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多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成,可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見,因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。治療上既要充分固定又要適當早期活動,有利於手功能的恢復。

1疾病簡介

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成,可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見,因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。

2治療原則

既要充分固定又要適當早期活動,有利於手功能的恢復。對於未受傷手指絕對不能固定,以保證其他手指的活動。骨折必須正確複位,不能有成角、旋轉、重疊移位。每個手指單獨屈曲時指尖均指向舟骨結節。如複位后屈曲手指、其指尖指向來舟骨結節的橈或尺側,則說明骨折有旋轉或側方成角畸形,必須予以糾正,否則骨折癒合后將造成握拳時的交叉手指。開放性骨折,首先要爭取傷口一期癒合,同時注意對骨折的正確整復。對掌、指骨及腕骨骨折、脫位,大部分用閉合複位外固定療法。手術的指征:開放性骨折、脫位和骨折脫位的病例,一期清創複位,內固定,閉合傷口。關節面有移位的、不易複位的或不穩定骨折伴或不伴半脫位和脫位者;不易複位的不穩定的骨幹骨折;關節側副韌帶的完全性撕脫骨折,造成關節不穩定者,特別是韌帶附著於關節面的大塊或在關節面上撞擊的骨折塊;側副韌帶止點的完全性撕脫,造成關節不穩定,特別是拇指掌指關節、食指掌指關節橈側,示、小指近側指間關節受累時;不易複位的不穩定的脫位或骨折脫位;為了取出異物或在關節內的遊離骨塊,由於它可能造成感染、竇道或關節面不平;閉合性損傷合併手部間隔綜合征,為了防止軟組織缺血、壞死造成手內在肌攣縮而需減壓的同時作骨折內固定;不易複位或不穩定的骨骺板分離。
內固定方法
1.克氏針內固定  適用於近、中節指骨初掌骨橫斷骨折。克氏針內固定的技術方法從操作的簡單性、準確性和對骨折的穩定性三方面來評價,以切開逆行交叉針固定為宜。切開逆行交叉克氏針內固定技術的注意事項:①指骨骨折選用直徑為0.89-1.14mm的針、掌骨骨折選用直徑為1.37mm的針,針的兩端均為尖的菱形。②骨折平面至少距關節25px,骨折類型為橫斷或短斜。③克氏針與骨幹的角度以30°- 45°為宜。④克氏針不能通過關節和伸屈肌腱。⑤在遠側端逆行打克氏針時,為了防止克氏針在髓腔內壁滑動,可用粗的注射針頭作引導,針頭的斜面要對向骨皮質的內壁。在逆行打入兩根克氏針后,將骨折對位.此時將針順行打入近側端。在第二根克氏針打入時,助手一定要將骨折部作縱向推擠,以免第二根針通過近端骨皮質時,因反作用力的因素而導致骨折端的分離。⑧術中最好在手術台上拍攝x線片,以證實骨折對位及克氏針位置是否恰當。⑦克針尾部留在皮外,並彎成鉤狀,以免術后因腫脹而使針尾滑入皮內,造成感染。對於多發掌骨骨折作克氏針內固定時,還要考慮到掌橫弓的排列。每一掌骨用1根克氏針作髓內固定,在骨折線的遠端另用1根克氏針橫行固定相鄰之掌骨。若第二至五拿骨均有骨折時,則第二至三掌骨與第四至五掌骨分別用克氏針橫行固定,這樣既增加了骨折部的穩定性,又兼顧了掌橫弓的排列。
2.鋼絲內固定  適用於近、中節指骨和拿骨骨幹橫斷骨折。在骨折線的兩端平行地用克氏針鑽孔后、用26號、28號鋼絲作環狀擰緊,對橫斷骨折的穩定性比克氏針好,且能使骨折端緊密接觸,克服克氏針內固定可能出現的斷瑞間隙。但它的不足之處是暴露範圍廣,需作兩次手術取出鋼絲1枚克氏針斜形固定加鋼絲內固定。
3.微型鋼板、螺絲釘內固定  直的鋼板適用於掌骨及近節指骨幹損形或短斜面骨折;「L」型或「T」型鋼板適用於關節內骨折;手指近側指間關節或拇指指間關節的髁骨折可用一個螺絲釘內固定;掌、指骨幹大斜面或螺旋骨折,其骨折線長度為骨幹直徑2倍以上者用兩枚螺絲釘內固定。近節指骨的直徑與螺絲釘的直徑比例以25:1為合適。。對於皮膚有捻挫傷或多發骨折,由於軟組織損傷較嚴重,手術暴露的範圍太廣,容易增加感染的機會。
4.Herbert螺絲釘內固定  是一種松質骨加壓固定的新型螺絲訂,由Herbert設計,於1977年開始應用在臨床上,於1984年首次發表。該螺絲釘的特點為兩端有螺紋,中間無螺紋,頭部無螺帽、直徑為4mm,長度為16—30mm,分成幾個規格。原設計應用於腕舟骨骨折,因為腕骨的表面有很大的部分為軟骨,其他內固定要損傷關節面,只有克氏針造成的損傷最小,但穩定性差,而Herbeert螺絲釘可以埋入軟骨下,起到加壓作用,並允許早期活動關節,外固定平均使用4同,有的甚至可不用外因定,亦不必做二次手術取出螺絲釘。目前其適應證已擴大至頭狀骨骨折,手指末節指骨幹橫斷骨折,指骨熙大塊骨折以及三角骨、鉤骨、大多角骨骨折等。
解剖
第一掌骨有許多肌肉、肌腱附著,使第一掌骨外展的有拇長展肌、招短伸肌,內收的有拇收肌,背伸的有拇長伸肌,屈曲內旋的有拇短屈肌、拇短展肌、拇對掌肌和拇長屈肌,因此在第一掌骨幹及基底部骨折后造成向背、橈成角畸形,遠端並有內旋畸形。
受傷機制
分間接暴力和直接暴力兩種。間接暴力較多見。當握拳擊物時,若拇指在其他手指的外面,由於拇指的學指關節和指間關節突出在外面,擊物時,拇指失去保護,當出擊方向偏橈側時,容易造成第一掌骨基底骨折。若捏拳時,拇指被手指保護在掌心時,就不容易受傷。

治療

第一掌音基底骨折複位容易,固定難。複位及外固定的要點、首先是在掌指關節屈曲情況下的第一掌骨外展,若掌指關節過伸,必然導致第一掌骨內收。其次骨折部位不能使用壓墊。由於該部位皮膚菲薄,局部使用壓墊容易造成皮膚的壓迫性回聲。複位方法:以左第一掌骨基底骨折為例,術者以右手的中、環指的近節夾住患者拇指近節的過端后屈曲中、環、小指,這祥就能緊緊地夾住患者的拇指,並使掌指關節處於屈曲位進行牽引。在持續牽引下將食指置於思者拇掌骨頭的掌側向背例推擠.並以拇指按壓患者骨折部以糾正骨折的向背向橈側成角,以達到解剖複位 。對於穩定的第—掌骨基底橫斷骨折,複位后單純使用石膏托固定在患拇掌指關節屈曲、第一掌骨外展對掌位4周。對於Bennett骨折和Rolando骨折採用orthofix小型外固定架固定維持已整復的骨折位置,且不影響拇指掌指關節的活動,平均牽引時間為4周。它尤其適用於Rolando骨折和Bennet骨折。Bennett骨折還可採用手法複位、經皮克氏針內固定,切開複位、克氏針內固定或加壓螺絲釘內固定。Rolando骨折則可採用加壓鋼板螺絲釘內固定。

3其他掌骨骨折

分為掌骨頸骨折、掌骨幹骨折及掌骨基底骨折。又稱為拳擊骨折,多見於第五掌骨,其次為第二掌骨,往往由傳達暴力引起,骨折線大多為橫斷。由於骨間肌、蚓狀肌的牽拉作用而使拿骨頭向掌側傾斜,骨折向背成角畸形,而掌指關節過伸。因為掌指關節側副韌帶附著於掌骨頭的偏背側,所以當掌指關節處於伸直位牽引時,以側副韌帶掌骨頭附著點為軸,進一步造成掌骨頭的向掌側旋轉.這樣非但不能整復骨折反而使畸形進一步加重。正確的複位方法是先將掌指關節屈曲90°,使側副韌帶處於緊張狀態,然後屈曲近側指間關節.利用近節指骨基底關節面托住攀骨頭,沿近節指骨縱軸向背側推擠,另一手的拇指按壓骨折線的近刨,作一相對方向的擠壓而達到複位。而複位后必須置於掌指關節屈曲90°,指間關節伸直的生理位,U型支具固定4周。若固定位置在掌指關節和近側指間關節均屈曲90。,容易造成近側指間關節屈曲攣縮,尤其是外固定的外形和手指的位置表裡不一時,更可能造成近側指間關節背側皮膚壓迫壞死,且骨折位置不滿意,掌指關節活動受限,所以不固定指間關節。    掌骨頸骨折的向背成角畸形,第四、五掌骨在30°-35°以上,第二、三掌骨在20°以上者需複位糾正。少數病例需切開複位、克氏針內固定,用1根克氏針從掌骨頭進針(關節近側),經骨折線至骨幹斜行固定,並使掌指關節盡量屈曲。3周后拔除克氏針,在固定期問各關節均可作輕度的活動或可以使用微型鋼板固定,但最好不打開關節囊,鋼板要用骨膜包被,以免影響伸肌腱的滑動。

4掌骨幹骨折

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成,可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見,因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。由於屈指肌和骨間肌、蚓狀肌的牽拉,骨折向背例成角。 對於掌骨幹穩定性骨折,通過手法複位后,可用小夾板外固定。在臂叢神經阻滯麻醉下,在碗關節輕度背伸下,牽拉患指,糾正重疊畸形,術者在掌骨骨間隙擠壓並糾正其側方移位,最後屈曲掌指關節,用拇指置於手掌推擠掌骨頭及骨折遠端向背側,其他四指置於手背骨折的近側段,以糾正向背成角畸形,如果穩定,可以使用支具固定,一般固定4—6周,但要每周複查X線片,如有移位需手術切開。   對閉合性不穩定性掌骨幹骨折、多發掌骨幹骨折或手部腫脹嚴重的穩定性骨折以及開放性骨折,為了使其能早期進行功能練習,防止關節僵硬,以切開複位、內固定為宜。開放性骨折的內固定主要選用克氏針內固定,從掌骨頭打人,為了加強其穩定性還加用1根克氏針橫行固定相鄰掌骨的遠側部分,即可防止旋轉畸形,並維持遠側掌橫弓,對於第二、三學骨,因腕掌關節基本上無活動,因此縱行克氏針可固定至其近端之腕骨。若第二至五掌骨均有骨折,其橫行固定之克氏針要用兩根,才能維持掌橫弓。閉合性拿骨幹骨折切開複位時,單個掌骨骨折用縱s形切口,而多個掌骨骨折時用橫S形切口或兩個縱形切口。切開皮膚后注意保留兩根手背淺靜脈,以免術後患手腫脹。內固定器材可選用微型鋼板、克氏針或鋼絲等。

5掌骨基底骨折

常合併有腕掌關節骨折脫位的,需要手術複位,而單純掌骨骨基底骨折無明顯移位者只需作支具外固定4周即可。
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