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抗心律失常葯

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抗心律失常葯 antiarrhythmic drugs 是一種能防治心動過速、過緩或心律不齊的藥物。但一般指防治心動過速及某些心律不齊的藥物。

抗心律失常葯

1 抗心律失常葯 -內容

抗心律失常葯

antiarrhythmic drugs

能防治心動過速、過緩或心律不齊的藥物。但一般指防治心動過速及某些心律不齊的藥物。

作用機理 主要是通過影響心肌細胞膜的 Na+、Ca2+及K+轉運,影響心肌細胞動作電位各時期,抑制自律性和(或)中止折返而糾正心律失常。各類抗心律失常藥物的分類及作用機理的比較見表。

由於心律失常的發生機理比較複雜,各種抗心律失常藥物的作用及副作用也多不相同,因此在選擇藥物時必需作全面考慮,並應講究用藥的劑量及方法,才能取得預期的效果。

分類  主要分以下幾類:

第I類抗心律失常藥物 即鈉通道阻滯葯。分IA、IB及IC等三個亞類。

① IA類。心肌細胞膜的抑製藥,有強力抗心律失常作用,兼有延長動作電位時程和QT間期作用。

奎尼丁可阻礙心肌細胞膜Na+內流和K+外流,因此對心肌除極和復極都有顯著的抑制作用,可降低自律性,尤其是異位節律點的自律性,對心房的作用較心室為強;延長動作電位時程和有效不應期,影響心室復極作用,使QT間期延長;還有心內抗迷走神經的作用使心率加快。用於糾正心房纖維性顫動、心房撲動,或經電擊復律後用以維持正常竇性心律,或用以治療房性早搏、室性早搏及室上性心動過速。嚴重心肌病變、竇房結病變、高度房室傳導阻滯、心力衰竭、低血壓、洋地黃中毒、高血鉀症、QT間期延長時及孕婦禁用。

常見副作用為噁心、吐瀉等,其次為竇房結受抑制、房室或室內傳導阻滯、心力衰竭及低血壓,少數病例可引起扭轉型室性心動過速或室顫而發生暈厥或猝死。

普魯卡因醯胺的藥理作用與奎尼丁相同,但無抗迷走神經作用,抑制心臟傳導性的作用以房室結以下為主對心房作用較輕。主要用於治療心房顫動、撲動、室性早搏及室性心動過速,尤其適用於心肌梗死後及手術後用利多卡因無效的室性心動過速。高度房室傳導阻滯或束支傳導阻滯時禁用。低血壓及支氣管哮喘者慎用。本葯副作用較奎尼丁少而輕,口服可有噁心、嘔吐,靜脈注射過快對心臟毒性作用與奎尼丁相似,常見過敏反應表現為皮疹、藥物熱、白細胞減少。長期應用可發生系統紅斑狼瘡樣反應及抗核抗體陽性。

N-乙醯普魯卡因醯胺為普魯卡因醯胺的主要代謝產物,作用與普魯卡因醯胺相同。但延長動作電位時間而不影響0相及4相,毒性較小。長期用藥也極少引起紅斑狼瘡樣反應或抗核抗體陽性。適用於房性、室性早搏及心動過速。

雙異丙吡胺(達舒平、異脈定)的藥理作用為延長心臟傳導纖維及旁道的不應期,也有抗迷走神經作用,適應症、禁忌症與奎尼丁相似,但無奎寧樣作用,不引起流產,對周圍血管亦有收縮作用,不宜用於有青光眼、前列腺增生及肝腎功能不良的患者。常用於各種類型的室上性心律失常及不能耐受奎尼丁的病人,對室性異位心律較房性的療效更高。

緩脈靈及其衍生物均有穩定心肌細胞膜的作用,並可延長房室旁道的不應期,減慢傳導速度,臨床可適用於室上性或室性早搏、心動過速及預激綜合征併發室上性心動過速。副作用、禁忌症等與奎尼丁相似。

② IB類。為鈉通道阻滯葯,兼有促進鉀外流作用。有膜穩定作用,但不延長心肌細胞動作電位時程或有所縮短。

利多卡因主要作用於普爾基涅氏纖維和心室肌,降低自律性,對心房和竇房結的作用甚輕。抑制心室的應激性,提高其致顫閾。延長或相對延長心室肌及傳導系統的有效不應期且使其長短一致化,有利於消除折返,因此適用於各種原因的快速型心律失常,包括急性心肌梗死、心臟手術或洋地黃中毒等所致的室性早搏、室性心動過速和心室顫動。禁忌症為嚴重房室傳導阻滯及嚴重肝功能障礙。大劑量靜脈注射時可出現毒性反應,表現嗜睡、興奮、感覺異常、定向障礙、抽搐、呼吸抑制、心率減慢、血壓下降及出現傳導障礙等。因本葯能迅速控制室性心律失常,對心肌抑制作用甚輕,故目前認為是防治急性心肌梗死併發室性心律失常的首選藥物。

苯妥英鈉(大侖丁)的作用機理與利多卡因相似,尚有抑制交感神經中樞的作用,能拮抗心肌梗死和強心苷中毒時交感神經的興奮作用,並有增進房室結的傳導作用及抑制強心苷中毒時的觸發活動。主要適用於由於強心苷中毒所致的室性心律失常,且能改善被抑制的房室傳導,亦可用於麻醉、心臟手術、電擊復律等時出現的急性室性心律失常,但效果不如利多卡因。禁忌症為低血壓、嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、心力衰竭。靜脈注射過快尤其老人可抑制心臟、血壓下降甚至心臟停搏。長期服用可出現眩暈、共濟失調、震顫、貧血、全血細胞減少等。停葯后大部分毒性反應可以消失。

慢心律(脈律定)對心肌的抑制更小,口服吸收完全。適用於急性及慢性室性心律失常,或在利多卡因靜脈注射後用以口服維持其療效。本葯安全範圍小,副作用有震顫、復視、感覺異常、共濟失調等,或有胃腸反應如噁心、嘔吐。應用禁忌症為心動過緩、室內傳導阻滯及病態竇房結綜合征。

室安卡因(妥克律)的作用與利多卡因及慢心律相似,不影響房室傳導及竇房結的自律性,利多卡因有效者可預測它的效應,適於治療各種室性心律失常。優點為可以口服,副作用較輕微。安搏律定(茚丙胺、茚滿丙二胺)亦為有局部麻醉作用的廣譜抗心律失常葯,作用與利多卡因相仿,但延長房室、室內及房室旁道的傳導,主要用於室性心律失常的防治及預激綜合征併發室上性心動過速。因中毒量和治療量接近,不良反應較常見,因此,只在其他藥物無效時選用。

③ IC類。為鈉通道阻滯葯,但不影響動作電位時程和Q-T間期。

氟卡胺的作用為延長心房、房室結、希浦氏纖維及旁道的不應期,減慢傳導。主要用於治療各種室性及室上性心律失常,但不宜用於心肌梗死後室性心律失常。副作用輕微,可有頭暈、頭痛、乏力等反應,與劑量有關。

氯卡胺及英卡胺(恩克律)的作用與氟卡胺相似,適應症及副作用亦相仿,但易誘發心律失常並導致傳導阻滯。

心律平亦為IC類藥物,有很強的膜穩定作用及微弱的 β-受體阻滯效應。適用於治療各種室性、室上性及旁道併發的快速心律失常,包括心房顫動。副作用為胃腸道反應、頭暈無力、立位低血壓及房室傳導阻滯。

第Ⅱ類抗心律失常葯 β-腎上腺素能受體阻滯葯(簡稱β-受體阻滯葯),發展很快,有 10多種。以心得安為代表,尚有心得平、心得舒、心得靜、美多心安、甲璜心定、醋丁醯心安、噻嗎心安、氨醯心安等。

本類藥物作用的機理,以心得安為代表,主要有兩個藥理特性,即β-受體阻滯作用及直接細胞膜抑制作用,其抗心律失常作用為兩個相互獨立的特性共同作用的結果。低血漿濃度時為減慢舒張期自發除極,降低竇性心律;抑制房室結,減慢房室傳導,使心房顫動或撲動的心室率下降。高濃度時,抑制房室傳導,抑制部分除極心肌的慢反應電活動,消除折返激動,降低兒茶酚胺誘導的室性心律失常。另外,心得安尚有抑制心肌收縮力、降低心肌耗氧量及收縮支氣管平滑肌、增加呼吸道阻力的作用。其他 β-受體阻滯葯還有內源性擬交感神經作用。

本類藥物適用於交感神經興奮引起的心律失常,特別是竇性心動過速、室上性心律失常及室性心律失常。禁忌症為:心力衰竭、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病、心動過緩、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯。重度糖尿病、肝腎功能不全及產婦分娩前均不宜應用。

毒性反應多與β-受體被阻斷有關,重者引起心力衰竭。常見副作用為竇性心動過緩、支氣管痙攣、完全性房室傳導阻滯及心力衰竭。胰島素依賴型糖尿病及胃腸切除術后服心得安可發生低血糖;孕婦服用該藥物經胎盤入胎兒循環可抑制胎心,故忌用。

β-受體阻滯藥用於防治室性早搏及室上性快速性心律失常,除由嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、交感神經張力增高等引起的心律失常外,一般不作為終止快速心律失常的首選藥物。繼發於心臟起搏點受抑制的心律失常不宜選用。醋丁心安、氨醯心安、美多心安等主要作用於心臟β1-受體(竇房結、心肌、房室結),甚少作用於β2-受體(支氣管、血管),故很少引起支氣管痙攣及雷諾氏現象。醋丁心安、氨醯心安、甲璜心安的半衰期較長,可減少服藥次數。甲璜心安以原形從腎排出,腎功能不良時應減量,心得安、心得舒及心得平主要在肝臟清除,肝功能不良時應減量慎用。

第Ⅲ類抗心律失常葯  為復極抑製藥。有延長動作電位時程的作用。

① 溴苄胺。作用機理為延長普爾基涅氏纖維和心室肌的動作電位時程及有效不應期,即延緩復極過程;縮小梗死區與正常心肌動作電位時程的不一致性;提高心室改顫閾並加強心肌收縮力。因而應用於利多卡因或普魯卡因醯胺無效的反覆性室性心動過速或心室顫動。禁用於冠心病心絞痛或循環性休克患者。常見副作用為體位性低血壓及噁心、嘔吐等。

本葯抗心律失常的療效不高,只在室性心律失常正常起搏點受抑制或心肌收縮力差及其他藥物無效時才考慮應用。

② 乙胺碘呋酮(胺碘酮)。為α-和β-受體非競爭性阻滯葯。胺碘酮的電生理作用廣泛,可使心房、心室肌纖維、房室結、希氏束、普爾基涅氏纖維及房室旁道的動作電位包括有效不應期明顯延長,並有很強的阻滯折返激動作用,因此,適用於各種室上性、室性心律失常及預激綜合征併發的快速心律失常,禁忌症為房室和室內傳導阻滯和對碘過敏者。長期用藥應注意 Q-T間期延長及顯?。長期服用角膜有棕黃色沉澱物,但不影響視力,停葯后消失,間歇服藥或用甲基纖維素或鈉碘肝素溶液滴眼可防止發生。本葯每一分子含2個碘原子,每天400mg相當於原素碘188.8mg,因而長期服藥易誘發甲狀腺功能亢進或減退。發生竇性心動過緩時用阿托品不能糾正。出現 Q-T間期明顯延長者應停葯以免發生尖端扭轉型室性心動過速與暈厥。大量長期服用還可引起肺纖維化的嚴重副作用。

第Ⅳ類抗心律失常葯  為鈣拮抗劑。有抑制血管平滑肌、擴張血管的作用。當前臨床應用廣泛而具有代表性的鈣離子通道阻滯劑為對心血管特異性作用較強的 3個藥物,包括異搏停、硝苯吡啶和硫氮酮及其衍生物。其中異搏停、硫氮酮等兼有明顯的抗心律失常作用,而被列為第Ⅳ類抗心律失常藥物。

① 異搏停(戊脈安)。為罌粟鹼的衍生物。作用機理為選擇性地阻斷細胞膜除極時的Ca2+傳遞,使細胞內缺鈣,抑制心肌收縮,阻滯竇房結和房室結等慢反應細胞的Ca2+內流,即降低竇房結0相除極幅度和速度,降低4相坡度,從而降低自律性,延緩房室傳導,消除折返。另外,還有擴張冠狀動脈及周圍血管的效應。主要適用於室上性心律失常包刮預激綜合征併發陣發性室上性心動過速(旁道逆傳型)、心房顫動伴快速心室率及竇性心動過速。禁忌症為心力衰竭、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、洋地黃中毒和低血壓。使用時應注意:靜脈注射有引起竇性停搏、休克和心臟阻滯的危險,必須慢注並作好搶救準備。

約10%患者用藥後有頭暈、頭痛、口乾、噁心等。靜脈注射常見一過性血壓降低,偶見房室傳導阻滯。

本葯對陣發性室上性心動過速靜脈注射療效顯著。

② 硫氮酮。為強力的Ca2+通道阻滯葯和冠狀血管擴張葯。電生理作用與異搏停相似,高濃度時降低普爾基涅氏纖維0相上升速度,縮短動作電位時間;抑制竇房結及房室結的功能,並顯著抑制房室傳導。主要適用於陣發性室上性心動過速、心房顫動伴快速心室率以及冠心病心絞痛。禁忌症及副作用與異搏停相似。與β-受體阻滯葯合用可致房室傳導阻滯。另外,本葯亦可致畸胎或死胎,孕婦慎用。

強心苷類藥物亦有的被列入抗心律失常藥物,除增強心肌收縮力和迷走神經張力外,其電生理效應為減低心房肌細胞的靜息電位、減慢0相上升速率,延長房室結有效不應期減慢傳導,縮短旁道不應期增快傳導,低濃度時降低心室及普爾基涅氏纖維鉀離子通透性延長復極,高濃度時增加鉀離子通透性加快復極。適用於治療各種室上性心律失常,尤其是心功能不全併發的室上速及心房顫動。但禁用於預激旁道併發的心房顫動。應用時宜注意毒性反應。

其他藥物如三磷酸腺苷 (ATP)、硫酸鎂及中藥苦參等也有良好的抗心律失常作用。

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