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口腔科最常用的治療技術。因拔牙可造成局部組織的損傷,引起出血、腫脹、疼痛等反應,也可導致血壓、體溫、脈搏的波動,所以必須慎重對待。對心血管病、血液病患者尤應注意,否則會帶來嚴重後果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮,鄰牙和對頜牙移位或伸長,造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發音和外觀。兒童乳牙過早缺失,可造成牙頜發育畸形。

1 拔牙 -簡介

拔牙拔牙
 口腔科最常用的治療技術。因拔牙可造成局部組織的損傷,引起出血、腫脹、疼痛等反應,也可導致血壓、體溫、脈搏的波動,所以必須慎重對待。對心血管病、血液病患者尤應注意,否則會帶來嚴重後果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮,鄰牙和對頜牙移位或伸長,造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發音和外觀。兒童乳牙過早缺失,可造成牙頜發育畸形。因此,必須嚴格掌握拔牙的適應症,只有當牙齒對健康有不良影響,而又不能用有效方法治療保存時,才考慮拔除。20世紀50年代,拔牙原因最多的是齲齒、牙周炎,隨著牙體、牙髓治療技術的發展,現在因齲齒拔牙者減少,牙周炎仍是拔牙的常見原因。下頜最後一個磨牙阻生,常有牙齦蓋覆,在牙齦與牙冠面之間形成一個深袋,易儲存細菌與食物,引起冠周炎,並反覆發作,為根除其痛苦,常需於炎症消退後拔牙。隨著生活水平的提高,人們要求牙齒整齊、美觀,為使前牙排齊而拔除一、二個前磨牙叫做減數拔牙,是矯正上前牙列不齊的常用方法之一。

2 拔牙 -相對禁忌症

牙齒因病不能保存,需要拔除,而病人又有血液病、心血管病、肝腎病等全身疾病時,拔牙不是絕對禁忌,但要採取一些必要的措施,以減少可能發生的併發症。

高血壓和冠心病  輕度高血壓和一般心臟病患者無心力衰竭時可以安全拔牙。但少數病情嚴重者應先降壓或改善心功能后再拔牙。有條件者可在術前請內科醫生會診,並在心電圖監護下拔牙。拔牙前的精神緊張和憂慮、麻醉、拔牙時的疼痛和創傷,均可造成病人交感神經活動增強,使腎上腺髓質釋放較多的兒茶酚胺,血中兒茶酚胺濃度增高,將興奮心臟和血管內的β受體,使血壓明顯升高,心率加快,心臟負擔明顯加大,心肌耗氧量劇增,這時可出現心律紊亂、心肌缺血、心力衰竭等嚴重併發症。所以,凡有下列情況之一者,應糾正後方可拔牙:①心率100次/分以上或50次/分以下;②期前收縮每分鐘6次以上;③Ⅲ°房室傳導阻滯,心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上。並伴有血壓超過180/110mmHg,近期內心絞痛頻發,6個月內有心肌梗死史等情況。

術前一般用擴張血管葯(硝酸甘油、心痛定等)及鎮靜安定葯(安定等),必要時加用β阻滯葯(氨醯心胺、心得安等)。

麻醉可用利多卡因,該葯麻醉效果強,且具有抗心律失常作用。

出血傾向

血友病、血小板減少性紫癜、白血病等病人應盡量避免拔牙。若貿然拔牙,常出血難止,對白血病患者尚可招致嚴重感染。若已拔牙,術后應嚴密縫合拔牙創口,用浸有止血藥的紗卷加壓止血,必要時多次少量輸入鮮血,並需嚴格控制感染。肝功能有損害者,血中凝血酶原及纖維蛋白減少,容易出血,術前後應投以維生素K以促進凝血酶原的合成。   

糖尿病

此種病人術后感染可能性較大,而感染本身亦能加重糖尿病的病情,故術前應控制血糖不超過160mg%,術前後注意控制感染。

甲狀腺功能亢進

感染、焦慮、各種手術可引起甲狀腺中毒的突然加重(甲狀腺危象),迅速引起衰竭甚至死亡。拔牙要在基礎代謝率+20%以下、脈搏每分鐘100次以下時進行。術前後注意控制感染。

腎臟病

輕患者可進行拔牙,但應注射足量的青霉素,以防拔牙造成的暫時性菌血症促成腎臟病惡化。

牙源性急性炎症

關於拔牙的時間尚有爭議,主張在急性期拔牙者,認為通過牙槽窩引流,可預防炎症進一步擴散,早期拔除病牙可以促使疾病痊癒;反對在急性炎症期拔牙者,認為拔牙(尤其是拔除下頜阻生第三磨牙)可造成炎症的擴散,引起嚴重的併發症。是否拔牙要根據局部炎症情況、病人全身狀態、年齡及拔牙手術難易而定。若牙病引起牙槽膿腫、蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎時,需待炎症控制、基本趨於恢復之時方可拔牙。例如切開引流后引流口仍有膿,局部還略有腫脹,開口也有些障礙,此時若拔除病源牙(指引起此次炎症發作的病牙)可以縮短病程。如果炎症已局限於牙根端,牙齦無明顯紅腫,但有叩痛,而病牙已無保存價值,此時也是拔除病源牙的適當時機。上述根據炎症控制的程度拔牙,是指病牙容易拔除的情況而言,若病牙破壞大,估計在拔除過程中牙根會折斷,或是阻生牙拔除較難,需要做切開、翻瓣、去骨拔牙術的,則需待炎症完全消退後再行拔除為宜。病牙的部位也要考慮,如下頜垂直阻生第三磨牙因解剖位置關係,炎症擴散易引起嚴重併發症,亦以炎症消退後拔除為宜。

3 拔牙 -手術步驟

消毒、麻醉、分離牙齦、挺松、拔除、紗卷壓迫止血。主要拔牙器械為骨膜分離器(為分離骨膜或牙齦之用)、牙挺和牙鉗。

拔牙時,一般採用普魯卡因、利多卡因等作傳導或浸潤麻醉。近來多用改進后的高速渦輪手機拔除阻生牙,它不僅切割速度快,易於將根冠橫斷,分別取出,而且具有耐腐蝕、耐高溫的特點,能用高壓蒸氣、乾熱、煮沸等方法消毒,以避免造成交叉感染,特別是避免對乙型肝炎的傳播。拔牙后不應立即漱口,不要以舌舐吮創口,禁用手指觸摸。2小時后,血塊凝結較好時,才可進食,一般以半流質飲食及軟食為宜,且勿用拔牙側咀嚼,進食后輕漱口,防止創口感染。

4 拔牙 -術后抗菌藥物的應用

拔牙后1~2天,創口有輕痛屬正常現象,若疼痛加劇,則可能有感染。常見的併發症多為急性蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎等。主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌引起,其次為肺炎鏈球菌、大腸桿菌、梭形桿菌等的混合感染。腐敗壞死性蜂窩組織炎主要是厭氧菌引起的混合性感染,比較少見。應針對病原菌使用抗菌葯,臨床常用的藥物有磺胺葯、青霉素、卡那黴素及慶大黴素等。卡那黴素用於治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或變形桿菌感染,但有可能引起聽神經和腎臟損害,故療程不宜過長(一般7~10天)。慶大黴素作用近似卡那黴素,毒性較小。

5 拔牙 -拔牙創的癒合

拔牙創內充滿血液,約15分鐘即可開始形成血凝塊,數小時后牙齦組織收縮,使拔牙創口變小,24小時后血凝塊逐漸有結締組織長入,3~4天後牙齦上皮由周圍向血凝塊表面生長並完全覆蓋,2周后逐漸有骨組織生長。

6 拔牙 -併發症及其防治

常見的併發症有兩種:

拔牙后出血

牙拔除後半小時吐出紗布卷,一般即不再出血。拔牙后1~2日內唾液中帶少量血絲是正常現象。若仍有明顯出血,即稱為拔牙后出血,絕大多數為局部原因引起,如牙齦撕裂、殘存碎骨片等,清除縫合后,再用紗卷壓迫止血;若為全身原因引起,應在局部處理同時,根據病因進行治療。

干槽症

拔牙后數日內創部空虛無凝血塊,而為一層具有特殊惡臭的腐敗物所覆蓋。局部有明顯疼痛,向耳顳或下前方擴散,輕探或以冷水刺激可引起劇痛,是拔牙的重要併發症,尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后,干槽症的發生率在10~30%之間。其病因雖經大量研究,認識仍未統一。20世紀60年代認為創傷及感染為主要病因;70年代,中國學者認為除創傷因素外,解剖因素為下頜阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下頜阻生第三磨牙拔除后,牙槽窩大,因為拔牙窩需要容納部分牙冠,且常缺少兩牙根之間的骨間隔,早期血塊向周圍牙槽壁收縮時,中心部分容易空虛,使血塊感染脫落或脫落感染而發生干槽症。北歐學者認為,纖維蛋白溶解系統活動的增加使血塊分解,是干槽症發病原因。由於創傷併發牙槽炎症,牙槽釋放活化因素,使血塊的纖維蛋白溶解酶原轉變為纖維蛋白溶解酶,使血塊溶解,從而細菌侵入發展成干槽症。因其病理機制是纖維蛋白溶解,故稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎。

用碘仿海綿置入拔牙創內可以縮小拔牙創,保持血塊的存在及防止感染。也有人提出用抗血纖溶芳酸預防干槽症。治療干槽症時,在局部麻醉下徹底清創,即以鑷子夾取小棉球蘸3%過氧化氫溶液,反覆擦拭牙槽骨壁,將粘著的腐敗壞死物徹底清除。然後緊密填塞碘仿紗條。這樣可以促進干槽的早期炎症消退和肉芽生長,徹底隔離外界刺激。絕大多數患者治療一次后,疼痛基本消失,不需換藥,10日後即可取出紗條。 

7 拔牙 -拔牙后飲食禁忌

   1、拔牙會導致口腔內形成一個創口,吃東西主要是要注意不要吃太刺激的、太上火的食物,盡量吃清淡一點,不要吃太燙的食物。

  2、禁葷腥、粗糙的東西,應該吃清淡、較軟的的食物為好,火退、麵包不要吃,前兩天硬的熱的刺激性的東西不要吃,辣椒、海鮮什麼的,會加重炎症。

  3、不能用拔的那邊吃,第一天不要漱口,否則會破壞血塊。第3天開始可用淡鹽水漱口,可有效的殺菌減輕疼痛,保持口腔衛生。

  4、拔牙后,不要喝酒和吸煙,不要吃辛辣刺激的食物。從拔牙后第二天開始,就可以吃易消化的軟食了,之後兩天左右飲食可以恢復正常,一周之後,拔牙的一側也可以咀嚼。拔牙后應該注意營養的均衡,這樣對創口的癒合是很有好處的。

8 拔牙 -女性拔牙注意事項

   女性處於以下幾個時間段是不適宜拔牙的:

  1、當女性處在月經期,女性體內的激素水平發生了改變,此時拔牙容易引起出血。加上機體的應激能力下降,唾液中纖維蛋白溶酶原激活物質增多,拔牙后傷口與唾液接觸,傷口癒合緩慢,容易發生細菌感染。

  2、妊娠期婦女在懷孕的前三個月和后三個月不宜拔牙。這是因為母體在這個時期受到刺激,容易造成流產和早產。對於有流產、早產史者,更應避免在這個時期拔牙。再者,拔牙后,有些人可能需要服用抗菌葯,而某些藥物及其代謝產物可能會通過胎盤到達胎兒體內,對其造成不良影響。

  3、哺乳期拔牙要慎重,因為拔牙一般都是要使用麻醉藥,這個時候麻醉藥的成分會隨著哺乳的乳液被孩子吸收,對嬰兒神經系統生長發育不好。如果一點要拔,最好在拔牙后72小時不要母乳餵養,等72小時后麻醉藥基本代謝掉后在哺乳。

  4、服避孕藥期間避孕藥可使體內的纖維蛋白分解增加,使傷口不能形成良好的血凝塊,病菌容易乘虛而入造成感染,影響傷口癒合。

  5、哺乳期拔牙要慎重,因為拔牙一般都是要使用麻醉藥,這個時候麻醉藥的成分會隨著哺乳的乳液被孩子吸收,對小孩子神經系統生長發育不好。如果一點要拔,最好在拔牙后72小時不要母乳餵養,等72小時后麻醉藥基本代謝掉后在哺乳。

9 拔牙 -術前準備

  1、保持充足的睡眠以及良好的精神狀態。

  2、保持良好的營養供應,應適當吃些食物。

  3、諮詢醫生讓醫生給一些準確的建議。  

10 拔牙 -術后注意事項

  1、拔牙后創口上的紗布或棉球,需咬住約半小時才能吐去,24小時內唾液內有少量血液屬正常現象。

  2、拔牙后可取半卧位休息,不要平卧,不能馬上洗熱水澡,以免創口出血。

  3、拔牙後過2小時才能飲食。可吃流質或半流質,不吃過硬、過熱的食物。

  4、拔牙當天不能作劇烈運動或重體力勞動,不飲酒、不吹樂器、不吮吸創口、不漱口。

  5、麻醉藥性消失后,拔牙創口略有疼痛,一般不需服藥,若有發熱、疼痛劇烈、腫脹或大量出血則應及時就診。

  6、拔牙后24小時應避免漱口。這樣可以使傷口血凝塊形成,而血凝塊對於傷口癒合至關重要。

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