)結果判斷:正常人水負荷時均有利尿作用,於5h內有80%水排出,尿滲透壓降低至100mOsm/kgH2O(比重為1.003左右),比血漿滲透壓低。而本病患者尿量少於攝入水量40%,且不能排泄低滲尿,尿滲透壓>血漿滲透壓,偶爾SIAVP患者在嚴格限鈉后尿滲透壓可低於血漿滲透壓,但尿滲透壓仍不能降低到理想程度(仍大於100mOsm/kgH2O)。

3.酒精與苯妥英鈉抑制試驗緩慢靜脈注射95%酒精50ml或苯妥英鈉0.25g,注射前、注射后測血漿AVP。正常人及下丘腦調節功能紊亂所致的SIAVP,注射后AVP下降。腫瘤所致SIAVP患者AVP不下降。改進的酒精抑制試驗是在水負荷試驗中早晨空腹排尿后,30min內飲完3%的乙醇每公斤體重20ml,如水負荷試驗中出現的水利尿不全可被酒精試驗所改善,則說明AVP過多分泌是神經垂體性的。

其他輔助檢查:影像學檢查:Papapostolou等發現,8例SIAVP患者經MRI檢查發現7例(87.5%)神經垂體高密度信號消失,而對照組中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有該信號存在。故認為MRI檢查對於SIAVP的診斷有重要意義。

5 抗利尿激素分泌異常綜合症 -治療方案

抗利尿激素分泌異常綜合症治療原理

1.原發疾病的治療惡性腫瘤所致者應及早手術、放療或化療。藥物引起者,應立即停此葯。腦部疾病所致者,應儘可能去除病因,有些腦疾患如腦部急性感染、硬膜下或蛛網膜下腔出血等所致本症者,有時為一過性,隨著原發疾病的好轉而消失。

2.限制攝入水量本症輕者,經限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血症。一般限制飲水量在0.8~1.0L/24h,癥狀即可好轉,體重下降,血鈉、血滲透壓隨之增加,尿鈉減少。

3.藥物治療

(1)地美環素(demeclocycline,去甲金黴素):可拮抗AVP對腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環化酶的作用,抑制AVP對腎小管回吸收水的作用,亦可抑制異位AVP分泌,常用劑量為600~1200mg/d分3次口服,引起等滲性或低滲性利尿,可於1~2周內緩解低鈉血症。此葯可有腎毒性,可誘發氯質血症與二重感染,故肝、腎衰竭者禁用。

(2)呋塞米(furosemide,速尿)40~80mg/d,口服,同時給予NaCl3g/d,補充鈉的丟失。

(3)苯妥英鈉:可抑制下丘腦分泌AVP,對某些患者有效,但作用短暫。

4.嚴重低鈉血症的處理嚴重低鈉血症伴神志錯亂、驚厥或昏迷者,應緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注,必要時重複使用,但必須注意:其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質紊亂。根據尿鈉排泄情況,以3%NaCl液1~2ml/(kg?h)補充鈉的丟失。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后,應減慢給鈉速度,應控制在3%NaCl液0.5~1.0ml/(kg?h)範圍內。在第1個24h內,血鈉升高幅度不應超過12mmol/L,以免發生腦橋脫髓鞘病變。該病變系由糾正低鈉速度過快所引起的嚴重神經併發症,其臨床表現為低鈉血症糾正後,出現神經癥狀惡化、神志改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓,最終出現假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。

6 抗利尿激素分泌異常綜合症 -預后預防

預后:

確診SIADH,必須注意防止電解質紊亂和充血性心衰外,還必須注意過分糾正低鈉血症引起中樞(特別是腦橋)髓磷脂分解,若血鈉上升速度<2mmol/L,則可避免。通過正確治療癥狀緩解,預后良好。

預防:

1.限制水分攝入,以防SIADH複發。
2.兒童不宜用地美環素(去甲金黴素),因其影響骨骼發育。可誘發氮質血症,應定期複查腎功能。

7 抗利尿激素分泌異常綜合症 -相關詞條

腺苷酸環化酶細胞腎功能骨骼
尿鈉膀胱腫瘤分泌

8 抗利尿激素分泌異常綜合症 -參考資料

1 http://www.yongyao.net/new/bz_search1.aspx?parm=%u6297%u5229%u5C3F%u6FC0%u7D20%u5206%u6CCC%u5F02%u5E38%u7EFC%u5408%u75C7

2 http://www.huoguan.com/disease/d4/39739/pathogeny.html

3 中國醫藥大全

4 中國醫藥百科

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